撳針聯(lián)合黃連阿膠湯治療腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠癥臨床觀察

陳晞

上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)院針灸科，上海 200051

撳針聯(lián)合黃連阿膠湯治療腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠癥臨床觀察

陳晞

上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)院針灸科，上海 200051

目的：觀察撳針聯(lián)合黃連阿膠湯治療腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠癥的臨床療效。方法：將120例腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠癥患者隨機(jī)分為針?biāo)幗M、中藥組和西藥組，每組40例。針?biāo)幗M采用撳針聯(lián)合黃連阿膠湯治療，中藥組采用黃連阿膠湯治療，西藥組予艾司唑侖片治療。評估3組治療效果，觀察患者治療前后失眠嚴(yán)重指數(shù)量表（ISI）評分的變化，記錄中醫(yī)癥狀的發(fā)生率。結(jié)果：針?biāo)幗M總有效率90.0%，中藥組總有效率67.5%，西藥組總有效率82.5%。針?biāo)幗M的總有效率高于中藥組（P＜0.05）；針?biāo)幗M的總有效率與西藥組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組入睡困難、睡眠維持困難、早醒指數(shù)評分及ISI總分均較治療前降低（P＜0.01）；針?biāo)幗MISI總分治療前后差值均高于中藥組和西藥組（P＜0.01），西藥組ISI總分治療前后差值與中藥組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；針?biāo)幗M入睡困難和睡眠維持困難評分治療前后差值均高于西藥組和中藥組（P＜0.01），西藥組2項評分治療前后差值均高于中藥組（P＜0.05）；針?biāo)幗M早醒指數(shù)評分治療前后差值高于中藥組（P＜0.05），西藥組早醒指數(shù)評分治療前后差值與針刺組和中藥組分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，針?biāo)幗M及中藥組情緒抑郁、善太息、潮熱汗出、急躁易怒、五心煩熱發(fā)生率均較治療前降低（P＜0.05），且均低于西藥組（P＜0.05）；針?biāo)幗M情緒抑郁、急躁易怒發(fā)生率低于中藥組（P＜0.05）。結(jié)論：撳針聯(lián)合黃連阿膠湯治療腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠癥療效顯著，能有效改善患者的睡眠質(zhì)量。

失眠；圍絕經(jīng)期；腎虛肝郁型；撳針；黃連阿膠湯；失眠嚴(yán)重指數(shù)量表（ISI）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠癥屬于不寐范疇，輕者表現(xiàn)為入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，醒后不能再次入睡；重者徹夜不眠，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國成人失眠發(fā)生率高達(dá)38.20%[1]。而女性圍絕經(jīng)期因雌激素撤退，除出現(xiàn)明顯軀體癥狀外，以失眠為主要癥狀的神經(jīng)精神類疾病的發(fā)生率高達(dá)70.6%[2]。目前，我國婦女超過20%已步入圍絕經(jīng)期，如何緩解圍絕經(jīng)期失眠癥己引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。西醫(yī)在治療上多以巴比妥類、苯二氮卓類、非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥和雌激素為主，雖然療效得到肯定，但容易引起依賴以及撤藥綜合征。中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠癥具有調(diào)和陰陽、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，針灸具有調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能的作用。本院選取腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠癥患者為研究對象，以撳針聯(lián)合黃連阿膠湯內(nèi)服治療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2013年1月—2016年12月在本院針灸科及睡眠障礙?？崎T診治療的120例圍絕經(jīng)期失眠癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為針?biāo)幗M、中藥組及西藥組，每組40例。年齡40～65歲，平均(47.3±5.03)歲；病程2月～20年，平均(4.56±3.27)年。3組年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中圍絕經(jīng)期綜合征的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中國失眠癥診斷與治療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]中絕經(jīng)前后諸證腎虛肝郁證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：失眠，潮熱，情緒抑郁，善太息，五心煩熱，急躁易怒，盜汗，腰膝酸軟，目睛干澀，舌紅、少苔，脈弦細(xì)；④失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(ISI)評分＞7分；⑤能接受針灸治療，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因其他因素引起失眠者；②合并有心、腦、肝、腎功能不全和造血系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；③原因不明的陰道出血者；④患乳腺腫瘤、卵巢器質(zhì)性病變、卵巢功能早衰、多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥者。

2 治療方法

2.1 中藥組

采用黃連阿膠湯治療。處方：黃連、郁金、阿膠(烊化)各6 g，黃芩、生地黃、酸棗仁各9 g，白芍12 g，雞子黃2枚(早晚各1枚兌入溫?zé)釡帥_服)。每天1劑，由本院中藥房代煎，每劑取藥液400mL，早晚各溫服200mL，共服用28天。隨癥加減：汗多烘熱者加煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各30g。

