小劑量右美托咪定對宮頸癌微創(chuàng)手術患者惡心嘔吐影響的研究*

曹 磊，范平雅，譚光宏

(1.海南省中醫(yī)院麻醉科，?？?570203；2.海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，海口 570102)

論著·臨床研究

小劑量右美托咪定對宮頸癌微創(chuàng)手術患者惡心嘔吐影響的研究*

曹 磊1，范平雅1，譚光宏2

(1.海南省中醫(yī)院麻醉科，海口 570203；2.海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，海口 570102)

目的探究小劑量右美托咪定對宮頸癌微創(chuàng)手術患者惡心嘔吐的影響。方法選取2014年6月至2016年6月海南省中醫(yī)院收治的122例宮頸癌微創(chuàng)手術患者為研究對象，將患者采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各61例。麻醉誘導前觀察組患者經1 min靜脈注射0.1 μg/kg右美托咪定，對照組患者給予等量生理鹽水。對比兩組患者圍術期各項指標、惡心嘔吐分級和不良反應發(fā)生情況。結果兩組患者的麻醉時間、手術時間、睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔除氣管導管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者術中心率(HR)最低值低于對照組患者，心動過緩發(fā)生率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T2時刻(術后1.0 h)觀察組患者惡心嘔吐分級(PONV)Ⅱ級構成比顯著低于對照組T2時刻PONVⅡ級構成比，T4時刻(術后24.0 h)觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者的躁動發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論小劑量右美托咪定能夠顯著緩解宮頸癌微創(chuàng)手術患者術后惡心嘔吐，并能夠降低躁動發(fā)生率，且不會影響麻醉效果，但容易發(fā)生心動過緩。

小劑量；右美托咪定；宮頸腫瘤;外科手術,微創(chuàng)性；手術后惡心嘔吐

腹腔鏡手術因其手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點而被廣泛應用于宮頸癌患者的治療中，但由于腹腔鏡手術中需要使用二氧化碳氣腹激發(fā)內分泌系統(tǒng)、神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的反應，因而微創(chuàng)手術后惡心嘔吐會造成患者痛苦、不安、恐懼、疲勞等影響，嚴重的惡心嘔吐會導致臍疝、傷口裂開、脫水、顱內壓增高、電解質紊亂、愈合延遲等并發(fā)癥，導致患者住院時間延長，影響預后，加重經濟負擔[1-2]。右美托咪定是一種具有催眠、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感活性作用的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，且無呼吸抑制，當常規(guī)劑量給予患者右美托咪定會導致嗜睡和蘇醒延遲[3]。因而本研究對小劑量右美托咪定對宮頸癌微創(chuàng)手術患者惡心嘔吐的影響進行了探討?，F(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 取2014年6月至2016年6月海南省中醫(yī)院收治的122例行宮頸癌微創(chuàng)手術的患者為研究對象。觀察組61例患者年齡為25～69歲，平均(41.38±9.73)歲；體質量指數(shù)(BMI)為19～30 kg/m2，平均(25.38±3.19)kg/m2。對照組61例患者年齡為27～65歲，平均(43.85±9.42)歲；BMI為20～30 kg/m2，平均(26.17±3.42)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)經宮頸癌微創(chuàng)手術治療的患者；(2)無藥物過敏史的患者；(3)近期內未服用過咪達唑侖類藥物和阿片類藥物的患者；(4)自愿參加本項研究并已經簽署知情書的患者。排除標準：(1)合并多種急慢性疾病的患者；(2)合并嚴重的免疫系統(tǒng)疾病的患者；(3)有惡心嘔吐、暈動病史的患者；(4)嚴重的精神疾病患者。

