溫州地區(qū)兒童前白蛋白、膽堿酯酶參考區(qū)間建立

李姍姍，倪莉，朱麗丹，徐曉媛，丁紅香

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 醫(yī)學檢驗中心，浙江 溫州 325027）

溫州地區(qū)兒童前白蛋白、膽堿酯酶參考區(qū)間建立

李姍姍，倪莉，朱麗丹，徐曉媛，丁紅香

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 醫(yī)學檢驗中心，浙江 溫州 325027）

目的：探討溫州地區(qū)兒童血清前白蛋白（PA）、膽堿酯酶（CHE）性別、年齡分布規(guī)律，建立本地區(qū)兒童PA、CHE生物參考區(qū)間。方法：采用回顧性研究，從2016年4月至2017年3月來溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒童保健科體檢的人群中篩選出3個月～12歲的健康兒童，將其按照性別、年齡分成3個月～3歲（嬰幼兒男、女組）、～6歲（學齡前男、女組）、～12歲（學齡男、女組），共6組，剔除離群值，獲得合格例數(shù)1 441例，進行統(tǒng)計學分析，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，對差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）的組別進行合并后取參考區(qū)間，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）的組別不進行合并。結(jié)果：PA參考區(qū)間為114.9～231.3 mg/L（3個月～3歲），126.4～237.4 mg/L（4歲～6歲），136.7～273.5 mg/L（7歲～12歲）。同年齡組男、女童間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但與年齡呈正相關(guān)（r=0.459，p＜0.01）。CHE參考區(qū)間為7 014～14 900 U/L（3個月～6歲），7 079～14 246 U/L（7歲～12歲男），6 709～13 163 U/L（7歲～12歲女），除學齡組外，其余小組男、女童間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；且與年齡無相關(guān)關(guān)系（r=0.017，P＞0.05）。結(jié)論：本研究建立的不同年齡段PA、CHE參考區(qū)間，可為臨床醫(yī)師評估兒童營養(yǎng)狀態(tài)和肝臟合成功能提供參考。

前白蛋白；膽堿酯酶；兒童；參考區(qū)間

血清前白蛋白（prealbumin，PA）的功能是結(jié)合、運輸維生素A和甲狀腺素來參與它們的調(diào)節(jié)，還可以促進淋巴細胞成熟，提高機體免疫力，臨床上常將其作為反映肝功能損害和營養(yǎng)不良的指標[1]。膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）是一類糖蛋白，它對有機磷中毒的診斷非常關(guān)鍵，也是評估肝病嚴重程度的有效手段[2]。參考區(qū)間作為衡量結(jié)果是否異常的標桿，其可靠性和精確度至關(guān)重要。但目前國內(nèi)對兒童生化項目參考區(qū)間的研究仍較少[3]，國內(nèi)多數(shù)實驗室使用的是成人的參考區(qū)間，或引用國外的研究結(jié)果。然而由于成人和兒童身體機能的差異，以及地域、飲食、文化等的不同，急需建立本地區(qū)兒童PA、CHE的參考區(qū)間。

1 對象和方法

1.1 對象 2016年4月至2017年3月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒童保健科體檢的3個月～12歲的兒童受檢者，來源于溫州各個地區(qū)，篩選標準為C反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)和血脂均正常，無肝炎、肺炎等感染性疾病，體格檢查無不適，體格發(fā)育評價在同年齡、同性別95%范圍內(nèi)，體檢結(jié)論為健康正常，獲得合格例數(shù)1 441例，其中男童931例，女童510例。根據(jù)年齡分段標準[4]將研究對象分成3個大組：3個月～3歲（嬰幼兒組）、 ～6歲（學齡前組）、 ～12歲（學齡組），再按男、女性別分成6個小組。同時收集120例18～50歲健康體檢的成年人，男59例，女61例，為對照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集與處理：按照本實驗室樣本采集標準操作規(guī)程采集受檢者空腹靜脈血3 mL，分離血清（剔除溶血、黃疸或乳糜樣品）。

1.2.2 檢測系統(tǒng)：使用德國Seimens公司Advia 2400生化分析儀檢測，PA采用透射免疫比濁法，試劑由浙江伊利康生物技術(shù)有限公司提供。CHE采用丁酰硫代膽堿比色法，試劑由德國Seimens公司提供。校準品量值可溯源值IRMM ERM DA470參考物質(zhì)，批內(nèi)精密度在1/4 TEA（衛(wèi)生部室間質(zhì)評TEA：25%）內(nèi)，總精密度在1/3 TEA內(nèi)，參加衛(wèi)生部室間質(zhì)評，結(jié)果全部通過，且每日規(guī)范進行室內(nèi)質(zhì)控。

