針灸改善IVF—ET患者子宮內(nèi)膜容受性的研究進展

林友兵+鄒慶軒+周一凡

摘要：不孕癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，困擾著越來越多育齡期婦女。胚胎質(zhì)量與子宮內(nèi)膜容受性是決定胚胎能否成功種植的關(guān)鍵，其中子宮內(nèi)膜容受性障礙是導致胚胎種植失敗的主要原因。針灸遵循以補益先天腎氣為主，輔以疏肝健脾、調(diào)補沖任的治療大法，在改善子宮內(nèi)膜容受性方面療效顯著，臨床運用廣泛。筆者將從子宮內(nèi)膜的形態(tài)學、分子生物學和基因?qū)W3個方面，對針灸影響IVF-ET患者子宮內(nèi)膜容受性的國內(nèi)外研究進行綜述，為針灸在輔助生殖技術(shù)中的運用提供思路。

關(guān)鍵詞：針灸；子宮內(nèi)膜容受性；體外受精-胚胎移植

中圖分類號：R711.7文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）12-0077-04

體外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET）是指促性腺激素進行卵巢刺激后，在超聲指導下使用細針進行穿刺取出卵子，將其與精子在培養(yǎng)皿中結(jié)合形成胚胎，在組織培養(yǎng)條件下發(fā)育成8-細胞的早期胚胎后再移植入子宮，使其繼續(xù)生長發(fā)育而娩出[1]。胚胎的成功植入需要優(yōu)質(zhì)的胚胎及良好的子宮內(nèi)膜容受性。子宮內(nèi)膜容受性即子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，指子宮內(nèi)膜處于一種允許囊胚定位、黏附、侵人并使內(nèi)膜腺體間質(zhì)發(fā)生改變從而導致胚胎著床的狀態(tài)[2]。而在輔助生殖技術(shù)中，IVF-ET的臨床妊娠率只維持在30%～40%左右，其中2/3的原因是由于子宮內(nèi)膜容受性降低引起的[3-4]。另外，IVF-ET促排卵周期中，合理運用各種藥物促進排卵可以獲取較為理想的卵子數(shù)目，但促排卵后導致子宮內(nèi)膜容受性下降[5]，最終導致妊娠率并不理想。

子宮內(nèi)膜容受性的建立機制極其復雜，此過程需要卵巢性激素、子宮內(nèi)膜局部分子和胚胎及其分泌的胚胎性因子等參與[6]。大量臨床試驗和動物實驗證實針灸可通過改善子宮內(nèi)膜形態(tài)、調(diào)節(jié)雌孕激素水平以及調(diào)節(jié)與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子及相關(guān)基因的表達三個主要方面來改善子宮內(nèi)膜容受性的不良狀態(tài)[7]。筆者將從研究子宮內(nèi)膜容受性的形態(tài)學、分子生物學和基因?qū)W三個方面，對針灸影響IVF-ET患者子宮內(nèi)膜容受性的國內(nèi)外研究進行綜述。

