泌尿外科導(dǎo)尿管與非導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染病原菌分布及耐藥性比較*

謝朝云，熊蕓，孫靜，楊忠玲，胡陽，楊懷

（貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院1.感染管理科，2.檢驗(yàn)科，3.微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室，貴州 都勻558000；4.貴州省人民醫(yī)院 感染管理科，貴州 貴陽 550002）

泌尿外科導(dǎo)尿管與非導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染病原菌分布及耐藥性比較*

謝朝云1，熊蕓1，孫靜1，楊忠玲2，胡陽3，楊懷4

（貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院1.感染管理科，2.檢驗(yàn)科，3.微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室，貴州 都勻558000；4.貴州省人民醫(yī)院 感染管理科，貴州 貴陽 550002）

目的探討泌尿外科導(dǎo)尿管與非導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染病原菌及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法選取2013年1月-2015年10月該院泌尿外科收治的尿路感染患者，分為導(dǎo)尿管組與非導(dǎo)尿管組。采集合格尿標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果導(dǎo)尿管組與非導(dǎo)尿管組病原學(xué)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。導(dǎo)尿管組革蘭陽性菌以葡萄球菌屬細(xì)菌較多，金黃色葡匋球菌為主，而非導(dǎo)尿管組革蘭陽性菌以腸球菌屬細(xì)菌為主；導(dǎo)尿管組革蘭陰性菌以非發(fā)酵菌較多，非導(dǎo)尿管組以腸桿菌科細(xì)菌為主。導(dǎo)尿管組檢出腸桿菌科細(xì)菌耐藥率較非導(dǎo)尿管組高；導(dǎo)尿管組檢出鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌耐藥率高于非導(dǎo)尿管組。結(jié)論 導(dǎo)尿管與非導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的病原菌分布存在差異，導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染病原菌耐藥率高于非留置導(dǎo)尿管患者。

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染；病原菌；耐藥性

尿路感染是泌尿外科臨床常見疾病及并發(fā)癥之一，隨著留置導(dǎo)尿管治療的增多，導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率也不斷增加[1]，感染細(xì)菌譜及耐藥性不相同，因此，了解泌尿外科導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染與非導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染患者的病原菌構(gòu)成及耐藥性差異，可為泌尿外科醫(yī)生早期應(yīng)用抗菌藥物提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1月-2015年10月貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科就診的尿路感染患者。將使用導(dǎo)尿管≥48 h的患者標(biāo)本納入導(dǎo)尿管組，未使用導(dǎo)尿管及使用導(dǎo)尿管＜48 h的患者標(biāo)本納入非導(dǎo)尿管組。采集合格尿標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他感染病史患者；②尿路感染前使用抗菌藥物患者；③伴有前列腺增生等其他尿道疾病患者；④伴有糖尿病和腎病綜合征等慢性疾病患者。

1.2 標(biāo)本采集

對(duì)住院期間出現(xiàn)有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥或無任何尿路感染癥狀而有白細(xì)胞（離心尿＞5個(gè)/HP）可自行排尿患者，在無菌操作下留取清晨第1次中段尿，不能自行排尿采取導(dǎo)尿管無菌注射器抽取，既不能自行排尿又不能導(dǎo)尿者采取恥骨上膀胱穿剌抽取。

1.3 細(xì)菌鑒定與藥物敏感實(shí)驗(yàn)

無菌方法吸取尿標(biāo)本接種在血瓊脂平板上，置于35℃培養(yǎng)18～24 h，菌落計(jì)數(shù)，結(jié)合尿沉渣白細(xì)胞鏡下計(jì)數(shù)、臨床癥狀，采集前抗菌藥物使用及治療情況符合尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)者的標(biāo)本，給予觀察菌落形態(tài)，進(jìn)行革蘭染色并進(jìn)行分離鑒定。細(xì)菌分離培養(yǎng)及鑒定操作過程嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行，菌種鑒定采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2型全自動(dòng)微生物鑒定儀及配套試劑進(jìn)行鑒定，抗菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)采用CLSI推薦的瓊脂紙片擴(kuò)散法，按美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。質(zhì)量控制菌株：銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923均購自原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。藥物敏感實(shí)驗(yàn)抗菌紙片由北京賽默飛世爾生物化學(xué)制品公司生產(chǎn)，中國藍(lán)平板、血瓊脂平板、M-H瓊脂平板等均購自英國Oxoid公司。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①清潔合格尿標(biāo)本細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥105個(gè)/ml；②離心合格尿標(biāo)本沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞5個(gè)/HP；或有尿路感染癥狀具備①和②者可確診；若無②應(yīng)再菌落計(jì)數(shù)，2次清潔合格尿標(biāo)本定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥105個(gè)/ml，且2次的細(xì)菌相同，排除其他系統(tǒng)感染所致菌尿者也可以確診；③恥骨上膀胱穿剌抽取尿液培養(yǎng)有細(xì)菌生長者即可確診；④患者有明顯尿路刺激癥狀，尿標(biāo)本沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞5個(gè)/HP，尿培養(yǎng)雖未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，但有尿標(biāo)本采集前使用抗菌藥物或者按照尿路感染治療有效者也可診斷。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用WHONET5.6和SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入導(dǎo)尿管組患者91例，其中，男性51例，女性40例；平均年齡（52.85±16.41）歲。非導(dǎo)尿管組患者102例，其中，男性46例、女性56例；平均年齡（51.26±16.88）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 病原菌分布