1.2.3 離群值的判斷：依據(jù)C28-A3文件提供的離群值判斷方法[5]：每組數(shù)據(jù)分別從小到大依次排列，分析疑似離群值和相鄰值的差值（D）與數(shù)據(jù)全距（R）的比值，若D/R＞1/3考慮為離群值，若有2個或以上疑似離群值，將最小的疑似離群值如上作處理，若D/R＞1/3，則剔除所有疑似離群值所在標本的所有檢測結(jié)果；若D/R≤1/3，則保留所有數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理。正態(tài)性檢驗采用Shapiro-Wilk檢驗，2組間均值比較采用t檢驗或近似t檢驗，多組間均值比較采用方差分析，兩變量相關(guān)性用Pearson法。偏態(tài)分布資料2組間均值比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，多個樣本均值比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩變量相關(guān)性采用Spearman法。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 參考區(qū)間建立及驗證 正態(tài)分布資料采用 ±1.96s確定參考區(qū)間；偏態(tài)分布資料采用百分位數(shù)法，以2.5%～97.5%確定參考區(qū)間。依據(jù)C28-A3文件進行參考區(qū)間適用性驗證，用Dixon方法剔除離群值，若檢測結(jié)果落在參考范圍內(nèi)的個數(shù)與總標本數(shù)的比值大于90%，則通過驗證，否則進行原因排查后，評估參考區(qū)間的適用性。

2 結(jié)果

2.1 離群值判斷 經(jīng)檢查PA和CHE兩項指標均未發(fā)現(xiàn)離群值。

2.2 各組間PA、CHE值比較 PA為正態(tài)分布資料，嬰幼兒組（P=0.781）、學齡前組（P=0.095）、學齡組（P=0.177）同組男女童間PA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示性別對PA水平的影響甚少，因此將同年齡組男女童數(shù)據(jù)合并后進行不同年齡組間比較，顯示PA水平隨著年齡增長而逐漸升高，呈正相關(guān)（r=0.459，p＜0.01）。CHE呈偏態(tài)分布，嬰幼兒組（P=0.517）和學齡前組（P=0.142）同組男女童間CHE水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，學齡組男女童間差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.01），對差異無統(tǒng)計學意義的同組男女數(shù)據(jù)合并后進行不同年齡組間比較，除學齡前組和學齡組（男）間差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.01）外，其余均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且與年齡無相關(guān)性（r=0.017，P＞0.05）。見表1。

2.3 兒童PA、CHE參考區(qū)間與成人對照組比較 兒童各年齡組PA水平明顯低于成人對照組，而CHE水平明顯高于成人對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（p＜0.01），見表2。

2.4 參考區(qū)間驗證結(jié)果 參與驗證的20個受試者結(jié)果，未出現(xiàn)離群值，并且100%在本研究建立的參考區(qū)間內(nèi)，見圖1。

3 討論

兒童和成人的血清PA水平存在差異[6]，但由于兒童這一群體的特殊性，許多國家并未攻克建立兒童參考區(qū)間的難關(guān)[7]，包括中國。國內(nèi)實驗室PA的參考區(qū)間多延用200～400 mg/L[8]，而本地區(qū)2016年兒童在使用該參考區(qū)間時，63.2%的結(jié)果低于成人PA參考區(qū)間的下限，但據(jù)臨床資料表明這些兒童為健康兒童，無炎癥、腫瘤等疾病，故這一參考區(qū)間并不適用于本地區(qū)兒童。類似的情況出現(xiàn)在CHE的檢測中，約9.9%的健康兒童CHE水平超過成人參考區(qū)間。然而，國內(nèi)關(guān)于兒童PA、CHE的參考區(qū)間的報道較少，加之季節(jié)氣候、生活環(huán)境、飲食習慣，檢測系統(tǒng)等的影響，導(dǎo)致了不同年齡不同性別組的差異[9]和兒童身體素質(zhì)的改變[10]，同時由于不同地區(qū)間的參考區(qū)間不能隨意引用，每個實驗室都應(yīng)建立自己的參考區(qū)間[11]。基于本院兒科的?？铺厣驹簝和腜A和CHE在溫州地區(qū)具有代表性，對兒童健康狀況的正確評估成為許多工作的基礎(chǔ)，故參考區(qū)間的作用舉足輕重。

