阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)機(jī)械再通治療急性缺血性腦卒中的臨床觀察

劉群 張衛(wèi) 陳長(zhǎng)春 黎西 吳曉宇

阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)機(jī)械再通治療急性缺血性腦卒中的臨床觀察

劉群 張衛(wèi) 陳長(zhǎng)春 黎西 吳曉宇

目的探討阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管機(jī)械再通治療急性缺血性腦卒中的臨床療效。方法收集2015年11月1日～2016年10月31日入住本院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中患者，發(fā)病時(shí)間4.5 h內(nèi)，分為觀察組和對(duì)照組，各30例，其中觀察組中單純阿替普酶靜脈溶栓者20例，阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管機(jī)械再通治療10例，比較各組治療前和治療后2、24 h、1周NIHSS評(píng)分以及臨床療效。結(jié)果各觀察亞組與對(duì)照組比較，治療后各時(shí)間點(diǎn)較治療前NIHSS評(píng)分顯著減少，總有效率顯著增高(P<0.05),而各觀察亞組間無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)機(jī)械再通治療急性缺血性腦卒中具有較好的臨床療效。

阿替普酶 靜脈溶栓 血管內(nèi)機(jī)械再通 急性缺血性腦卒中

急性缺血性腦卒中具有較高的病死率及致殘率，其預(yù)后與早期治療的有效性密切相關(guān)，盡快開(kāi)通閉塞的血管實(shí)現(xiàn)再灌注是目前公認(rèn)最有效的治療手段。血運(yùn)重建治療包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、多模式血管內(nèi)再通[1]。近年來(lái)血管內(nèi)機(jī)械再通治療急性缺血性腦卒中取得了較大進(jìn)展，成為急性缺血性腦卒中治療的研究熱點(diǎn)[2]。本科對(duì)符合溶栓適應(yīng)癥的急性缺血性腦卒中患者行阿替普酶靜脈溶栓，必要時(shí)追加血管內(nèi)機(jī)械再通治療，現(xiàn)對(duì)其臨床療效進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～80歲的急性缺血性腦卒中患者；②發(fā)病4.5 h之內(nèi)；③頭顱CT檢查排除腦出血，且無(wú)與神經(jīng)功能缺損相應(yīng)的明顯低密度改變；④神經(jīng)功能缺損癥狀與體征持續(xù)存在超過(guò)0.5 h，且比較嚴(yán)重(NIHSS評(píng)分4～24分)；⑤患者或其家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT已經(jīng)顯示急性低密度病灶或腦溝消失范圍>大腦中動(dòng)脈供血范圍的1/3；②近6個(gè)月有顱內(nèi)出血；近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死病史；③近期有手術(shù)、創(chuàng)傷等；④正在使用抗凝劑；⑤有出血傾向或出血性疾病史；⑥休克及未能控制的高血壓病，血壓>200/120 mmHg；⑦嚴(yán)重的心、肺、腎、肝及其他臟器功能不全或嚴(yán)重糖尿病史；⑧妊娠。

收集2015年11月1日～2016年10月31日入住本院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中患者，均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。符合入組標(biāo)準(zhǔn)者30例，為觀察組，其中單純阿替普酶靜脈溶栓者20例(以下簡(jiǎn)稱(chēng)阿替普酶組)，阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)機(jī)械再通治療者10例(以下簡(jiǎn)稱(chēng)阿替普酶+血管內(nèi)治療組)，并隨機(jī)選取同期住院急性缺血性腦卒中患者30例作為對(duì)照組，該組患者因經(jīng)濟(jì)原因或其他原因拒絕溶栓而予以常規(guī)治療。

1.2 治療

觀察組患者均行阿替普酶靜脈溶栓，劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，1 min內(nèi)先靜注10%，后連續(xù)對(duì)其余劑量靜滴，在60 min內(nèi)完成。若患者在用藥過(guò)程中有惡心、嘔吐、血壓急性增高、嚴(yán)重頭痛，溶栓需停止，行頭顱CT檢查，對(duì)腦出血進(jìn)行防范。溶栓完成后評(píng)估NIHSS，如改善不明顯，與患者及家屬溝通，同意后行血管內(nèi)機(jī)械再通，主要包括動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈取栓及血管內(nèi)支架成形手術(shù)。阿替普酶為注射用阿替普酶，即重組組織型凝血酶原激活劑(Recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA)，由德國(guó)勃林格殷格翰生產(chǎn)。