1.2方法 術前不給予藥物，患者進入手術室后常規(guī)檢測無創(chuàng)動脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)和尿量，術中使用暖風機持續(xù)溫暖患者雙下肢。(1)觀察組患者在麻醉誘導前經1 min靜脈注射0.1 μg/kg使用生理鹽水稀釋至2 μg/mL的右美托咪定(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司；生產批號：國藥準字H20090251)，給予對照組患者等量生理鹽水。(2)麻醉誘導：兩組患者均靜脈注射5～10 μg舒芬太尼(產品名稱：枸櫞酸舒芬太尼注射液；由宜昌人福藥業(yè)有限公司生產；生產批號：國藥準字H20050580)和1～3 mg/kg異丙酚(產品名稱：丙泊酚；由江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產；生產批號：國藥準字H20123137)，靶控輸注瑞芬太尼(產品名稱：注射用鹽酸瑞芬太尼；由江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產；生產批號：國藥準字H20143315)，控制血漿靶濃度為1～3 μg/mL，患者失去意識后首先經靜脈注射0.25 mg/kg順阿曲庫銨(產品名稱：注射用苯磺順阿曲庫銨；由浙江仙琚制藥股份有限公司生產；生產批號：國藥準字H20090202)，然后置入氣管插管進行機械通氣，將呼吸末二氧化碳分壓維持在30～40 mm Hg。(3)麻醉維持：患者靶控輸注瑞芬太尼，控制血漿靶濃度為1～3 μg/mL。以0.04～0.08 mg·kg-1·h-1的速率間斷靜脈輸注順阿曲庫銨，然后以20～30 mL/h靜脈輸注異丙酚，必要時可間斷靜脈注射5～10 μg舒芬太尼。術中需將腦電雙頻譜指數(shù)維持在40～60。(4)結束手術前20 min，觀察組患者經30 s靜脈注射0.04 μg/kg右美托咪定，給予對照組患者等量生理鹽水。術中需要將收縮壓波動幅度維持在小于30%，輸入濃縮紅細胞將血紅蛋白(Hb)維持在80～100 g/L。若患者出現(xiàn)低血壓可靜脈注射6 mg麻黃堿(產品名稱：鹽酸麻黃堿；由甘肅天域生物制藥有限責任公司生產；生產批號：國藥準字H62020722)，若出現(xiàn)高血壓可靜脈注射10 mg烏拉地爾(產品名稱：鹽酸烏拉地爾注射液；由河北一品制藥股份有限公司生產；生產批號：國藥準字H20123353))，若出現(xiàn)心動過緩可靜脈注射0.1～0.2 mg阿托品(產品名稱：硫酸阿托品；由廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司生產；生產批號：國藥準字H44023473)。

1.3觀察指標 對比兩組患者圍術期各項指標、惡心嘔吐分級和不良反應發(fā)生情況。(1)圍術期各項指標：記錄兩組患者的麻醉時間、手術時間、睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔除氣管導管時間、術中心率(HR)最低值、心動過緩發(fā)生率；(2)惡心嘔吐分級(PONY)：記錄T1(術后0.5 h)、T2(術后1.0 h)、T3(術后12.0 h)、T4(術后24.0 h)時刻患者的惡心嘔吐情況，無嘔吐、無惡心為Ⅰ級；腹部不適、輕微惡心、無嘔吐為Ⅱ級；存在明顯嘔吐，但無嘔吐內容物吐出為Ⅲ級；眼見嘔吐，有胃液等吐出，且使用藥物難以控制嘔吐為Ⅳ級；(3)不良反應發(fā)生情況：記錄躁動、頭暈、嚴重疼痛的發(fā)生率?；颊咝g后存在粗暴的動作、強烈或激動的情緒即為躁動；患者主觀上存在頭脹、頭重腳輕、腦內搖晃、眼花等的感覺即為頭暈；患者出現(xiàn)無法忍受的疼痛即為嚴重疼痛。

2 結 果

2.1圍術期各項指標比較 兩組患者的麻醉時間、手術時間、睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔除氣管導管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者的術中HR最低值低于對照組患者，心動過緩發(fā)生率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2惡心嘔吐分級比較 T2時刻觀察組患者PONVⅡ級構成比顯著低于對照組T2時刻，T4時刻觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 圍術期各項指標比較

表2 惡心嘔吐分級比較[n(%)]

a:P<0.05,與對照組同時間點比較。

2.3不良反應發(fā)生情況比較 對照組患者的躁動發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

惡心嘔吐是微創(chuàng)手術術后常見的并發(fā)癥之一，對患者術后恢復造成的影響較大，嚴重的會導致一系列臨床并發(fā)癥，因而降低惡心嘔吐發(fā)生率不僅能減緩患者的術后不適度還能夠降低術后其他并發(fā)癥的發(fā)生率，促進恢復，縮短住院時間[4]。臨床上目前對微創(chuàng)手術術后惡心嘔吐的發(fā)生機制并未完全明確，有研究指出惡心嘔吐的發(fā)生可能與前庭系統(tǒng)、化學感受器、大腦皮層、小腦、內臟傳入神經和孤束核等處的神經沖動均有密切相關性，多種神經遞質將信息傳至延髓嘔吐中樞，對其血管舒縮中樞、呼吸中樞、延髓抑制中樞和延髓興奮中樞產生刺激，導致軀體反應和一系列內臟反應，引起嘔吐[5-6]。而在宮頸癌微創(chuàng)手術中，手術部位、人工氣腹和手術體位均會造成術后惡心嘔吐。且由于患者術中腹內壓需要經人工氣腹形成持續(xù)的正壓保持壓力，引起膈肌上抬，胸膜內壓增大，氣道和肺部順應性降低，進而加重了上腔靜脈回流障礙，增大了氣道阻力，造成術后惡心嘔吐[7-8]。因而降低宮頸癌微創(chuàng)手術患者術后惡心嘔吐發(fā)生率是具有十分重要意義的。

