不同液體復(fù)蘇策略對膿毒性休克患者呼吸力學(xué)及氧合的影響*

梁道業(yè)，馬春林，謝娟娟

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，南寧 530023)

論著·臨床研究

不同液體復(fù)蘇策略對膿毒性休克患者呼吸力學(xué)及氧合的影響*

梁道業(yè)，馬春林，謝娟娟

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，南寧 530023)

目的觀察不同液體復(fù)蘇策略對膿毒性休克患者呼吸力學(xué)及氧合的影響。方法回顧性調(diào)查分析該院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)125例膿毒性休克患者72 h的救治資料，根據(jù)液體復(fù)蘇結(jié)果分成限制性液體復(fù)蘇組(n=58)和開放性液體復(fù)蘇組(n=67)，比較兩組復(fù)蘇前后的呼吸力學(xué)(靜態(tài)肺順應(yīng)性、吸氣阻力)及氧合的變化，同時記錄兩組血流動力學(xué)及血管活性藥物應(yīng)用情況。結(jié)果兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，開放性液體復(fù)蘇組的血管活性藥物用量及時長均較限制性液體復(fù)蘇組少或短(P<0.01)；兩組的氣道阻力復(fù)蘇前、后無明顯變化，復(fù)蘇后限制性液體復(fù)蘇組的肺順應(yīng)性及氧合均優(yōu)于開放性液體復(fù)蘇組(P<0.01)。隨著液體復(fù)蘇量的增加，無論是限制性液體復(fù)蘇組還是開放性液體復(fù)蘇組，肺的順應(yīng)性均進(jìn)行性變差，尤其是在開放性液體復(fù)蘇組患者更為明顯(P<0.01)；液體復(fù)蘇的量與肺順應(yīng)性及氧合呈負(fù)相關(guān)(R=-0.783、-0.860，P<0.01)。結(jié)論膿毒性休克救治時，開放性復(fù)蘇策略雖然血管活性藥物用量少、時長短，但是肺的順應(yīng)性及氧合均受影響，而限制液體復(fù)蘇策略則相反。

休克,膿毒性；液體復(fù)蘇；呼吸力學(xué)；氧合

液體復(fù)蘇是臨床救治休克患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，膿毒性休克尤其如此。雖然早期液體目標(biāo)復(fù)蘇(early goal-directed therapy，EGDT) 6 h或者12 h bundle給醫(yī)務(wù)工作者指明了目標(biāo)[1]，但具體臨床液體復(fù)蘇搶救中，補(bǔ)充的液體量并沒有也無法給出明確的答案：只要容量有反應(yīng)，就一直補(bǔ)充液體嗎？毫無疑問，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實限制性液體復(fù)蘇可以改善失血性休克患者的預(yù)后[2]，為了解不同補(bǔ)液策略對膿毒性休克患者呼吸力學(xué)及氧合的影響，筆者對既往救治的125例膿毒性休克患者的72 h搶救資料進(jìn)行了回顧分析，以期指導(dǎo)膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性調(diào)查2012年5月至2014年5月收住在本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)診斷為膿毒性休克的125例患者，其中男72例,女53例；平均年齡(52.31±19.80)歲；APACHE Ⅱ評分(24.9±8.7)分。膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床上有明確的感染；有全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的存在；收縮壓小于90 mm Hg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度大于40 mm Hg至少1 h或血壓依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現(xiàn)：例如少尿(<30 mL/h)超過1 h或有急性神志障礙。按液體復(fù)蘇策略的不同分為限制復(fù)蘇組(58例)與開放性液體復(fù)蘇組(67例)。

1.2方法 兩組患者自入科起均及時留取標(biāo)本送檢病原學(xué)檢查、強(qiáng)力廣譜抗菌藥物抗感染、氣管插管機(jī)械通氣、維護(hù)器官功能、血管活性藥物維持循環(huán)等治療，所有患者在有液體復(fù)蘇指征時予以500 mL復(fù)方氯化鈉快速靜脈輸注(30 min內(nèi)輸完)行液體復(fù)蘇治療,對所有患者于液體復(fù)蘇前、后均行脈博指示連續(xù)心排出量(PiCCO)監(jiān)測血管外肺水指數(shù)(ELWI)，并行經(jīng)肺熱稀釋測量，記錄心排指數(shù)(CI)，同時(參照EGDT 6 h bun-