對(duì)照組患者均行常規(guī)抗血小板聚集、強(qiáng)化降脂、控制危險(xiǎn)因素等治療。

1.3 臨床療效觀察指標(biāo)

治療前、治療后2 h、治療后24 h、治療后1周進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分)。根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，將療效分為①基本痊愈，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%；②顯著改善，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%；③改善，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；④無(wú)變化，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增加≤17%；⑤惡化，神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加≥18%。基本痊愈+顯著改善為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

觀察組患者30例，其中男18例，女12例，年齡41～72歲，平均年齡(56±10)歲；對(duì)照組患者30例，其中男17例，女13例，年齡38～79歲，平均年齡(57±9)歲。2組患者基本情況、各危險(xiǎn)因素及治療前NIHSS評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)(表1)。

表1 溶栓前一般資料比較

2.2 2組患者溶栓前后NIHSS評(píng)分比較

觀察組中單純阿替普酶靜脈溶栓組與阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)機(jī)械再通治療組治療后各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分均較治療前減小(P<0.05)，而對(duì)照組治療前后無(wú)明顯變化(P>0.05)。觀察組各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分較對(duì)照組有所減小(P<0.05)，而觀察組中2組間無(wú)明顯差異(P>0.05)(表2)。

表2 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較)

注：與阿替普酶組比較，*P<0.05，△P>0.05

2.3 2組患者臨床療效比較

觀察組中單純阿替普酶靜脈溶栓者總有效率為60%，阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)機(jī)械再通治療者總有效率為60%，與對(duì)照組比較明顯增高(P<0.05)(表3)。

3 討 論

腦卒中最常見(jiàn)的類(lèi)型是急性缺血性腦卒中，占全部腦卒中的60%～80%[4]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，超早期溶栓治療是治療急性缺血性腦卒中的有效措施[5]。

1995年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究院(National Institute of Neurological Disease and Stroke,NINDS)開(kāi)展的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，在急性腦梗死發(fā)病3 h內(nèi)進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓能夠顯著改善3個(gè)月時(shí)的臨床轉(zhuǎn)歸[6]。2010年我國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南明確提出，rt-PA靜脈溶栓時(shí)間窗可進(jìn)一步擴(kuò)大到急性腦梗死發(fā)病4.5 h，使更多患者有機(jī)會(huì)接受rt-PA靜脈溶栓治療。因此，在急性腦梗死診斷明確而沒(méi)有條件實(shí)施動(dòng)脈溶栓和機(jī)械取栓時(shí)推薦在發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)實(shí)施簡(jiǎn)便、易操作的rt-PA靜脈溶栓，對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要。本研究表明，阿替普酶組經(jīng)溶栓治療后2、24 h及1周的NIHSS評(píng)分均較溶栓前明顯下降，總有效率為60%，且與對(duì)照組比較NIHSS評(píng)分明顯下降，總有效率明顯增高。這說(shuō)明靜脈溶栓可明顯改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸。

有研究表明，經(jīng)靜脈溶栓治療超早期顱內(nèi)大血管急性閉塞的血管再通率低。據(jù)報(bào)道，累及大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的急性腦梗死患者，經(jīng)靜脈溶栓后的再通率為25%和10%[7]。因此，血管內(nèi)機(jī)械再通技術(shù)近年來(lái)得到推廣，包括動(dòng)脈取栓及血管內(nèi)支架置入。動(dòng)脈取栓或血管內(nèi)支架置入直接作用于病變血管，理論上能提高血管完全再通率，改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸。據(jù)多項(xiàng)研究報(bào)道動(dòng)脈內(nèi)干預(yù)治療對(duì)于大腦中動(dòng)脈的再通率可以達(dá)到60%[7]，并且隨著顱內(nèi)機(jī)械取栓材料的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了血管的再通率。Solitaire和Penumbra系統(tǒng)的臨床應(yīng)用使得血管的再通率高達(dá)87%[8]。本研究通過(guò)比較單純阿替普酶靜脈溶栓治療和阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)機(jī)械再通治療發(fā)現(xiàn)，兩者在改善患者神經(jīng)缺損癥狀及總有效率上無(wú)明顯差異，這可能與該項(xiàng)研究樣本量小有關(guān)。