已有研究指出部分麻醉藥能夠預防微創(chuàng)手術術后惡心嘔吐發(fā)生[9]，常見的如靜脈麻醉藥物異丙酚，通過異丙酚靶控能夠較好地調整全身麻醉深度，通過人腦皮質5-羥色胺(5-HT)的代謝過程抑制下丘腦作用，進而降低惡心嘔吐發(fā)生率[10]。但是異丙酚在人體內的代謝半衰期較短，且術后預防效應不能達到令人滿意的效果。其次，臨床上常見的催眠鎮(zhèn)靜藥物咪達唑侖能夠抑制延髓嘔吐中樞對多巴胺的攝入，且通過與γ-氨基丁酸受體結合能夠降低多巴胺能的活性，抑制5-HT的釋放，進而預防術后惡心嘔吐的發(fā)生[11]。在本研究中，觀察組患者采用小劑量右美托咪定抑制惡心嘔吐，結果顯示，T2時刻觀察組患者惡心嘔吐Ⅱ級構成比顯著低于對照組T2時刻PONVⅡ級構成比，T4時刻觀察組患者PONV發(fā)生率顯著低于對照組T4時刻PONV發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這是由于右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，經靜脈注射后在人體內分布半衰期為6 min，消除半衰期為2 h，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經興奮性和抗焦慮等作用[12]。其主要作用機制為[13-14]：對外周神經產生直接作用，對C纖維和Aα纖維呈現(xiàn)劑量依賴性抑制作用，對脊髓突出前膜與后膜上的α2受體產生作用，抑制腎上腺素的釋放，促進細胞超級化，抑制交感神經興奮性，阻止惡心嘔吐、疼痛等信號傳遞到大腦。同時選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2受體能夠通過對脊髓前側角交感神經細胞發(fā)揮抑制其發(fā)放沖動作用，進而降低交感神經張力，緩解應激反應，并對交感神經末梢突觸前α2受體產生刺激來降低去兒茶酚和去甲腎上腺素濃度，使患者保持鎮(zhèn)靜，降低嘔吐發(fā)生率。同時，本研究結果顯示，兩組患者的麻醉時間、手術時間、睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔除氣管導管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者的術中HR最低值低于對照組，心動過緩發(fā)生率高于對照組，對照組患者的躁動發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明小劑量右美托咪定不會對麻醉效果產生影響，且能夠降低躁動發(fā)生率，但部分患者可能出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度的現(xiàn)象，此時可能會對改善術后惡心嘔吐的療效產生影響，術中可通過控制靜脈輸注速率小于或等于0.7 μg·kg-1·h-1來預防鎮(zhèn)靜過度的發(fā)生。其次由于右美托咪定會引起迷走神經高張力、低血容量、負荷量增大等，可能會導致患者發(fā)生心動過緩，但降低幅度處于患者能夠接受的范圍，停藥后可自行恢復正常。臨床中最大不給予負荷劑量的右美托咪定能夠有效避免患者術后發(fā)生心動過緩。

綜上所述，小劑量右美托咪定能夠顯著緩解宮頸癌微創(chuàng)手術患者術后惡心嘔吐，并能夠降低躁動發(fā)生率，且不會影響麻醉效果，但容易發(fā)生心動過緩。

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Studyoneffectoflowdoseofdexmedetomidineonnauseaandvomitinginpatientswithcervicalcancerminimallyinvasivesurgery*

CaoLei1,FanPingya1,TanGuanghong2

(1.DepartmentofAnesthesiology,HainanProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Haikou,Hainan570203,China;2.DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou,Hainan570102,China)

ObjectiveTo explore the effect of small dose of dexmedetomidine on nausea and vomiting in the patients with cervical cancer minimally invasive surgery.MethodsOne hundred and twenty-two cases of cervical cancer minimally invasive surgery in the hospital from June 2014 to June 2016 were selected as the research subjects and divided into the control group and observation group according to the random number table method,61 cases in each group.The observation was intravenously injected by 0.1μg/k dexmedetomidine for 1 min before anesthesia induction,while the control group was given the same volume of normal saline.The perioperative indexes,nausea and vomiting grade and adverse reactions occurrwence were comparfed between the two groups.The anesthesia time,operative time,eye opening time,autonomous respiratory recovery time and tracheal tube extubation time had no statistical differences between the two groups were compared.ResultsThe intraoperative HR minimum value in the observation group was lower than that in the control group,the bradycardia occurrence rate was higher than that in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).The constituent ratio of PONV grade Ⅱat T2 time point in the observation group was significantly lower than that in the control group,and the occurrence rate of nausea and vomiting at T4(postoperative 24 h) in the observation group was significantly lower than that in the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).The occurrence rate of agitation in the control group was higher than that in the observation group,and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionSmall dose of dexmedetomidine can significantly alleviate postoperative nausea and vomiting in the patients with cervical cancer minimally invasive surgery,moreover can decrease the agitation occurrence rate without affecting the effect of anesthesia,but is prone to develop bradycardia.

] small dose;dexmedetomidine;uterine cervical neoplasms;surgical procedures,minimally invasive;postoperative nausea and vomiting

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.010

國家自然科學基金資助項目(81272477)。

曹磊(1970-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事麻醉與鎮(zhèn)痛研究。

R614

A

1671-8348(2017)36-5068-03

2017-08-13

2017-09-15)