基于報告質(zhì)量控制評分系統(tǒng)規(guī)范化影像?？苹蒯t(yī)師培訓

馮琦 殷焱 嚴赟琦 龔紅霞 周滟

基于報告質(zhì)量控制評分系統(tǒng)規(guī)范化影像?？苹蒯t(yī)師培訓

馮琦 殷焱 嚴赟琦 龔紅霞 周滟

目的 以放射信息系統(tǒng)（radiology information system，RIS）為平臺，引入一個量化的放射科影像報告質(zhì)量控制評分模塊，評估其在提高?？苹匾?guī)范化輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的報告書寫水平方面的作用。方法 選取放射影像專科規(guī)培醫(yī)師共7人，分別對其受訓6個月及12個月時的影像報告書寫質(zhì)量進行數(shù)據(jù)比較分析。結(jié)果 經(jīng)過2個階段的培訓后，?？苹蒯t(yī)師的報告整體質(zhì)量明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=294．9，P＜0．01）；影像報告中的技術(shù)性或非技術(shù)性錯誤均明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=16．5，P＜0．01）。結(jié)論 以RIS為平臺的放射科影像報告質(zhì)量控制系統(tǒng)可有效地提高?？苹匾?guī)培醫(yī)師的影像報告書寫質(zhì)量。

RIS系統(tǒng)；影像?？埔?guī)范化培訓；影像報告質(zhì)量控制

醫(yī)學影像學科是現(xiàn)代醫(yī)學中的新興學科，是現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域發(fā)展最快的專業(yè)之一。在當前的醫(yī)療環(huán)境下，影像診斷醫(yī)生每天要面對龐大的工作量，如何既保證報告質(zhì)量又保證完成工作任務，成為困擾影像診斷醫(yī)師，甚至是制約影像?？苹蒯t(yī)師培養(yǎng)發(fā)展的關(guān)鍵性問題[1]。然而，傳統(tǒng)的影像學教學模式下，從醫(yī)學院教育開始，針對書寫影像報告的專項技能訓練始終是相對缺乏的[2-3]。根據(jù)《上海市專科醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法（試行）》（滬衛(wèi)計委科教[2013]3號的有關(guān)規(guī)定，影像專科基地規(guī)培醫(yī)師通過前一階段的培訓，已經(jīng)系統(tǒng)掌握了相關(guān)專業(yè)的基礎(chǔ)理論知識及臨床技能，可以獨立完成基本的常規(guī)檢查的報告書寫（如X線平片、頭胸腹CT平掃）。專科階段的培訓則要求醫(yī)師向更加專業(yè)化的方向發(fā)展，能夠系統(tǒng)掌握更高難度、更專業(yè)化的影像診斷及報告書寫（如增強CT及MR）。國內(nèi)諸多專家學者都對放射圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）在醫(yī)學影像教學和住院醫(yī)師培養(yǎng)中的重要作用給予了充分肯定[4-5]。然而，放射信息系統(tǒng)（radiology information system，RIS）在醫(yī)學影像教學與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的作用卻沒有得到充分地利用發(fā)揮。以此為契機，我教研室依據(jù)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求，以RIS系統(tǒng)為平臺，通過設計影像報告書寫質(zhì)量控制評分模塊，引入一個量化的影像報告質(zhì)量評估方法，并通過受訓醫(yī)師與核片醫(yī)師間的互動，提高?？苹匾?guī)培醫(yī)師的影像報告書寫水平及專業(yè)技能。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取已經(jīng)完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書，并在我院注冊就業(yè)的2014級放射影像?？苹匾?guī)培醫(yī)師共7名作為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 以RIS系統(tǒng)為平臺，設計放射影像報告書寫質(zhì)量評分模塊我科已在《上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓細則》的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的資源優(yōu)勢及特點，制定了一套學分制的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓模式。要求每位接受培訓的?？漆t(yī)師每年必須修滿一定的學分后方能取得出站考核資格[6]。其中，影像報告質(zhì)量控制屬于必修學分中的一項，是檢驗?？苹蒯t(yī)師專業(yè)技能掌握情況的最重要參考指標之一。