細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，其合格尿標(biāo)本中分離出247株病原菌，導(dǎo)尿管組分離出119株，革蘭陽性菌13株，占10.92%，以葡萄球菌屬細(xì)菌較多，金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌98株，占82.35%，其中非發(fā)酵菌21株，占17.65%，比例較高；非導(dǎo)尿管組分離出128株，革蘭陽性菌17株，占13.28%，以腸球菌屬細(xì)菌較多，革蘭陰性菌105株，占82.03%，其中腸桿菌科細(xì)菌分離出98株，占76.56%，檢出較多。見表2。

2.3 兩組腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性比較

導(dǎo)尿管組患者尿標(biāo)本中分離出的腸桿菌科細(xì)菌與非導(dǎo)尿管組尿標(biāo)本中分離出的腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行比較，導(dǎo)尿管組腸桿菌科細(xì)菌在29種常用抗菌藥物中有頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮、氨芐西林等7種抗菌藥物耐藥率高于非導(dǎo)尿管組腸桿菌科細(xì)菌（見表3）。導(dǎo)尿管組患者尿標(biāo)本中分離出的葡萄球菌屬細(xì)菌、腸球菌屬細(xì)菌及非發(fā)酵菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率也高于非導(dǎo)尿管組（見表4～7）。

表1 兩組患者的性別、年齡比較

表2 兩組患者分離出的致病微生物比較 例（%）

表3 兩組患者腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較 例（%）

表4 兩組患者銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較 例（%）

表5 兩組患者鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較 例（%）

表6 兩組患者葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較 例（%）

表7 兩組患者腸球菌屬細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較 例（%）

3 討論

尿路感染為細(xì)菌入侵泌尿道，引起炎癥反應(yīng)，在泌尿外科十分常見[2]，其發(fā)生與留置導(dǎo)尿管、泌尿外科基礎(chǔ)疾病、抗生素預(yù)防使用等因素有關(guān)[3]，然而誘因不同其病原菌分布及耐藥性不同。本研究結(jié)果顯示，在尿路感染患者合格尿標(biāo)本中分離出247株病原菌中，不同地區(qū)檢出病原菌比例有一定差異[4]。本研究與張潔[5]、黃傳政等[6]報(bào)道結(jié)果相近，與不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境定植病原菌差異有關(guān)。

在分離出的30株革蘭陽性菌中，導(dǎo)尿管組與非導(dǎo)尿管組病原學(xué)分布存在差異，導(dǎo)尿管組革蘭陽性菌以葡萄球菌屬細(xì)菌較多，金黃色葡匋球菌為主，而非導(dǎo)尿管組革蘭陽性菌以腸球菌屬細(xì)菌較多，尿管相關(guān)導(dǎo)性尿路感染組革蘭陰性菌以非發(fā)酵菌比例較高，非尿管相關(guān)導(dǎo)性尿路感染組以腸桿菌科細(xì)菌較多。與兩者治療方法和病原菌來源不同有關(guān)，非尿管相關(guān)導(dǎo)性尿路感染病原菌大多來源于患者本人腸道及其尿道和會(huì)陰部定植菌，以逆行感染為主。由于該部位定植以腸桿菌科細(xì)菌和腸球菌為主，多屬內(nèi)原性感染，而尿管相關(guān)導(dǎo)性尿路感染患者均侵入性操作，除了來源于患者本人腸道及其尿道和會(huì)陰部定植菌外，多來源于由于導(dǎo)尿和護(hù)理過程中有來源于外界的病原菌，通過醫(yī)護(hù)人員手和器械等進(jìn)入患者尿路而引發(fā)感染[7]，病原菌除腸桿菌科細(xì)菌和腸球菌外，還有定植于醫(yī)護(hù)人員的手上、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境中的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌為主的非發(fā)酵菌[8-9]；另外尿管相關(guān)導(dǎo)性尿路感染患者分離出的白色假絲酵母菌等真菌的比例較高，這可能與導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染不易控制，如長期應(yīng)用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物易引起二重感染有關(guān)[10]。