表1 兩組患者呼吸力學(xué)及氧合比較

dle液體復(fù)蘇辦法)及時給予液體復(fù)蘇抗休克治療。限制性液體復(fù)蘇組患者給予一定量液體補(bǔ)充后，即便容量反應(yīng)仍存在[容量有反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：液體復(fù)蘇前后容量反應(yīng)性指標(biāo)CI增加率(△CI)，△CI≥15%]；只要ELWI≥10，即加用血管活性藥物，24 h平均復(fù)蘇液體量為(5 850±1 462)mL；開放復(fù)蘇組，只要容量有反應(yīng)，不管ELWI水平即積極補(bǔ)充液體，直至容量無反應(yīng)(△CI<15%)為止才加用血管活性藥物，24 h平均復(fù)蘇液體量為(8 725±2 330)mL。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者復(fù)蘇前、后(復(fù)蘇前及復(fù)蘇后72 h)的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼吸力學(xué)(肌肉松弛狀態(tài)下的靜態(tài)肺順應(yīng)性及吸氣阻力，鎮(zhèn)靜采用阿斯利康公司的丙泊酚注射液，規(guī)格為200 mg/20 mL,先靜脈注射50 mg后，靜脈泵入1.5～2.5 mg·kg-1·h-1；肌松采用N.V.Organon公司的羅庫溴銨注射液，規(guī)格為50 mg/5 mL,靜脈泵入0.6 mg·kg-1·h-1)，以及平均動脈壓(MAP)和血管活性藥物(去甲腎上腺素)應(yīng)用情況。

1.4急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)嚴(yán)重度評判標(biāo)準(zhǔn) (柏林定義[4])主要根據(jù)PaO2/FiO2來分為輕、中、重度ARDS。輕度：PaO2/FiO2為>200～300；中度：PaO2/FiO2為>100～200；重度：PaO2/FiO2≤100。

2 結(jié) 果

2.1呼吸力學(xué)及氧合 復(fù)蘇后，兩組患者氣道阻力無明顯變化(t=0.910,P>0.05)，限制性液體復(fù)蘇組較開放性液體復(fù)蘇組擁有更好的肺順應(yīng)性(t=-4.582,P<0.01)及PaO2/FiO2(t=7.147,P<0.01)，表現(xiàn)為對應(yīng)的ARDS嚴(yán)重度程度較輕，而開放性液體復(fù)蘇組的血管活性藥物使用劑量較限制性液體復(fù)蘇組的更少(t=2.923,P<0.01)；用時更短(t=-9.501,P<0.01)，復(fù)蘇后兩組患者的MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.592，P>0.05)。見表1、2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)及血管活性藥物劑量及時長比較

2.2復(fù)蘇液體量與氧合及肺順應(yīng)性相關(guān)性研究 Logistic回歸分析，復(fù)蘇液體量與PaO2/FiO2(R=-0.783,P<0.01)及肺順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)(R=-0.860,P<0.01)。

3 討 論

膿毒性休克是嚴(yán)重感染常見的急危重癥，進(jìn)展迅速，治療棘手。既往血流動力學(xué)監(jiān)測表明，膿毒性休克屬于分布型休克的范疇，由于全身毛細(xì)血管床大量開放，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，所以液體復(fù)蘇在膿毒性休克救治中至關(guān)重要。雖然近些年EGDT救治膿毒性休克bundle的出現(xiàn)給臨床醫(yī)師指明了復(fù)蘇目標(biāo)，諸如PiCCO等新的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的涌現(xiàn)，使復(fù)蘇的液體量無限的接近“合適”容量狀態(tài)，但臨床救治中，個體的差異、臨床情況的復(fù)雜性等因素，仍難以做到液體復(fù)蘇剛剛好的狀態(tài)，更多的情況是液體復(fù)蘇不足或者過多。液體復(fù)蘇不足，會使休克難以糾正，最終搶救失?。欢^多的液體復(fù)蘇對患者是不利的，Malbrain等[5]的研究表明過多的液體復(fù)蘇會增加腹腔間隔室綜合征的風(fēng)險，進(jìn)而增加患者的病死率。因此，液體復(fù)蘇策略的把握對患者的預(yù)后發(fā)揮著舉足輕重的作用。對于膿毒性休克，目前國際上并無統(tǒng)一的有關(guān)限制性和開放性液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)，而限制性液體復(fù)蘇策略更多地應(yīng)用在失血性休克的患者，其操作策略包括：在未有效止血的前提下，減少非血液制品的輸入，維持MAP在50～70 mm Hg，避免輸入大量非血液制劑以免加重出血。