自2016年起，以RIS系統(tǒng)為平臺，在其中嵌入可對受訓?？苹蒯t(yī)師報告質(zhì)量進行定量化評分的新模塊。模塊主要包括兩部分內(nèi)容：第一部分為該病例的圖像質(zhì)量評分，主要涉及放射影像檢查質(zhì)量控制；第二部分則為影像報告書寫質(zhì)量評分選項，其中羅列出在報告書寫過程中常見的一些錯誤，并根據(jù)該錯誤的嚴重程度及性質(zhì)，賦予不同的權(quán)重。評分時，由核片醫(yī)師根據(jù)該份報告書寫的具體質(zhì)量進行勾選，允許僅勾選單項或多項同時勾選。最后，系統(tǒng)將根據(jù)核片醫(yī)師勾選的選項，參考不同的權(quán)重，對該報告書寫質(zhì)量給出一個等級評分（A～E級）（表1）：A級：報告無需任何改動，可直接批準審核，即報告得分100分；B級：報告存在小錯誤，需要些許調(diào)整，即報告得分90～99分；C級：報告存在比較明顯的原則性錯誤或存在因書寫報告不認真導致的明顯疏漏，需要進行修改或補充，即報告得分80～89分；D級：報告錯誤較嚴重，需要進行包括報告結(jié)構(gòu)在內(nèi)的重大修改，即報告得分70～79分；E級：報告得分低于70分，不合格報告，需退回重新撰寫。

具體的修改要求將由核片醫(yī)師在“醫(yī)生建議”欄中具體寫明，反饋給基地醫(yī)師（圖1）。

表1 放射科影像診斷報告質(zhì)量評分系統(tǒng)

1.2.2 放射影像報告書寫質(zhì)量評分體系實施 按《細則》的要求，7名專科基地醫(yī)師將在神經(jīng)-肌骨、胸部、腹部、介入等亞組間進行輪轉(zhuǎn)。與住院醫(yī)師規(guī)培階段不同，專科基地輪轉(zhuǎn)期間，科室將對基地醫(yī)師進行相關(guān)系統(tǒng)的更為專業(yè)化影像報告書寫的規(guī)范化培訓，并對其每一份報告質(zhì)量進行評分。此研究中評分所涵蓋的報告內(nèi)容主要包括：各系統(tǒng)的增強CT（包括頭/頸部CTA、顱腦CT灌注、冠脈CTA、肝移植術(shù)前CTA、腸道CTE等），MR平掃及MR增強檢查（包括頭顱MRS、MRCP、MRU、MRPVG等）。上述報告涉及的描述及影像診斷內(nèi)容較為復雜，具備較高的難度，專業(yè)化強，要求報告書寫醫(yī)師不僅需要掌握更為豐富的影像專業(yè)知識，而且要具備一定的影像診斷分析思路。受訓6個月時，科室將對每位基地醫(yī)師的報告質(zhì)量進行統(tǒng)計分析并向受訓醫(yī)師反饋，使得每位醫(yī)師能夠及時了解自身存在的問題與不足，進行有針對性的改正。至受訓12個月時，科室將對報告質(zhì)量再一次進行統(tǒng)計，分析通過6個月的反饋-學習-改進之后，?？苹蒯t(yī)師的報告質(zhì)量是否得到了有針對性的改善。

圖1 基于RIS系統(tǒng)的放射影像報告質(zhì)量評分模塊

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計分析軟件。影像報告總體質(zhì)量分析采用R×C列聯(lián)表χ2檢驗。影像報告錯誤類型分析采用四格表χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 放射科影像報告總體質(zhì)量分析

對7名?？苹匾?guī)培醫(yī)師受訓6個月后及12個月后的影像報告書寫質(zhì)量進行了數(shù)據(jù)分析，共統(tǒng)計規(guī)培6個月時的影像報告22 197份，規(guī)培12個月時的影像報告36 487份，并對兩個不同時間點影像報告等級評分結(jié)果進行比較分析，統(tǒng)計結(jié)果見表2。經(jīng)R×C列聯(lián)表χ2檢驗可得，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=294.9，P＜0.01）。

