血液透析與腹膜透析方式治療終末期糖尿病腎病效果的Meta分析

黃惠英

[摘要] 目的 研究治療終末期糖尿病腎病患者時(shí)，使用血液透析與腹膜透析方式的安全性和治療效果。 方法 于中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)資料。檢索研究血液透析與腹膜透析方式治療終末期糖尿病腎病患者的文獻(xiàn)，對(duì)比分析患者經(jīng)6個(gè)月時(shí)長(zhǎng)以上透析的并發(fā)率情況;超過(guò)3個(gè)月透析時(shí)，檢測(cè)的患者體內(nèi)的血紅蛋白情況;對(duì)于透析后患者的一定的階段分別進(jìn)行分析其存活率。從建庫(kù)時(shí)間開(kāi)始檢索直到2015年12月，使用RevMan5.3軟件分析檢索到的臨床資料。結(jié)果 檢索到866篇文獻(xiàn)，經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)選擇其中13篇文獻(xiàn)作為研究對(duì)象。 結(jié)果 比較血液透析，在腹膜透析過(guò)程中患者發(fā)生心腦血管事件和出血現(xiàn)象的數(shù)量比例較小，但發(fā)生感染的數(shù)量比例較大，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的幾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。維持透析時(shí)間超過(guò)3個(gè)月時(shí)，血液透析對(duì)血紅蛋白水平的改善作用更明顯，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。維持血液透析與腹膜透析在 6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月時(shí)的存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P=0.23、0.19、0.53）。結(jié)論 在治療終末期糖尿病腎病的過(guò)程中使用腹膜透析時(shí)，心腦血管事件的發(fā)生率以及出血并發(fā)癥病發(fā)率較低，但治療時(shí)感染率較高;使用維持透析超過(guò)3個(gè)月，血紅蛋白水平會(huì)得到明顯改善;透析時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)36個(gè)月時(shí)，血液透析方式和腹膜透析方式對(duì)患者存活率方面的影響，不存在很大差異。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎病;心腦血管事件;血液透析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）09（a）-0186-03

有學(xué)者對(duì)中國(guó)成年人糖尿病情況做了研究，根據(jù)研究中的數(shù)據(jù)，中國(guó)成年人患該病的人數(shù)很多，概率有11.6%左右，其中男性12.1%，女性11.20%。我國(guó)目前關(guān)于前驅(qū)糖尿病的情況很?chē)?yán)重，成年人中患者數(shù)量龐大，高達(dá)50.1%，其中男性患病幾率略高于女性。該病嚴(yán)重程度引起了醫(yī)學(xué)人員的重視，對(duì)該病的治療將會(huì)成為糖尿病醫(yī)療工作的重要部分。糖尿病微血管伴有其他疾病，包括糖尿病腎病。該病患者病情嚴(yán)重時(shí)，只有通過(guò)透析、腎移植等方式進(jìn)行腎臟替換。目前，在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界里來(lái)說(shuō)，經(jīng)常用到的透析方式有兩種，一種是血液透析，一種是腹膜透析，并且對(duì)這兩種方式的有效性及安全性都有進(jìn)行過(guò)大量的研究，但研究結(jié)果卻并不相同。該次研究中，將檢索數(shù)據(jù)庫(kù)篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的研究案例并使用Meta分析，系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)血液透析和腹膜透析在治療終末期糖尿病腎病過(guò)程中的效果和安全性。

1? 資料與方法

1.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1? 納入標(biāo)準(zhǔn) ①需進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，沒(méi)有盲法和語(yǔ)言的分類(lèi)。②患者都需符合該病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情到達(dá)該病的V期，年齡超過(guò)18歲。③需要進(jìn)行血液透析的患者，每周規(guī)定一定范圍的次數(shù)，透析次數(shù)過(guò)多會(huì)對(duì)患者免疫力系統(tǒng)造成傷害，蘇口譯每周進(jìn)行透析的次數(shù)不能過(guò)多，大概2～4次，每次的時(shí)間也不可過(guò)短，一定要多于4 h，但要在5 h以?xún)?nèi)。腹膜透析組將2 000 mL的濃度為1.5%～4.5%的葡萄糖透析液輸入放置在腹腔的腹透管，2～4次/d。④透析時(shí)長(zhǎng)超過(guò)6個(gè)月時(shí)，觀(guān)察患者有無(wú)出現(xiàn)心腦血管事件、營(yíng)養(yǎng)不良、出血、受感染等情況;透析時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3個(gè)月時(shí)，檢測(cè)患者血紅蛋白情況。分別統(tǒng)計(jì)透析后6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月內(nèi)患者的存活情況。