2.2 針?biāo)幗M

在中藥組用藥基礎(chǔ)上配合撳針治療。具體操作：選取雙側(cè)腎俞或心俞、復(fù)溜、神門或大陵、太沖，常規(guī)消毒后選用卓脈牌一次性無菌撳針(規(guī)格0.25 mm×2.0 mm)，每次選取4對穴位，其中腎俞與心俞、神門與大陵交替選取，每穴埋針48 h，留針期間囑患者定時按壓穴位，每天按壓3次，每次2～3 min，埋針6天休息1天，共治療28天。

2.3 西藥組

予口服艾司唑侖片(亨瑞達(dá)制藥，規(guī)格：每片1 mg)，每天睡前服用1次，每次1 mg，共服用28天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)

①根據(jù)患者失眠時間及睡眠質(zhì)量的改善情況評估治療效果；②觀察并比較3組治療前后入睡困難、睡眠維持困難、早醒指數(shù)評分及ISI總分，ISI包含7個條目，每個條目0～4分，總分0～28分，評價治療前后患者失眠嚴(yán)重程度的自我感覺，分?jǐn)?shù)越低表示失眠嚴(yán)重程度越輕；③3組治療前后腎虛肝郁證主要臨床癥狀的變化，包括潮熱汗出、情緒抑郁、善太息、五心煩熱、急躁易怒5項。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中不寐的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：睡眠時間恢復(fù)正常或夜間睡眠時間達(dá)6 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效：失眠癥狀較治療前顯著改善，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：失眠癥狀較治療前緩解，睡眠時間增加不足3 h；無效：失眠癥狀無明顯改善或較治療前加重。

4.2 3組臨床療效比較

見表1。針?biāo)幗M總有效率90.0%，中藥組總有效率67.5%，西藥組總有效率82.5%。針?biāo)幗M總有效率高于中藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；針?biāo)幗M的總有效率與西藥組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 3組臨床療效比較 例

4.3 3組治療前后ISI評分比較

見表2。治療前，3組入睡困難、睡眠維持困難、早醒指數(shù)評分及ISI總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，3組入睡困難、睡眠維持困難、早醒指數(shù)評分及ISI總分均較治療前降低(P＜0.01)；針?biāo)幗MISI總分治療前后差值均高于中藥組和西藥組(P＜0.01)，西藥組ISI總分治療前后差值與中藥組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；針?biāo)幗M入睡困難和睡眠維持困難評分治療前后差值均高于西藥組和中藥組(P＜0.01)，西藥組2項評分治療前后差值均高于中藥組(P＜0.05)；針?biāo)幗M早醒指數(shù)評分治療前后差值高于中藥組(P＜0.05)，西藥組早醒指數(shù)評分治療前后差值與針刺組和中藥組分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 3組治療前后ISI評分比較(±s) 分

表2 3組治療前后ISI評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.01；與中藥組治療前后差值比較，②P＜0.01，③P＜0.05；與西藥阻治療前后差值比較，④P＜0.01

組 別n針?biāo)幗M40中藥組40西藥組40時 間治療前治療后治療前后差值治療前治療后治療前后差值治療前治療后治療前后差值入睡困難評分3.86±0.16 0.58±0.38①3.28±0.43②④3.70±0.23 2.32±0.58①1.38±0.62 3.86±0.49 1.72±0.60①1.76±0.72③睡眠維持困難評分3.71±0.27 0.69±0.40①3.02±0.49②④3.59±0.25 1.50±0.62①2.09±0.70 3.42±0.55 0.89±0.42①2.54±0.73③早醒指數(shù)評分2.80±0.51 2.14±0.52①0.66±0.45③2.50±0.79 2.06±0.73①0.44±0.06 2.53±0.72 1.97±0.66①0.56±0.32 ISI總分21.61±3.39 5.29±2.87①16.32±4.49②④20.8±3.64 11.38±4.40①9.43±6.03 19.73±3.97 9.60±3.42①10.13±3.98

4.4 3組中醫(yī)癥狀改善情況比較

見表3。治療后，針?biāo)幗M及中藥組情緒抑郁、善太息、潮熱汗出、急躁易怒、五心煩熱發(fā)生率均較治療前降低(P＜0.05)，且均低于西藥組(P＜0.05)；針?biāo)幗M情緒抑郁、急躁易怒發(fā)生率低于中藥組(P＜0.05)。

