血透與血液灌流聯(lián)合治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理

吳碧金孫香燕戴娟林菊英

血透與血液灌流聯(lián)合治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理

吳碧金1孫香燕2戴娟1林菊英1

目的探討血液灌流聯(lián)合血液透析搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床護(hù)理。方法對51例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行血液灌流聯(lián)合血液透析治療，同時(shí)加強(qiáng)觀察和臨床護(hù)理。結(jié)果經(jīng)過積極救治，有48例治愈出院，另有3例因出現(xiàn)多器官功能障礙死亡，搶救成功率為94．12%。結(jié)論重度有機(jī)磷中毒病情重、變化快，可危及生命，血液灌流聯(lián)合血液透析是搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有效方法，可獲得十分積極的療效。

血透；血液灌流；重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；護(hù)理

有機(jī)磷是酯溶類物質(zhì)，侵入人體后，會與體內(nèi)乙酰膽堿酯酶結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，對乙酰膽堿酯酶生成抑制作用，導(dǎo)致乙酰膽堿堆積，造成神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，產(chǎn)生一系列膽堿能神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)[1]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種臨床上常見的中毒疾病，病情嚴(yán)重，變化快，可引發(fā)多器官功能損壞甚至衰竭。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次實(shí)驗(yàn)選取2016年8月—2017年2月51例患有急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，其中男性32例，女性19例，年齡27～54歲。其中敵敵畏中毒患者16例，甲基對硫磷中毒患者22例，甲基內(nèi)吸磷中毒患者13例，以上所選病例患者均無血小板缺少或凝血障礙的狀況（血液灌流器不適用于凝血障礙）。本次實(shí)驗(yàn)中病例患者沒有因家庭糾紛、經(jīng)濟(jì)因素、情感因素等服毒自殺，不存在存活意識低下的患者，且以上病例均符合有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法

患者都先施予有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常規(guī)治療，進(jìn)行洗胃，補(bǔ)液，使患者導(dǎo)出排泄物，同時(shí)根據(jù)中毒程度用靜脈注射解毒藥類物如阿托品及山莨菪堿等治療。另外，靜脈注射解磷定（PAM）和氯磷定（PAM-CL）對內(nèi)吸磷和對硫磷中毒患者具有良好的治療效果[1]。若患者出現(xiàn)持續(xù)昏迷，應(yīng)為患者配備呼吸機(jī)，進(jìn)行搶救[3]。

在按以上的常規(guī)治療方案進(jìn)行治療的同時(shí)，采用血液透析與血液灌流進(jìn)行聯(lián)合治療。透析液中的酸堿度和滲透壓應(yīng)與血液中的基本相同，以防止某些鹽類物質(zhì)的流失。對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的護(hù)理分為聯(lián)合治療前、中、后三部分。聯(lián)合治療前，應(yīng)檢查血液灌流器的完好程度，做好消毒，所有導(dǎo)管均使用封閉性良好的。血液透析機(jī)的透析液和血液應(yīng)用半透膜隔開，透析機(jī)各處導(dǎo)管檢查通暢性和封閉性[4]。血液灌流器選用一次性使用樹脂血液灌流器，將血液灌流器串聯(lián)在血液透析器之前。先用0.9%氯化鈉500 ml沖洗，再用0.9%氯化鈉500 ml＋肝素鈉100 mg沖流，最后用0.9%氯化鈉500 ml沖洗。沖洗時(shí)拍動灌流器以清除脫落的微粒并清除氣泡。為保證血液灌流器充分肝素化，沖洗時(shí)間應(yīng)保持在20 min左右。為滿足灌流器所需的供血量，本次選擇血液透析導(dǎo)管插管。灌流過程中，患者可能會出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等狀況，因此在灌流開始時(shí)，可以從靜脈壺給地塞米松6 mg左右[2]。患者每次灌流時(shí)間可保持在120～150 min，若灌流過程中突發(fā)凝血狀況，需立即終止灌流。在建立體外循環(huán)導(dǎo)路時(shí)，要注意所有導(dǎo)管順暢，不能有氣泡。透析時(shí)注意監(jiān)測血色素、電解質(zhì)等的變化[5]。

在進(jìn)行灌流透析聯(lián)合治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該密切關(guān)注患者的身體機(jī)能變化，將患者置于平躺臥位，保證頭部偏向一側(cè)，以防腦補(bǔ)缺氧，供血不足，呼吸不暢等發(fā)生。每隔一小時(shí)對患者的心率，脈搏等測量，同時(shí)檢查患者瞳孔的對光反射度，觀察患者的呼吸，以及意識恢復(fù)情況，每10分鐘檢測患者血壓變化。若血壓降低，則立即減小血流速度，降低體外循環(huán)血流量。同時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)清除患者排泄物，保證患者所處環(huán)境衛(wèi)生，血液灌流與透析在無菌狀況下進(jìn)行[5]。灌流過程中，每隔定期增加肝素的劑量。檢測患者體內(nèi)膽堿酯酶活力恢復(fù)即可停止灌流及時(shí)檢查患者凝血狀況，如血透器和灌流器變黑，靜脈壓及跨膜壓增高現(xiàn)象預(yù)示患者血液有凝血現(xiàn)象，可適當(dāng)加入一些抗凝劑?；颊咧委煏r(shí)，護(hù)理人員及時(shí)與家屬溝通，使家屬明了治療措施以及可能出現(xiàn)的情況，防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