對(duì)本研究檢出率最高的腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，尿路感染腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、左氧氟沙星等常用抗菌藥物耐藥率＞50%，提示尿路感染腸桿菌科細(xì)菌耐藥性較高[11]，與腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)頭孢菌素酶和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，以及外膜孔蛋白缺失和/或主動(dòng)外排系統(tǒng)高表達(dá)等有關(guān)[12-13]。由于絕大多數(shù)抗菌藥物經(jīng)代謝或原型經(jīng)泌尿道排出，泌尿道抗菌藥物濃度和量高于其他部位，極易產(chǎn)生耐藥[14]。

僅有呋喃妥因、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等耐藥率＜20%，可作為治療尿路感染腸桿菌科細(xì)菌的經(jīng)驗(yàn)首抗菌藥物，與蔡壬辛等[15]報(bào)道相近。對(duì)泌尿外科導(dǎo)尿管組與非導(dǎo)尿管組患者分離出的腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行比較，導(dǎo)尿管組檢出腸桿菌科細(xì)菌耐藥率較非導(dǎo)尿管組高；對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌的耐藥性進(jìn)行比較，也提示泌尿外科導(dǎo)尿管組病原菌耐藥率高于非導(dǎo)尿管組，與尿管相關(guān)性尿路感染以外源性感染為主，大部分為醫(yī)院感染，而非尿管相關(guān)性尿路感染以內(nèi)源性感染為主，大部分為社區(qū)感染有關(guān)[16]。

綜上所述，導(dǎo)尿是泌尿外科救治常用的治療手段，而導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染又是泌尿外科常見的并發(fā)癥之一。本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染與非導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的病原菌分布及耐藥率并不盡相同。因此，臨床在選用抗菌藥物上也區(qū)別對(duì)待[17]，同時(shí)消毒隔離和手衛(wèi)生減少導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生。

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Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in urinary catheter related and unrelated urinary tract infections in Department of Urology*

Zhao-yun Xie1, Yun Xiong1, Jing Sun1, Zhong-ling Yang2, Yang Hu3, Huai Yang4
(1. Department of Infection Control, 2. Clinical Laboratory, 3. Microbiology Laboratory, the Third Aff i liated Hospital of Guizhou Medical University, Duyun, Guizhou 558000, China; 4. Department of Infection Control, Guizhou People’s Hospital, Guiyang, Guizhou 550002, China)

ObjectiveTo investigate the pathogenic bacteria and drug resistance of urinary catheter associated and unassociated urinary tract infections in Department of Urology and to provide evidence for rational use of antibiotics in clinic.MethodsThe urinary tract infections in our hospital from January 2013 to October 2015 were randomly divided into the urinary catheter associated urinary tract infection group and the catheter unassociated urinary tract infection group. Urine samples were collected. Bacterial culture and drug sensitivity test were carried out. The data were statistically analyzed.ResultsThe pathogenic distribution was statistically different between the catheter associated urinary tract infection group and the catheter unassociated urinary tract infection group (P＜ 0.05).In the catheter associated urinary tract infection group, the Gram-positive bacteria were mainlyStaphylococcusbacteria, especiallyStaphylococcus aureus; while in the catheter unassociated urinary tract infection group, the Gram-positive bacteria wereEnterococcusbacteria. In the catheter associated urinary tract infection group, the Gram-negative bacteria were mainly nonfermenters, while in the catheter unassociated urinary tract infection group the Gram-negative bacteria were mainlyEnterobacteriaceae. The drug-resistance rates ofEnterobacteriaceae,Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus and Enterococcus inthe catheter associated urinary tract infection group were higher than those in the catheter unassociated urinary tract infection group. Conclusions The distribution of pathogenic bacteria is different between catheter associated urinary tract infections and catheter unassociated urinary tract infections. The drug-resistance rates of urinary catheter associated urinary tract infections are higher than those of urinary catheter unassociated urinary tract infections.

urinary catheter associated urinary tract infection; pathogenic bacteria; drug resistance

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.01.012

1005-8982（2018）01-0061-06

2016-11-19

貴州省科技廳聯(lián)合項(xiàng)目[No：黔科合LH字（2014）7162號(hào)]

楊懷，E-mail：syygkhy@126.com

R446.5

A

（張蕾 編輯）