表1 各組間PA、CHE值比較

表2 兒童與成人PA、CHE水平比較

參考個體的選擇，無疑是參考區(qū)間建立的一大難點，更是關(guān)鍵點。而國際臨床化學和實驗室醫(yī)學聯(lián)盟（International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）也并未明確指出參考個體必須是健康的，只是推出了篩選的標準[5]。在很多情況下，尤其是兒科，一般不可能獲得完全健康的樣本，因此需要離群值的篩選[12]。相較于前瞻性采樣，回顧性研究采用先采樣分析，后結(jié)合分析結(jié)果再篩選參考個體，具有更好的可操作性，同時可以獲得相對更合格的個體。本研究中，PA、CHE均在肝臟合成，因此結(jié)合了各項肝功能指標，以及B超等檢查手段，盡可能排除肝臟疾病。同時PA為負急性時相反應(yīng)蛋白，加之其半衰期約為1.9 d[13]，波動甚大，因此極易受到感染等疾病干擾。然而嬰幼兒免疫力差，較易發(fā)生感染[14]，若采用前瞻性分析，易讓亞臨床表現(xiàn)的感染者成為漏網(wǎng)之魚。因此本研究通過C反應(yīng)蛋白等[15]對感染等應(yīng)激狀態(tài)敏感性強的指標，以及放射影像等技術(shù)篩選參考個體，使參考區(qū)間的建立更加可靠。體格檢查盡量保證了參考個體健康的營養(yǎng)狀態(tài)。

圖1 PA和CHE參考區(qū)間驗證結(jié)果（n=20）

本研究分析了1 441例健康體檢兒童，提示溫州地區(qū)3個月至12歲的男童和女童間PA水平并無明顯差異，這與黃鈺君[16]在2010年報道的廣州市兒童血清前白蛋白參考范圍調(diào)查結(jié)果不一致，這可能與溫州地區(qū)日漸改變的文化氛圍相關(guān)，男女童間養(yǎng)育方式逐漸接近，導(dǎo)致男女童間營養(yǎng)狀態(tài)逐漸接近[17]。CHE除學齡組外，其余組男女間差異無統(tǒng)計學意義。由于CHE在肌肉運動系統(tǒng)中發(fā)揮作用[18]，隨著年齡的增加，男女童間的運動負荷產(chǎn)生差異，可能影響了體內(nèi)CHE的水平。另外，PA水平與年齡呈正相關(guān)，而CHE并未顯示出與年齡明顯的關(guān)系。從3個月到12歲，肝臟體積不斷增大，肝臟功能逐漸強大，人體的營養(yǎng)狀態(tài)也逐漸提高，因此PA與年齡出現(xiàn)相關(guān)性。上述結(jié)果提示PA反映肝臟的合成功能較CHE更敏感。

檢測項目的參考區(qū)間是臨床醫(yī)師判斷健康與否的標準，實驗室給臨床提供的參考區(qū)間應(yīng)該正確適用，否則會導(dǎo)致誤診，甚至錯誤的治療。本研究發(fā)現(xiàn)兒童的PA、CHE水平，與成人比較差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.01），故不能采用成人的參考區(qū)間，建立可靠適用的兒童PA、CHE參考區(qū)間是非常必要的。

[1] 李立, 田剛. 血清前白蛋白的研究進展[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志, 2007, 28(3)： 247-250.

[2] 李宏良, 張東軍, 孫志堅. 肝病患者血清前白蛋白、載脂蛋白-A1、膽堿酯酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、凝血酶原時間、總膽汁酸的變化及臨床意義[J]. 中華傳染病雜志, 2016,34(3)： 182-185.

[3] 鐘堃, 王薇, 何法霖, 等. 我國九項常規(guī)生化項目參考區(qū)間與現(xiàn)行行業(yè)標準的比較和分析[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志,2014, 37(9)： 709-711.

[4] 胡亞美, 江載芳, 諸福棠. 實用兒科學[M]. 7版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2002： 2-4.

[5] NCCLS. Defining, Establishing, and Verifying Referencce Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline-Third Edition CLSI document： C28-A3[S]. Wayne, PA： NCCLS, 2008.