1針灸對子宮內(nèi)膜容受性在形態(tài)學方面的影響

子宮內(nèi)膜的形態(tài)總體包括胞飲突、子宮內(nèi)膜厚度和類型以及血供。在子宮內(nèi)膜分泌期，內(nèi)膜上皮微絨毛細胞頂端形成大而平滑的胞質(zhì)外突起，呈花朵狀，稱為胞飲突，它是子宮內(nèi)膜和胚胎相互作用以及結(jié)合的部位[8]。成熟的胞飲突標志著子宮內(nèi)膜處于最佳的備孕狀態(tài)，是其最重要的形態(tài)學標志，是其形態(tài)學金標準[9]。有研究證實針刺穴位關(guān)元、氣海、子宮、血海配合神闕施灸，可使患者子宮內(nèi)膜胞飲突表達更豐富，發(fā)育更完全[10]。同時，子宮內(nèi)膜厚度、類型及血供與胚胎著床有著密切關(guān)系，薄型子宮內(nèi)膜和B、C型[11]子宮內(nèi)膜不利于胚胎著床及發(fā)育，而臨床研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度大于等于8 mm，高倍電鏡下發(fā)現(xiàn)A 型的子宮內(nèi)膜較適合胚胎著床與發(fā)育[12-13]。大量臨床試驗證實，針灸聯(lián)合常規(guī)西藥較單純西藥組在對子宮內(nèi)膜的厚度和類型的改善方面有明顯優(yōu)勢[14-16]。子宮內(nèi)膜的血供包括子宮動脈、子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下血流的狀況，當子宮動脈及子宮內(nèi)膜存在豐富血流和血流阻抗較低時，子宮內(nèi)膜的供血充沛，才能獲得較高的胚胎種植率和臨床妊娠率，所以臨床上改善內(nèi)膜供血尤其重要[17-18]。國內(nèi)外臨床試驗發(fā)現(xiàn)，針灸可以明顯降低雙側(cè)子宮動脈血流阻抗，可明顯改善子宮動脈的血流參數(shù)[19-20]，從而增加了子宮血流，增加患者子宮內(nèi)膜厚度，對改善子宮內(nèi)膜容受性具有積極的意義[21]，對胚胎種植率和臨床妊娠率有正向作用。

2針灸對子宮內(nèi)膜容受性在分子生物學方面的影響

子宮內(nèi)膜容受性的表達具有嚴格的時空特異性，即在子宮內(nèi)膜容受性形成過程中伴隨短暫、瞬間性高表達，其表達量為增生期的4～5倍，該時期與著床窗期時間一致，呈現(xiàn)出時空特異性，具體表現(xiàn)為特定細胞和分子事件的順序發(fā)生，且受細胞因子和蛋白分子的調(diào)控[22]。子宮內(nèi)膜表面存在許多與其容受性相關(guān)的調(diào)控因子，它們與細胞表面的特異性受體結(jié)合而發(fā)揮作用[9]，在時間較短的著床窗口期，子宮內(nèi)膜擁有月經(jīng)周期中最大的胚泡種植容受性，臨床研究發(fā)現(xiàn)針灸可通過提高雌孕激素水平和促進子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)分子標志物（如白血病抑制因子、整合素、血管內(nèi)皮生長因子、胰島素生長因子-1等）的表達[23]，從而促進子宮內(nèi)膜的生長發(fā)育，改善子宮內(nèi)膜容受性。

2.1針灸對卵巢激素的影響子宮內(nèi)膜是一個受卵巢來源類固醇激素影響而波動復雜的多細胞組織，是卵巢激素中雌、孕激素的主要靶器官[24]。在著床窗口期，卵巢分泌的雌孕激素促使子宮內(nèi)膜細胞增殖、分化，并分泌影響滋養(yǎng)層細胞發(fā)育的分子[25]，在雌、孕激素的共同正常作用下，可完成子宮內(nèi)膜分泌期“接受態(tài)”的轉(zhuǎn)變[26]。低水平雌、孕激素將不利于子宮內(nèi)膜的生長發(fā)育，降低子宮內(nèi)膜容受性。中醫(yī)認為腎主生殖，腎精充足則能陰陽媾合，孕育新生命，雌孕激素的作用發(fā)揮受腎精腎氣的推動和調(diào)控，腎精氣虛則胞宮、沖任失養(yǎng)，孕育不能。針灸通過補益肝腎和調(diào)補沖任，從而提高雌孕激素的水平，改善子宮內(nèi)膜容受性。

臨床試驗方面，研究發(fā)現(xiàn)IVF-ET受試者經(jīng)針灸配合中藥治療后，使神經(jīng)內(nèi)分泌功能得到調(diào)節(jié)，血清E2和P含量較治療前顯著升高[27]。將針灸運用到IVF-ET中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在HCG日E2、P升 高，子宮內(nèi)膜類型和血供得到積極改善[28]，從而改善子宮內(nèi)膜容受性。動物實驗研究方面，程麗娜[29]以去卵巢大鼠為實驗動物模型的研究中發(fā)現(xiàn)，電針可能有調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸異常功能的作用，使血E2水平提高，從而改善子宮內(nèi)膜容受性。

