工傷保險醫(yī)療費支出分析與醫(yī)療管控
——以天津市為例

■文／邱曉禹 苑繼寧 鄭輝

工傷保險醫(yī)療費支出分析與醫(yī)療管控
——以天津市為例

■文／邱曉禹 苑繼寧 鄭輝

天津市2004年啟動工傷保險市級統(tǒng)籌經(jīng)辦，截至2016年底累計登記工傷職工22萬余人，工傷保險基金累計支出68.4億元，其中工傷醫(yī)療費支出占比最大。通過分析中長期的工傷醫(yī)療費支付數(shù)據(jù)，可提示加強管控，明確重點管理人群。由此，天津市實施了一系列針對性的管控措施，取得較好的管理效果。

工傷醫(yī)療費用增長趨向

風(fēng)險警示凸顯。從2007—2016年，天津市工傷醫(yī)療費用支出逐年增高，年均增長為21.9%，長期就診人數(shù)2012年后趨于平穩(wěn)，工傷醫(yī)療人均費用支出持續(xù)上升（見圖1），年均增長15.6%。

2015年天津市工傷保險綜合費率為0.54%,基金支繳率93.62%；2016年工傷保險費率下降為0.47%，基金支繳率為114.92%，當期消減基金結(jié)余1.47億元。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展步入新常態(tài)，工傷保險綜合費率不會快速回調(diào)，工傷支繳率逐年提高，數(shù)據(jù)已經(jīng)提出警示，應(yīng)進一步精細化管理。對于工傷保險基金支出來說，工傷傷殘死亡待遇相對固定，重點管理的方向是工傷醫(yī)療費。

找準管理對象。按新工傷、職業(yè)病、老工傷三類就醫(yī)人群，對支付人數(shù)、支付金額、人均費用分別進行分析。從圖2可以看出，2012—2016年當年新發(fā)生工傷就醫(yī)人數(shù)逐漸下降；老工傷人數(shù)位于高位，但呈現(xiàn)平緩下降趨勢；職業(yè)病患者就醫(yī)人數(shù)持續(xù)增加（政策因素將社會職業(yè)病患者納入工傷保險待遇支付所致）。從圖3可以看出，2012—2016年當年新發(fā)生工傷及老工傷支付費用平緩，而職業(yè)病總體費用上升明顯。從圖4可以看出，新工傷人均費用最低（新發(fā)工傷中有部分為小微工傷），老工傷居中，形成固定長期支付人群，職業(yè)病人均費用最高，且上升幅度最快。

綜上，職業(yè)病患者人數(shù)比老工傷少，但總體支付金額和人均費用都明顯增高，應(yīng)成為重點監(jiān)管的對象。

建立完整的工傷就醫(yī)管理體系

圖1 天津市工傷保險2007—2016年醫(yī)療費用增長趨勢

圖2 2012—2016年工傷醫(yī)療人數(shù)趨勢

圖3 2012—2016年工傷醫(yī)療費不同人群支出趨勢

圖4 2012—2016年工傷醫(yī)療人均費用趨勢

明確了工傷就醫(yī)管理是工傷經(jīng)辦管理的重點后，天津市開展了多種形式的醫(yī)療服務(wù)工作以及實行醫(yī)療費用事前、事中、事后監(jiān)控管理，逐步建立了一套完整的管理體系。

簽署工傷協(xié)議，拓展多種結(jié)算方式。

天津?qū)嵭嗅t(yī)保、工傷、生育統(tǒng)一簽署社會醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的模式，各險種可另簽署附加協(xié)議。工傷保險每年都對工傷協(xié)議服務(wù)機構(gòu)進行網(wǎng)上數(shù)據(jù)和實地考核，從醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、支付情況、服務(wù)質(zhì)量、協(xié)議執(zhí)行等多方面考核。目前經(jīng)辦機構(gòu)與全部工傷協(xié)議醫(yī)院實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，一是工傷認定后已經(jīng)工傷登記的職工直接進行門診和住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。二是對于工傷職工在工傷認定前已墊付的費用，通過門診返傳和住院延遲結(jié)算方式，由醫(yī)療機構(gòu)退還工傷職工除自費費用外所有費用，然后由醫(yī)療機構(gòu)同經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。同醫(yī)療機構(gòu)簽署單病種結(jié)算協(xié)議，先后推出門診塵肺病單病種付費、門診血吸蟲單病種付費、住院康復(fù)分階段單病種按日付費三種結(jié)算方式。