[6] HAMLIN C R, PANKOWSKY D A. Turbidimetric determination of transthyretin (prealbumin) with a centrifugal analyzer[J]. Clin Chem, 1987, 33(1)： 144-146.

[7] OZARDA Y. Reference intervals： current status, recent developments and future considerations[J]. Biochem Med (Zagreb), 2016, 26(1)： 5-16.

[8] 葉應(yīng)嫵, 王毓三. 全國臨床檢驗操作規(guī)程[M]. 2版. 南京：東南大學出版社, 1997： 155-158.

[9] ZIERK J, ARZIDEH F, HAECKEL R, et al. Pediatric reference intervals for alkaline phosphatase[J]. Clin Chem Lab Med, 2017, 55(1)： 102-110.

[10] DE ONIS M, ONYANGO A W, BORGHI E, et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents[J]. Bull World Health Organ, 2007, 85(9)：660-667.

[11] 王薇, 鐘堃, 白玉, 等. 全國常規(guī)化學檢驗項目參考區(qū)間現(xiàn)狀調(diào)查分析[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志, 2011, 34(12)： 1139-1143.

[12] 連麗麗. 長春市地區(qū)兒童血清免疫球蛋白生物參考區(qū)間建立[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志, 2015, 38(3)： 191-195.

[13] 王卓. 血清前白蛋白檢測的臨床應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新,2010, 7(13)： 184-185.

[14] 葉小姣. 兒童醫(yī)院感染敗血癥病原菌及感染率10年變遷[J]. 溫州醫(yī)科大學學報, 2015, 45(11)： 834-837.

[15] 張金平. 血液白細胞參數(shù)、C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原在血液感染診斷中的應(yīng)用[J]. 溫州醫(yī)科大學學報, 2015, 45(6)：454-456.

[16] 黃鈺君. 廣州市兒童血清前白蛋白參考范圍調(diào)查[J]. 透析與人工器官, 2010, 21(3)： 37-40.

[17] PIPLE J, GORE R, PURBIYA P, et al. Food Choices and consequences for the nutritional status： insights into nutrition transition in an hospital community[J]. PLoS One,2015, 10(11)： e0140807.

[18] 劉靜, 李倩. 膽堿酯酶與臨床相關(guān)疾病的研究進展[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2014, 9(5)： 258-260.

The establishment of biological reference intervals of prealbumin and cholinesterase in serum for children in Wenzhou

LI Shanshan, NI Li, ZHU Lidan, XU Xiaoyuan, DING Hongxiang.
Department of Clinical Laboratory, the Second Aff i liated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou,325027

Objective： To establish the biological reference interval of serum prealbumin and cholinesterase for children (infant to school-age children) in Wenzhou. Methods： Retrospective study was adopted. The data of healthy infant (3 months to 12 years old) who visited the Second Af fi liated Hospital of Wenzhou Medical University during April 2016 to March 2017 was collected. The quali fi ed persons were divided into 6 groups according to gender and age, namely 3 months-3 years old (male, female infant group), -6 years old (male, female preschool group), 12 years old (male, female school-age group). By eliminating outliers within each group, 1 441 cases get quali fi ed. Statistical methods was applied in comparing PA and CHE levels among the groups, if there was no statistical signi fi cance (P＞0.05), the two age groups were merged, otherwise they won’t be merged. Results：The children’s serum PA reference intervals were 114.9-231.3, 126.4-237.4 and 136.7-273.5 mg/L for 3 months-3 years old, 4-6 years old, 7-12 years old. The difference of serum PA between male and female with the same age groups had no statistical signi fi cance (P＞0.05). PA level was positively correlated with age (r=0.497,p＜0.01).The children’s serum CHE reference intervals were 7 014-14 900, 7 079-14 246, 6 709-13 163 U/L for 3 months-6 years old, 7-12 years old (male), 7-12 years old (female). In addition to the school age group, the difference of serum CHE between male and female with the same age groups had no statistical signi fi cance (P＞0.05). CHE level was not correlated with age (r=0.017, P＞0.05). Conclusion： According to the research, reference intervals of PA and CHE are established for children at different age groups in the laboratory and reference in assessing children’s nutritional status and liver function are provided for clinicians.

prealbumin; cholinesterase; child; reference intervals

R446.11+2

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.11.010

2017-02-24

李姍姍（1989-），女，浙江溫州人，技師。

丁紅香，主任技師，Email：wfedhx@126.com。

趙翠翠）