表3 3組中醫(yī)癥狀改善情況比較 例(%)

與治療前比較，①P＜0.05；與西藥組治療后比較，②P＜0.05；與中藥組治療后比較，③P＜0.05

5 討論

圍絕經(jīng)期綜合證屬于中醫(yī)學(xué)絕經(jīng)前后諸證范疇。圍絕經(jīng)期女性，由于卵巢功能衰退，分泌雌激素減少，導(dǎo)致下丘腦分泌促性腺激素釋放激素增加，進(jìn)而刺激垂體釋放促性腺激素分泌增加從而影響睡眠。張婭等[7～8]觀察了圍絕經(jīng)期失眠癥患者的中醫(yī)證候規(guī)律，發(fā)現(xiàn)腎虛肝郁型患者占全部入選患者的60%以上。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，年過四十，陰氣衰其大半。圍絕經(jīng)期產(chǎn)生的諸多臨床癥狀緣于肝腎陰虛，腎水不足，水不涵木，肝郁氣滯，故善太息，化火則煩躁易怒，胸脅脹痛，腎水不能上濟(jì)心陰，心火獨亢于上，神明受擾，故而不寐。《內(nèi)經(jīng)》對不寐病機(jī)的描述最終歸結(jié)于“陽不入陰”。太極生兩儀，兩儀生四象。兩儀者，陰陽也，四象者，太少陰陽也。陰陽相貫，如環(huán)無端。兩儀之陰陽相貫，陰連陽處為少陽，陽連陰處為少陰。從《傷寒論》六經(jīng)病“欲解時”看，少陰病欲解于“從子至寅上”，厥陰病欲解于“從丑至卯上”，臨床上絕大多數(shù)患者的失眠癥狀均以入睡困難為主，正對應(yīng)少陰病欲解時的子時，而多數(shù)老年人的失眠癥以早醒為主，則不僅病在少陰更是涉及厥陰。

《傷寒論》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，這里的少陰病意指少陰熱化證?！秲?nèi)經(jīng)》運氣學(xué)說指出，自然界六氣風(fēng)、寒、火、熱、燥、濕，為本，人法地、地法天，六氣氣化活動為本，五臟六腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是隨之產(chǎn)生的形質(zhì)而為標(biāo)，表里兩經(jīng)臟腑陰陽相互配屬，太陽本寒標(biāo)陽，少陰本熱標(biāo)陰，故少陰為病有寒化、熱化兩種，少陰寒化者腎陽虛畏寒、四肢冷、小便清長者多伴嗜睡。女子圍絕經(jīng)期、陰氣自半或素體陰虛病傳少陰者容易出現(xiàn)少陰熱化證，常常出現(xiàn)心中煩，不得臥等癥，黃連阿膠湯主之。黃連、黃芩瀉肝木心火而除煩；陰蹺脈之目不暝乃“陽氣不得入于陰，陰虛故目不暝”，芍藥苦酸而微寒，滋陰而斂陽，入蹺脈，能夠影響目之開合；阿膠、雞子黃乃血肉有情之品，五占其二，共奏滋腎陰、養(yǎng)心血之效，有補(bǔ)其形質(zhì)的含義。配合郁金解郁清心除煩；酸棗仁斂肝陰、寧心神；煅龍骨、煅牡蠣助其重鎮(zhèn)安神，潛陽入陰。

針刺作為臨床治療失眠的主要方法已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，有研究表明針刺對于圍絕經(jīng)期模型大鼠的血清性激素水平及下丘腦內(nèi)啡肽的含量均具有良性調(diào)節(jié)作用，故而認(rèn)為其具有調(diào)整下丘腦-垂體-性腺軸的功能[9]。《靈樞·根結(jié)》：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽。調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形于氣，使神內(nèi)藏”。針刺取穴著重于潛陽入陰、使神內(nèi)藏。圍絕經(jīng)期睡眠障礙源于雌激素水平減退，屬于中醫(yī)“形、氣、神”概念里的“形質(zhì)”即腎陰衰退范疇，故取臟腑精氣灌注的背俞穴心俞、腎俞，正所謂“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫。臟腑腹背，氣相通應(yīng)”，而復(fù)溜是腎經(jīng)金水穴，金水相生，虛則補(bǔ)其母，三穴共補(bǔ)少陰精氣復(fù)其形質(zhì)；大陵瀉心火，太沖肝經(jīng)原穴補(bǔ)其臟助其疏泄而復(fù)其氣化；神門穴為手少陰心經(jīng)之原穴，為心氣出入之門戶，針刺大陵、神門可斂陽入陰、清心安神，合形于氣，使神內(nèi)藏。因撳針具有弱而持久的針刺效應(yīng)，更偏重于補(bǔ)法，而圍絕經(jīng)患者多以虛證為主，故用撳針治療。