2.2 放射科影像報告分類錯誤質(zhì)量分析

將7名?？苹匾?guī)培醫(yī)師所有的錯誤進行分類匯總，并將其劃分為兩種性質(zhì)的錯誤：（1）技術(shù)性錯誤，即由于報告書寫醫(yī)師基于專業(yè)知識不全面、不扎實，導致對疾病本身的定位定性判斷存在誤差而產(chǎn)生的錯誤。包括：診斷結(jié)論準確合理、主次分明、無過度診斷；無小病灶的漏診、誤診；病灶定位、性質(zhì)描述準確；重大漏診或誤診。（2）非技術(shù)性錯誤，即與報告書寫醫(yī)師專業(yè)知識掌握情況無關(guān)的錯誤，如因各種原因產(chǎn)生的疏漏，因粗心大意導致的錯誤等，屬于可以避免的不必要的錯誤。包括：病灶描述準確，無錯別字、符號；描述與診斷保持一致；模板應用合理、準確，掃描參數(shù)準確；歷史記錄正確使用、對照；正確關(guān)注，反饋申請單涉及的問題（表3）。

經(jīng)分析表格中數(shù)據(jù)可得，與受訓6個月時相比，受訓12個月時規(guī)培醫(yī)師的技術(shù)性或非技術(shù)性錯誤數(shù)量均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=16.5，P＜0.01）

3 討論

?？苹匾?guī)培醫(yī)師已經(jīng)完成了3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，初步掌握了放射科的基本讀片與臨床操作技能，他們需要面對的是學習如何掌握、提高更加復雜的臨床疾病的影像分析、歸納及診斷能力，這就對?？苹匾?guī)范化培訓方法提出了更高的要求。

表2 放射科影像報告總體質(zhì)量分析（n，%）

表3 放射科影像報告分類錯誤質(zhì)量分析（n）

基于上述大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，從本研究中不難發(fā)現(xiàn)：（1）通過對專科基地受訓醫(yī)師的報告進行詳細的質(zhì)量分析并予以反饋，使得基地醫(yī)師能及時了解自己的不足之處并給予針對性的改正，經(jīng)過6個月后，影像報告質(zhì)量有了明顯的進步。這主要體現(xiàn)在報告總量明顯增長的前提下，B、C、D級報告數(shù)量卻明顯下降，B級報告從3.13%降至1.34%，C級報告從0.53%降至0.20%，D級報告從0.09%降至0.01%，E級報告降至0，同時，A級優(yōu)質(zhì)報告則有所增加，從96.25%升至98.45%。且經(jīng)統(tǒng)計學分析可知，兩組數(shù)據(jù)之間，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（2）通過對報告中的錯誤類型進行不同性質(zhì)的劃分歸類并統(tǒng)計后可以發(fā)現(xiàn)，受訓12個月與受訓6個月時比較，?？苹厥苡栣t(yī)師無論是技術(shù)性錯誤抑或是非技術(shù)性錯誤均明顯減少。上述兩點總結(jié)充分說明了我教研室目前采用的放射影像報告質(zhì)量控制評分系統(tǒng)能夠非常有效的提高?？苹匾?guī)培醫(yī)師在規(guī)范化報告書寫方面的能力；同時，對于規(guī)范影像報告書寫質(zhì)量控制，提升規(guī)培醫(yī)師臨床工作技能方面的能力都起到了不可忽視的作用。

當然，我們必須認識到，提高影像報告書寫質(zhì)量，并不是單純依靠一個質(zhì)量評分系統(tǒng)就可達成目標的。因為一份規(guī)范化的醫(yī)學影像報告，不僅僅是錯誤率的問題，一份負責任的影像報告，要能夠解釋臨床表現(xiàn)、反應病理特征，對疾病盡可能做到定位定性，不僅要體現(xiàn)出病灶的特征性影像學表現(xiàn)，還需要涵蓋具有重要鑒別診斷價值的影像改變描寫。優(yōu)質(zhì)的影像報告不僅反映了疾病在某一階段的病理變化和/或功能改變，還應告知臨床疾病的動態(tài)發(fā)展過程[7]。

因此，我們在利用先進的網(wǎng)絡平臺進行影像報告質(zhì)量控制的同時，仍然存在諸多需要改進的方面，還應要做到“多管齊下”，多種手段并行：首先就是對影像檢查手段和方法進行統(tǒng)一化的規(guī)范和質(zhì)量控制，保證優(yōu)質(zhì)的圖像質(zhì)量。其次，詳細了解患者的臨床病史及其它輔助檢查結(jié)果，以幫助理解影像改變的病理基礎(chǔ)。再者就是著眼于對基地?？漆t(yī)師的臨床技能的培訓，只有綜合能力提高了，形成了一整套流暢的分析、解決問題的臨床思路，面對形態(tài)各異的圖像和病例，才有可能從容應對、出色完成每一份報告的書寫[8]。譬如目前，就已有國內(nèi)數(shù)位專家學者針對如何將醫(yī)師規(guī)范化培訓與現(xiàn)代社會移動學習模式相結(jié)合進行了探索和嘗試[9]。