1.1.2? 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者診斷不明確;②納入研究的患者的資料殘缺，缺乏研究要使用的有關(guān)療效和安全性的數(shù)據(jù);③研究設(shè)置不規(guī)范，如沒(méi)有進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照、對(duì)照研究;④判斷診斷和治療效果的標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確;⑤使用動(dòng)物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究;⑥研究中兩組常規(guī)治療不同或不明確;⑦統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不正確;⑧內(nèi)容發(fā)表多次或相似度極高。

1.2? 資料提取

設(shè)置2名評(píng)價(jià)員進(jìn)行表格設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)的提取，如果兩人發(fā)生意見(jiàn)不同則通過(guò)討論解決或交由第三方。提取有關(guān)該次研究?jī)?nèi)容的臨床資料，包括研究方法、治療措施、醫(yī)療效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥發(fā)生率及存活率等。臨床資料中必須包括治療人數(shù)的統(tǒng)計(jì)和治療后的測(cè)量值等。

1.3? 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

利用電子搜索數(shù)據(jù)庫(kù)的方式對(duì)于結(jié)果進(jìn)行了篩選，其中包括大量的中國(guó)知網(wǎng)的相關(guān)文獻(xiàn)以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)等，最后在該文中納入了其中的3篇文章。在這幾篇文章中的主要內(nèi)容是關(guān)于心腦血管以及感染等問(wèn)題，并應(yīng)用Meta對(duì)于這些文獻(xiàn)中的臨床試驗(yàn)資料進(jìn)行分析。

1.4? 統(tǒng)計(jì)分析和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

首先，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)合并已納入的各項(xiàng)研究中的數(shù)據(jù)，然后使用相應(yīng)的系統(tǒng)軟件對(duì)于數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并且采用一定的檢驗(yàn)方式，將臨床和方法上的差異進(jìn)行分析，納入相關(guān)文獻(xiàn)。當(dāng)結(jié)果顯示P>0.1，I2<50%時(shí)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型;當(dāng)結(jié)果顯示在這個(gè)范圍內(nèi)時(shí)，則首先需要另外一種方法進(jìn)行分析，比如亞組分析，如果能夠?qū)⑾鄳?yīng)的數(shù)據(jù)達(dá)到同質(zhì)的效果，則運(yùn)用固定效應(yīng)模型;如果不能夠達(dá)到同質(zhì)的效果，則要從臨床意義出發(fā)，如果數(shù)據(jù)能進(jìn)行合并，則對(duì)該數(shù)據(jù)可以使用隨機(jī)效應(yīng)模型。

計(jì)算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)合并量并謹(jǐn)慎解釋結(jié)果。當(dāng)變量呈現(xiàn)出連續(xù)性時(shí)，結(jié)果用均數(shù)差表示，最后的資料需要利用Z檢驗(yàn)等進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，再對(duì)其應(yīng)用森林圖。

對(duì)于偏倚的評(píng)價(jià)時(shí)，需要專(zhuān)業(yè)的評(píng)價(jià)工具。具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有是否采用盲法，結(jié)果的數(shù)據(jù)是否完整等。在評(píng)價(jià)時(shí)，用“是”“否”和“不清楚”來(lái)進(jìn)行表示。低偏倚風(fēng)險(xiǎn)用“是”表示，高偏倚風(fēng)險(xiǎn)用“否”表示，偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定則用“不清楚”表示。

2? Meta分析結(jié)果

2.1? 血液和腹膜兩種透析的時(shí)間維持超過(guò)6個(gè)月，并對(duì)相應(yīng)的并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比