限制性液體復(fù)蘇策略在失血性休克患者的救治中，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實了有效性，明確能夠改善患者的預(yù)后，減少病死率[2]。由于發(fā)病機(jī)制及病理生理變化的不同，顯然嚴(yán)格的限制性液體復(fù)蘇策略并不適合膿毒性休克患者的救治，那么適當(dāng)?shù)南拗埔后w復(fù)蘇是否適用于膿毒性休克患者的搶救乃至?xí)纳七@些患者的預(yù)后，目前尚無定論[6]。結(jié)合臨床工作中的體會，筆者在這方面進(jìn)行了初步嘗試，比較了不同補(bǔ)液策略對患者呼吸力學(xué)及氧合的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，不管是積極開放復(fù)蘇組還是適當(dāng)限制復(fù)蘇組，液體復(fù)蘇前后兩組患者的氣道阻力無明顯變化，而隨著復(fù)蘇液體量的增多，兩組患者的肺順應(yīng)性則逐步降低，積極開放復(fù)蘇組的患者表現(xiàn)更為明顯；相對應(yīng)的，兩組患者氧合也隨著復(fù)蘇液體量的增加而變得更差。本組調(diào)查資料表明，在膿毒性休克患者救治時，與積極開放的復(fù)蘇策略相比，適當(dāng)?shù)南拗茝?fù)蘇策略雖然需要更大劑量的去甲腎上腺素來維持循環(huán)，使用血管活性藥物的時長會更長，但是會擁有更好的肺順應(yīng)性和氧合，與此同時組織灌注壓也得以良好維持。組織器官氧合的正常進(jìn)行是維持器官功能的前提，而正常的氧合又有賴于良好的通氣、血流、肺泡上皮功能及肺順應(yīng)性等多方面的因素。肺的順應(yīng)性是呼吸力學(xué)的重要內(nèi)容，良好的肺順應(yīng)性是維持正常呼吸功能的前提，肺間質(zhì)病變、炎癥、水腫等均會導(dǎo)致肺順應(yīng)性的減退[7]。筆者之前的研究[8]及Karapetsa等[9]的研究均表明，膿毒性休克時，患者體內(nèi)存在著強(qiáng)烈的全身炎性反應(yīng),由于大量致炎/促炎因子的瀑布樣釋放及相互作用，作為擁有大量毛細(xì)微血管的肺臟，極易受到這些致炎/促炎因子的原發(fā)或繼發(fā)攻擊，引起毛細(xì)微血管通透性增加，導(dǎo)致血管內(nèi)容物外滲至肺間質(zhì)乃至肺泡腔內(nèi)[10]，從而引發(fā)急性肺損傷(ALI)或ARDS，而大量液體復(fù)蘇時，這一過程得以加強(qiáng)，從而使患者肺順應(yīng)性明顯降低，氧合進(jìn)一步變差。開放復(fù)蘇組患者的ARDS嚴(yán)重度程度更重也證實了這一點(diǎn)。本組資料進(jìn)一步分析也發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇液體量與肺順應(yīng)性及氧合呈負(fù)相關(guān)。Caser等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，肺順應(yīng)性減退及氧合差與病死率高明顯相關(guān)，提示這兩者指標(biāo)的改善應(yīng)該可以改善患者的預(yù)后。

綜上所述，適當(dāng)限制復(fù)蘇策略有助于維持膿毒性休克患者的肺順應(yīng)性和氧合，因而有望改善患者的預(yù)后。當(dāng)然本研究僅為回顧性調(diào)查，并非隨機(jī)對照試驗，研究偏倚在所難免，另外研究時限也比較短(僅72h)，未涉及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)，下一步爭取多中心、隨機(jī)研究加以證實。

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Effectofdifferentfluidresuscitationstrategiesonrespiratorymechanicsandoxygenationinpatientswithsepticshock*

LiangDaoye,MaChunlin,XieJuanjuan

(ICU,FirstAffiliatedHospitalofGuangxiTraditionalChineseMedicalUniversity,Nanning,Guyangxi530023,China)

ObjectiveTo observe the effect of different fluid resuscitation strategies on respiratory mechanics and oxygenation in the patients with septic shock.MethodsThe treatment data in 125 patients with septic shock in ICU of this hospital were retrospectively investigated and analyzed.The patients were divided into the restriction fluid resuscitation group (n=58) and open fluid resuscitation (n=67) according to fluid resuscitation results.The changes of respiratory mechanics (static lung compliance,inspiratory resistance) and oxygenation before and after resuscitation were compared between the two groups.Meanwhile the hemodynamics and vasoactive drugs application were recorded in the two groups.ResultsThe hemodynamic indicators had no statistical difference between the two groups.The use amounts and use time of vasoactive drugs in the open fluid resuscitation group were less than those in the restriction fluid resuscitation group(P<0.01);the airway resistance in the two groups had no obvious change between before and after resuscitation,the lung compliance and oxygenation in the restriction fluid resuscitation group were superior to those in the open fluid resuscitation group(P<0.01).With the fluid resuscitation amount increase,the lung compliance in the restriction fluid resuscitation group and open fluid resuscitation group were progressively poorer,which was especially obvious in the open fluid resuscitation group(P<0.01);the amount of fluid resuscitation was negatively correlated with the lung compliance and oxygenation (R=-0.783、-0.860，P<0.01).ConclusionIn treating septic shock,although the open resuscitation strategy has smaller dose and use time of vasoactive drugs,but the lung compliance and oxygenation are affected,while the restriction fluid resuscitation strategy is in contrast.

] shock,septic；respiratory mechanics;respiratory mechanics;Oxygenation

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.014

廣西衛(wèi)生廳計劃立項課題(Z2013193)。

梁道業(yè)(1972-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心血管危重癥及多器官功能衰竭的研究。

R459.7

A

1671-8348(2017)36-5081-02

2017-08-08

2017-09-10)