我們必須認識到，醫(yī)學影像報告書寫能力的培養(yǎng)是一個長時間的、復雜的過程。作為影像科未來的中堅力量，專科基地醫(yī)師培養(yǎng)必須本著嚴謹、謙虛和對生命無比敬畏的精神，把學習精神始終貫穿在工作實踐中，不斷積累實踐經(jīng)驗，自覺養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髁晳T，努力做好醫(yī)學影像診斷工作，不斷提高報告書寫質(zhì)量。

[1] 李龍，羅沛霖，許斐，等． 醫(yī)學影像實習生書寫影像診斷報告能力的培養(yǎng) [J]． 中華醫(yī)學教育探索雜志，2007，6（10）：939-941．

[2] 張晨穎． 醫(yī)學影像實習生書寫影像診斷報告能力的培養(yǎng)[J]． 內(nèi)蒙古師范大學學報（教育科學版），2015，28（1）：164-166．

[3] 丁曉東，柴英，王禮． 醫(yī)學影像學課程教學改革的探討[J]． 中國當代醫(yī)藥，2010，17（8）：105-106．

[4] 李浩，李睿，袁遠，等． PACS系統(tǒng)在現(xiàn)代醫(yī)學影像學教學中的應用優(yōu)勢 [J]． 實用放射學雜志，2014（4）：697-698．

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Exploration on Standardized Training of Medical Imaging Specialties——the Radiology Report Quality Control System Based on RIS

FENG Qi YIN Yan YAN Yunqi GONG Hongxia ZHOU Yan
Department of Radiology, Renji Hospital of School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China

Objective Taking radiology information system (RIS) as a platform, to introduce a new score module which could control and evaluate the quality of radiology report quantitatively, and to study its utility in improving the report writing quality of medical imaging specialties during standardized training. Methods A total of 7 trainees were enrolled in the study, and their radiology report writing quality at the time point of training for 6 months and 12 months was compared and analyzed. Results After training for two periods, the overall quality of the report of trainees were significantly improved, the diあerence was statistically significant (χ2=294.9,P＜0.01). The technical errors and non-technical errors of trainees in professional bases were significantly reduced, and the differences were statistically significant (χ2=16.5, P＜0.01). Conclusion The radiology report quality control system based on RIS platform can eあectively improve the quality of the report of medical imaging specialties during their standardized training period.

RIS system; standardized training of medical imaging specialty; radiology report quality control

G726

A

1674-9308（2017）29-0001-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．001

上海交通大學醫(yī)學院醫(yī)學教育研究項目（YB150713）

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院放射科，上海 200127

周滟

撰寫醫(yī)學論文的基本要求

一、科學性 指論文所介紹的方法、論點，是用科學方法來證實，經(jīng)得起實踐的考驗。這就要求：

（1）進行科研設計時有周密的考慮，排除可能干擾結(jié)果的不利因素；

（2）設立必要的對照組，甚至雙盲對照研究；

（3）對實驗和觀察的數(shù)據(jù)，要進行統(tǒng)計學處理；

（4）無論是理論研究或?qū)嶒炑芯?，對結(jié)果的分析要從本課題資料出發(fā)，得出恰當?shù)慕Y(jié)論，切忌離題空談設想和抽象推理。

二、先進性（創(chuàng)造性） 是指論文是否達到一定的科學水平，一篇論文盡管具備了科學性，但不一定是先進的，因為這個工作可能在數(shù)年前甚至十幾年前已被別人證實過了。醫(yī)學論文的先進性，可以從兩個方面來衡量：

（1）是理論水平，如原理探討，療效機制等是否有新的突破；

（2）是實踐水平，如診斷水平或治療效果是否高于一般水平及技術(shù)操作是否特別先進；但不論是實踐水平或是理論水平的衡量，均應與同類成果現(xiàn)時的水平相比較，如與國外的、國內(nèi)的、本地的同類課題水平比較才能給予評價。

三、實用性（應用性） 一是與臨床聯(lián)系的課題，二是可重復性。