2 結(jié)果

患者病情好轉(zhuǎn)，體內(nèi)毒素清除后，即對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)。最終有48例治愈出院，另有3例因出現(xiàn)多器官功能障礙死亡，搶救成功率為94.12%患者昏迷時(shí)間均在（10.6±1.4）h，服用阿托品量在（1 437.49±112.6）mg。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)過血液灌流與血液透析聯(lián)合治療護(hù)理后，患者的并發(fā)癥和后遺癥較少。

3 討論

有機(jī)磷是酯溶類物質(zhì)侵入人體后，會與體內(nèi)乙酰膽堿酯酶結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，對乙酰膽堿酯酶生成抑制作用，導(dǎo)致乙酰膽堿堆積，造成神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，產(chǎn)生一系列膽堿能神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)。中毒患者常有呼吸困難，頭暈嘔吐，身體顫動，失去意識，出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀，部分患者脈搏微弱，瞳孔縮小，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫以及多器官衰竭等。臨床上對于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常規(guī)操作有洗胃，補(bǔ)液，使用膽堿酯酶復(fù)活藥，抗膽堿藥阿托品，解磷定等藥物[4]。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)合了血液透析與血液灌流聯(lián)合治療的方法[6]。

血液透析利用了半透膜的滲透作用，將血液內(nèi)的代謝廢物排出體外，與血液灌流器聯(lián)合使用，可加快患者體內(nèi)毒素的排出。血液灌流技術(shù)是將中毒患者體內(nèi)血液引到體外，通過灌流器內(nèi)的吸附劑，減少血液中的毒素，加快乙酰膽堿的復(fù)活，促進(jìn)患者恢復(fù)的技術(shù)。血液透析是利用半透膜將透析液與血液隔開，根據(jù)半透膜的滲透作用清除血液中的代謝產(chǎn)物的技術(shù)。灌流器內(nèi)的吸附劑有強(qiáng)大的吸附作用，與血液接觸不發(fā)生反應(yīng)。一般情況下，使用血液灌流器的最佳時(shí)間在患者中毒6～8 h，此時(shí)患者血液內(nèi)的毒素濃度最大，灌流效果明顯。實(shí)驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)，血流速越慢，吸附率越高，因此，在剛開始時(shí)將灌流器的血流速度設(shè)為50 ml/min然后每隔一定時(shí)間加快一點(diǎn)，直到血流速達(dá)150 ml/min保持穩(wěn)定。灌流操作時(shí)對灌流器的肝素化要充分，在血液引流時(shí)根據(jù)患者體質(zhì)量對患者注射一定劑量的肝素，每隔一定時(shí)間檢測肝素含量。所有操作在無菌環(huán)境下進(jìn)行以防止患者受到外源感染[7]。

對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)與患者家屬溝通，避免因家屬對患者病情認(rèn)識不到位而產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛。護(hù)理人員要定期檢查患者的生命體征，同時(shí)檢查患者瞳孔的對光反射度，觀察患者的呼吸以及意識恢復(fù)情況，每10分鐘檢測中毒患者血壓變化。若血壓降低，則立即減小血流速度，降低體外循環(huán)血流量。血流速度慢，毒素吸附率高，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者才會恢復(fù)的快。同時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)清除患者排泄物，保證患者所處環(huán)境衛(wèi)生，血液灌流在無菌狀況下進(jìn)行。灌流過程中，定期增加肝素的劑量[8]。

在患者恢復(fù)階段，要關(guān)注患者心理健康，使患者保持樂觀向上的心態(tài)，增強(qiáng)患者病情恢復(fù)的信心，在飲食方面，要求清淡飲食，食用一些蛋白類食物，補(bǔ)充患者各種維生素，多吃水果，在患者康復(fù)出院時(shí)，進(jìn)行全面體檢，測量體內(nèi)毒素是否全部排出。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在搶救時(shí)，及時(shí)的使用血液灌流技術(shù)與血液透析技術(shù)聯(lián)合治療的方法，可較快的除去患者血液內(nèi)的毒素，減輕患者的痛苦，還可從一定程度上縮小患者住院時(shí)間，減輕家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及醫(yī)院病床少的問題，提高了搶救成功率。由此可見，血液灌流和血液透析聯(lián)合治療，再加上規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理方法極大的提高了臨床搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的幾率。

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Nursing Care of Patients With Severe Organophosphorus Pesticide Poisoning Treated by Hemoperfusion Combined With Hemoperfusion

WU Bijin1SUN Xiangyan2DAI Juan1LIN Juying11 Department of Hematology, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou Fujian 350001, China; 2 Intensive Care Unit

ObjectiveTo explore the clinical nursing of hemoperfusion combined with hemodialysis in the treatment of acute severe organophosphorus pesticide poisoning.Methods51 patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning were treated with hemoperfusion combined with hemodialysis, and the observation and clinical nursing were also strengthened.ResultsAfter active treatment, 48 cases were cured and discharged, and 3 cases died due to multiple organ dysfunction. The rescue success rate was 94.12%.ConclusionSevere organophosphorus pesticide poisoning is a serious and rapid change, which can be life-threatening. Hemoperfusion combined with hemodialysis is an effective method for the treatment of acute severe organophosphorus pesticide poisoning, which can achieve very positive results.

hemodialysis; hemoperfusion; severe organophosphorus pesticide poisoning; nursing

R473

A

1674-9308（2017）16-0256-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．139