建立就醫(yī)前多種管理制度，規(guī)范事前管理。一是建立住院聯(lián)網(wǎng)資格審批制度。經(jīng)辦機構(gòu)在開具“住院資格確認書”時，要同工傷認定部位、鑒定信息相比照，符合工傷支付范圍的診斷才能開具，同時醫(yī)療機構(gòu)也可查詢工傷職工登記、認定、鑒定以及既往就醫(yī)記錄等基本信息，實現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)在事前信息共享。二是建立門診聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)制度。工傷職工在經(jīng)辦機構(gòu)辦理門診就醫(yī)登記，系統(tǒng)將工傷職工分為工傷、其他職業(yè)病、塵肺病、涉核部隊、血吸蟲5種類型登記，按照傷殘等級分別對選擇刷卡醫(yī)院的數(shù)量、刷卡時間、工傷支付范圍等內(nèi)容嚴格登記管理，基本上杜絕了小傷長期刷卡結(jié)算的現(xiàn)象。三是建立統(tǒng)一審核支付標準。醫(yī)療費用實行屬地化審核，工傷職工所有待遇的審核和管理實現(xiàn)了集中統(tǒng)一。在總結(jié)歷年審核成果和參考部分醫(yī)學(xué)著作及診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，出臺了《天津市工傷保險醫(yī)療費審核指導(dǎo)意見》，作為全市的審核標準。四是建立形式多樣的培訓(xùn)制度。為了保證工傷醫(yī)療費用及時準確審核支付，在結(jié)算中心、分中心和醫(yī)療機構(gòu)開展多層次、多樣式的培訓(xùn)工作，做到每一個參與工傷醫(yī)療費工作的人員都了解就醫(yī)的流程、規(guī)定、規(guī)范。拒付醫(yī)療費用不是目的，而是為了在一個相對公平、公正的環(huán)境下，更好地為工傷職工服務(wù)。

通過對住院和門診的提前嚴格規(guī)范，形成統(tǒng)一標準，并讓工傷職工、醫(yī)務(wù)人員、社保審核人員都能掌握工傷醫(yī)療費用支付規(guī)則，做到有章可循，人人都了解違規(guī)的“紅線”，逾越規(guī)定必能發(fā)現(xiàn)、必將懲處。

實現(xiàn)就醫(yī)中智能實時監(jiān)控，定向事中約談。建立了工傷實時監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)置了聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控、地圖導(dǎo)航、監(jiān)控管理、宏觀視圖、事后分析5個子系統(tǒng)，包含9個監(jiān)控板塊，207個監(jiān)控指標，對工傷定點服務(wù)機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)實時監(jiān)控。通過監(jiān)控指標閾值，系統(tǒng)自動篩查比對數(shù)據(jù)，啟動紅、黃、綠三級預(yù)警，發(fā)現(xiàn)異常及時約談相關(guān)人員，在未形成支付前提前介入，避免基金的損失。這是監(jiān)控的第一道崗位。

審核人員以工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費歷史為主線，按就診時間、就醫(yī)機構(gòu)、就醫(yī)類型等條件組合查詢，結(jié)合認定、鑒定等信息進行綜合判斷分析，可以一覽工傷職工醫(yī)療費用發(fā)生全貌，保證醫(yī)療費用審核支付全面性、合理性、準確性。這是監(jiān)控的第二道崗位。

結(jié)算中心對醫(yī)療費用按醫(yī)院進行匯總，一個醫(yī)院當月醫(yī)療費用支付情況、醫(yī)院每一科室救治情況、每一名醫(yī)務(wù)人員的診治統(tǒng)計、每一病種拒付情況等分別統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)問題所在，歸納整理線索并實地檢查，形成對醫(yī)療費用監(jiān)控的第三道崗。

通過上傳費用的實時監(jiān)控、個人歷史數(shù)據(jù)的整體審核以及對醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)分析，形成三個部門三道崗，建立了工傷保險醫(yī)療費用立體監(jiān)管體系。

加強就醫(yī)后現(xiàn)場實地核查，落實監(jiān)督整改。一是建立實地檢查制度。通過三崗監(jiān)控體系，將疑似違規(guī)問題線索提煉出來，以“突擊”和“常規(guī)”兩種形式全面檢查。“常規(guī)”檢查由轄區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行，形成常態(tài)化管理；“突擊”檢查由市社保中心帶隊或委派非轄區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)實行，本著“三無”原則（即無固定人員、無固定時間、無固定模式），最大限度地實行隨機檢查，杜絕人情檢查、走過場檢查等現(xiàn)象的發(fā)生。

二是依據(jù)協(xié)議嚴格管理?！豆ｋU醫(yī)療協(xié)議》和《工傷保險醫(yī)療附加協(xié)議》從各方面明確了經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)、權(quán)、利，是經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)管理的主要依據(jù)。在對醫(yī)療機構(gòu)的實地考核中，隨機抽取病歷考核協(xié)議各條款執(zhí)行情況，促進醫(yī)療機構(gòu)合理、合法、合規(guī)地為工傷職工有效服務(wù)。針對部分工傷保險協(xié)議醫(yī)院對收治職業(yè)病病人掌握住院指征不嚴的狀況，暫停聯(lián)網(wǎng)資格和結(jié)算，比例超過了20%，對違規(guī)收住院的近300人次住院費用不予支付，有效實施了協(xié)議醫(yī)院的就醫(yī)管理。

三是督促落實強調(diào)整改。對于依照有關(guān)協(xié)議接受處罰的醫(yī)療機構(gòu)，要提交書面報告，剖析問題產(chǎn)生原因、承擔已發(fā)生的不合理費用以及下一步整改計劃。整改期間，醫(yī)療機構(gòu)每月兩次匯報整改進度，相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場檢查監(jiān)督，對于通過整改達到預(yù)期效果的適時恢復(fù)相關(guān)資格及結(jié)算，整改期間仍不能達到要求的，延長整改期限或終止協(xié)議。

天津市工傷醫(yī)療監(jiān)管已初步形成一套較完整的管理體系，數(shù)據(jù)分析是基礎(chǔ)，指明監(jiān)控的方向，日常管理是重點，事前、事中、事后監(jiān)管是手段，對于違規(guī)決不留情?！?/p>

天津市社會保險基金管理中心