本研究結(jié)果顯示，單純中藥治療組雖可以緩解腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠癥的各種不適癥狀，但在ISI各項評分上與西藥對照組比較無明顯差異；針?biāo)幗M的臨床治療效果明顯優(yōu)于西藥對照組，并且較單純中藥更有助于睡眠維持，改善睡眠中斷及早醒癥狀。因撳針自身的特點沒有強(qiáng)烈的酸麻脹痛感，可有效緩解患者的畏針情緒，也不易引起暈針等不良反應(yīng)，固定于皮下組織而不會因活動而移位，就診后患者可自行按摩相應(yīng)穴位，適合臨床推廣。

[1]李梅．中醫(yī)治療失眠的研究進(jìn)展[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，10(5)：51-52．

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Clinical Observation of Press-Needle Combined with Huanglian Ejiao Tang for Perimenopause Insomnia of Kidney Deficiency and Liver Depression Type

CHEN Xi

Objective： To observe the clinical effect of press-needle co mbined with Huanglian Ejiao tang for perimenopause insomnia of kidney deficiency and liver depression type.Methods：Divided 120 patients with perimenopause insomnia of kidney deficiency and liver depression type into press-needle combined with medicine group，Chinese medicine group and western medicine group randomly，40 cases in each group.The press-needle combined with medicine group was given press-needle combined with Huanglian Ejiao tang,Chinese medicine group was given Huanglian Ejiao tang，The western medicine group was given estazolam tablets.Evaluated the curative effect in three groups，observed changes of insomnia severity index(ISI)scores of patients before and after treatment and recorded the incidence of Chinese medicine symptoms.Results：The total effective rate was 90.0%in acupuncture combined with medicine group，67.5%in Chinese medicine group and 82.5%in western medicine group.The total effective rate in acupuncture combined with medicine group was higher than that in Chinese medicine group(P＜0.05)，the total effective rate in acupuncture combined with medicine group was similar to that in western medicine group(P＞0.05).After treatment，scores of difficulty getting asleep，sleep maintenance difficult and early awakening，as well as ISI total scores in the three groups were lower than those before treatment(P＜0.01).ISI total scores in acupuncture combined with medicine group were higher than those in Chinese medicine group and western medicine group after treatment(P＜0.01).There was no significant difference being found in the difference value of ISI total scores in western medicine group and Chinese medicine group before and after treatment(P＞0.05).The difference value of scores of difficulty getting asleep，and sleep maintenance difficult in acupuncture combined with medicine group before andafter treatment was higher than those in western medicine group and Chinese medicine group(P＜0.01).The difference value of scores of difficulty getting asleep and sleep maintenance in western medicine group before and after treatment were higher than those in Chinese medicine group(P＜0.05).The difference value of scores of early awakening index in acupuncture combined with medicine group before and after treatment was higher than that in Chinese medicine group(P＜0.05).Compared the difference of scores of early awakening index before and after treatment in western medicine group with those in Chinese medicine group or in acupuncture combined with medicine group，there was no significance in the difference(P＞0.05).After treatment，the incidences of depression，sigh oftenly，hectic fever and sweating，dysphoria and irritation，and burning sensation of five centers in acupuncture combined with medicine group and Chinese medicine group were lower than those before treatment(P＜0.05)，and lower than those in western medicine group(P＜0.05).The incidences of depression as well as dysphoria and irritation in acupuncture combined with medicine group were lower than those in Chinese medicine group(P＜0.05).Conclusion：Press-needle combined with Huanglian Ejiao tang has significant effect in treating perimenopause insomnia of kidney deficiency and liver depression type，which can effectively improve sleep quality of patients.

Perimenopause； Insomnia； Kidney deficiency and liver depression type； Press-needle； Huanglian Ejiao tang；Insomnia severity index(ISI)

R256.23；R271.11+6

A

0256-7415（2018）01-0115-04

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.032

2017-07-20

國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？平ㄔO(shè)項目；上海市長寧區(qū)中醫(yī)針灸特色?？平ㄔO(shè)項目（20152003）；上海市“杏林新星”培養(yǎng)計劃項目 （ZYSNXD011－RC－XLXX－20130041）

陳晞（1978-），女，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，主要從事針灸臨床及科研工作。

吳凌，劉迪成）