血管內(nèi)機(jī)械再通治療能否較rt-PA靜脈溶栓取得更好的療效，一直是臨床醫(yī)師關(guān)心的熱點(diǎn)，但仍存在極大的爭(zhēng)議。IMSⅢ研究[9]通過(guò)比較靜脈溶栓組(<3 h)與靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療組(血管內(nèi)治療包括取栓、碎栓及動(dòng)脈內(nèi)溶栓等技術(shù))，結(jié)果顯示聯(lián)合血管內(nèi)治療組預(yù)后良好的比例高于靜脈溶栓組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組間90d病死率、癥狀性顱內(nèi)出血比較也無(wú)顯著差異。SYNTHESIS研究[10]結(jié)果顯示，靜脈溶栓組(<4.5 h)與血管內(nèi)治療組(<6 h)比較，其中血管內(nèi)治療不接受靜脈溶栓，2組的預(yù)后良好、癥狀性顱內(nèi)出血和病死率無(wú)顯著差異。MR RESCUE研究[11]通過(guò)比較機(jī)械取栓組和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組，結(jié)果顯示其預(yù)后和病死率無(wú)顯著差異，但血管再通率有顯著不同。

以上研究進(jìn)一步確定了靜脈溶栓的經(jīng)典和無(wú)可替代地位，同時(shí)也給動(dòng)脈血管內(nèi)再通研究帶來(lái)困惑和思考。但這3項(xiàng)研究在設(shè)計(jì)及實(shí)施上也存在很大的缺陷，如動(dòng)脈內(nèi)治療模式的巨大差異，只有極少數(shù)患者能使用支架取栓裝置；每個(gè)中心每年接受的病例數(shù)太少，導(dǎo)致假陰性風(fēng)險(xiǎn)增加；有的研究未采用靜脈溶栓治療；部分患者存在著治療時(shí)間的耽擱，動(dòng)脈血管開(kāi)通的時(shí)間偏長(zhǎng)等[12-13]?？傊?，以上三項(xiàng)研究表明，血管內(nèi)治療并不適合每1例急性腦梗死患者，同樣也證明血管內(nèi)治療雖與靜脈溶栓一樣安全，但仍需更完善的設(shè)計(jì)，對(duì)其進(jìn)一步研究。

綜上所述，血管內(nèi)機(jī)械再通能夠迅速開(kāi)通病變血管，快速減輕患者癥狀，對(duì)于嚴(yán)重急性缺血性腦卒中患者可以減輕臨床癥狀，挽救生命，減少殘疾。多種模式聯(lián)合治療急性缺血性腦卒中，尤其對(duì)存在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞者，極大地提高了血管再通率，縮短了再通時(shí)間，特別是動(dòng)脈溶栓或取栓和血管內(nèi)支架植入與靜脈溶栓橋接后血管再通率顯著提高。

表3 2組患者治療后的療效評(píng)價(jià)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與阿替普酶組比較，△P>0.05

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Theeffectofrt-PAintravenousthrombolysiscombinedwithintravascularmechanicalrecanalizationonacutecerebralinfarction

LiuQun,ZhangWei,ChenChangchun,etal.

DepartmentofNeurology,theSecondPeople'sHospitalofAnhuiProvince,Hefei230041

ObjectiveTo explore the clinical efficiency of Alteplase intravenous thrombolysis combined with intravascular mechanical recanalization for patients with acute ischemic cerebrovascular disease.Methods60 patients with acute ischemic cerebrovascular disease within 4.5 hours were Collected in our hospital neurology departmet from November 1, 2015 to October 31,2016. These cases were divided into observation group (n=30)and control group(n=30). In the observation group, 20 cases were only treated by Alteplase intravenous thrombolysis. 10 cases were treated by Alteplase intravenous thrombolysis combined with vascular mechanical recanalization.The NIHSS score of before treatment and after treatment in 2 hours,24 hours,1weeks was compared, and the curative effect was observed at the same time.ResultsCompared with the control group,the NIHSS score of each observation subgroup was significantly lower than that of the control group and the total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05), but there was no significant difference between the subgroups (P>0.05).ConclusionAlteplase intravenous thrombolysis combined with intravascular mechanical recanalization had a good effect on acute ischemic cerebrovascular disease.

Alteplase Intravenous thrombolysis Intravascular mechanical recanalization Acute ischemic cerebrovascular disease

R743.32

A

1007-0478(2017)06-0492-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.003

230041 合肥，安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[劉群 張衛(wèi) 陳長(zhǎng)春 黎西 吳曉宇(通信作者)]

(2017-03-02收稿)