該次研究中，7項(xiàng)內(nèi)容為心腦血管事件、5項(xiàng)內(nèi)容為營(yíng)養(yǎng)不良、7篇項(xiàng)內(nèi)容為出血、10項(xiàng)內(nèi)容為感染。分析時(shí)都應(yīng)用固定效應(yīng)模型，最后可得出結(jié)果：腹膜透析中，發(fā)生心腦血管事件的患者和發(fā)生出血現(xiàn)象的患者比例較低，和血液透析的數(shù)據(jù)有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腹膜透析更高，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腹膜透析中患者營(yíng)養(yǎng)不良的患者數(shù)量比血液透析多，但2種透析方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2? 超過(guò)3個(gè)月時(shí)，血液透析與腹膜透析的患者血紅蛋白水平的對(duì)比

該次研究納入了6篇文獻(xiàn)，在分析時(shí)應(yīng)用了隨機(jī)效應(yīng)模型。經(jīng)過(guò)分析可得出結(jié)果：血液透析在改善血紅蛋白水平過(guò)程中的效果要優(yōu)于腹膜透析，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3? 經(jīng)過(guò)血液透析與腹膜透析后，患者短時(shí)間內(nèi)存活比例的比較

該次研究中，分別統(tǒng)計(jì)了透析時(shí)長(zhǎng)為6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月的患者的存活數(shù)量，經(jīng)過(guò)分析可得出結(jié)果：腹膜透析中患者的存活率更高，但是其數(shù)據(jù) 的差異并沒(méi)有研究意義。

3? 討論

糖尿病微血管伴有其他多種疾病，包括糖尿病腎病。該病嚴(yán)重起來(lái)會(huì)導(dǎo)致終末期糖尿病腎病，最終導(dǎo)致患者死亡，該病的致死率在青少年中更高。在使用血液透析和腹膜透析這兩種透析方式時(shí)，因二者透析治療方式在原理上的差異，效果也會(huì)不同，因此會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥也不同。這兩種透析方式在治療過(guò)程中，有優(yōu)勢(shì)也有缺陷。腹膜透析的原理，是通過(guò)腹膜的彌散和超濾脫水有效清理患者身體中的廢物，這種透析方式操作方便難度小，而且，對(duì)于人體血液的動(dòng)力不會(huì)造成很大的變化。血液透析的超濾脫水能夠非常有效地清除小分子毒素，但缺陷就是造成血液動(dòng)力較大的變化，可能減低殘腎的功能，使患者尿量減少，最后讓患者的生活質(zhì)量由原來(lái)平穩(wěn)的狀態(tài)，降低到一個(gè)不好的狀態(tài)中去。

一直以來(lái)，應(yīng)用哪個(gè)透析方式對(duì)終末期糖尿病腎病進(jìn)行治療在醫(yī)學(xué)界都有不同說(shuō)法。最近幾年，不少學(xué)者從安全性出發(fā)，認(rèn)為在短期內(nèi)應(yīng)該采用腹膜透析，在遠(yuǎn)期內(nèi)應(yīng)該采用血液透析。該次研究主要對(duì)比分析患者經(jīng)6個(gè)月時(shí)長(zhǎng)以上透析的并發(fā)率情況，透析時(shí)間超過(guò)3個(gè)月時(shí)，檢測(cè)出的血紅蛋白情況和透析后6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月患者存活比例，并對(duì)兩種透析方式的安全性和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究結(jié)果表明，血液透析對(duì)終末期糖尿病腎病患者的血紅蛋白水平的改善具有更好的效果，腹膜透析中患者發(fā)生心腦血管事件及出血并發(fā)癥的概率要比血液透析的概率低，但相比較而言，腹膜透析中感染率更高;存活率方面，兩種透析方式?jīng)]有明顯差異。在治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該考慮到患者的病情和生活條件，制定合適患者的治療方案。一定要對(duì)于患者的血糖、血壓等指標(biāo)進(jìn)行密切的關(guān)注，并讓其具有一定的穩(wěn)定性，對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)攝入一定要進(jìn)行一定的改善，努力降低患者其他病癥發(fā)生率，使患者的殘腎功能能夠保持平穩(wěn)的狀態(tài)，其生活質(zhì)量也要從原來(lái)的水平，提升到一個(gè)更高的水平上來(lái)，保護(hù)患者生命安全不受威脅。

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