2.2針灸對分子標志物的影響子宮內(nèi)膜存有許多蛋白質(zhì)或因子，它們與細胞表面特異性受體結(jié)合后在受精卵定位及黏附于子宮內(nèi)膜等方面發(fā)揮了重要的作用。目前研究發(fā)現(xiàn)白血病抑制因子、整合素、血管內(nèi)皮生長因子、胰島素生長因子-1等許多生物小分子物質(zhì)被提出可以作為子宮內(nèi)膜容受性的標志物[30]，分子標志物對子宮內(nèi)膜的調(diào)節(jié)作用依賴于功能正常的現(xiàn)代醫(yī)學“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”生殖軸，針灸可以通過調(diào)節(jié)該軸而達到上調(diào)子宮內(nèi)膜組織分子標志物水平的效果，進而改善子宮內(nèi)膜容受性。

白血病抑制因子（Leukaemia Inhibitory Factor，LIF）被認為是介導胚泡著床的最關(guān)鍵細胞因子之一，其表達減弱或缺失將降低子宮內(nèi)膜容受性[31]。各種原因降低LIF的表達，則會影響子宮滋養(yǎng)層細胞的分化，破壞子宮內(nèi)膜容受性的建立，最終導致受孕失敗[32]，Houju Fu的[33]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)電針處理后的小鼠LIF表達得到提升，子宮內(nèi)膜腺體的生長得到促進。整合素是胚泡著床和妊娠的標志分子[34]，亦是激活因子，能使內(nèi)膜激活，血管通透性增加，促進局部血管舒張，參與內(nèi)膜的蛻膜化過程[35]。臨床上由于克羅米芬促排卵導致的子宮內(nèi)膜容受性不良狀態(tài)，可通過針刺可以上調(diào)子宮內(nèi)膜組織整合素αVβ3的水平來改善不良狀態(tài)下的子宮內(nèi)膜容受性[36-37]。血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）可以促進毛細血管生成，誘導血管高通透性，并刺激子宮內(nèi)膜細胞的增生和分化，直接影響局部的血管生成而促進著床。在動物研究中發(fā)現(xiàn)針刺后三里和三陰交，可通過調(diào)節(jié)子宮VEGF表達，達到顯著提高米非司酮誘導的胚泡著床障礙模型大鼠的著床率及平均著床胚泡數(shù)[38]。胰島素生長因子-1（Insulin-like Growth Factor，IGF-1）可通過介導雌、孕激素的作用對子宮內(nèi)膜的生長和分化進行調(diào)節(jié)，從而進一步調(diào)控胚泡植入，而且IGF-1分泌改變可以影響胚胎種植過程中子宮內(nèi)膜的形態(tài)及分子學狀態(tài)。在對雌性小鼠的研究中發(fā)現(xiàn)，針刺可促進子宮內(nèi)膜分泌IGF-1，從而提高臨床妊娠率[39-40]。

3針灸對子宮內(nèi)膜容受性在基因?qū)W方面的影響

目前臨床對子宮內(nèi)膜容受性評價手段的研究已經(jīng)從形態(tài)學、分子生物學水平深入到了基因及其調(diào)控水平，對子宮內(nèi)膜容受性的機制探求更加精確和具有靶向性，為臨床工作提供了基因?qū)用娴囊罁?jù)。國內(nèi)外目前研究發(fā)現(xiàn)[41]，同源框基因10（Homeobox A10 Gene，HOXA-10）、同源結(jié)構(gòu)域基因2和半乳凝素-3（Galectin-3）的表達可能與子宮內(nèi)膜容受性密切相關(guān)，其中HOXA-10的表達與子宮內(nèi)膜容受性之間的關(guān)系已經(jīng)得到普遍認同，即HOXA-10的低水平表達預示著子宮內(nèi)膜容受性的低下。姜朵生等[37]通過觀察電針聯(lián)合補腎活血方對 PCOS大鼠促排卵后子宮內(nèi)膜容受性的影響發(fā)現(xiàn)，電針配合補腎活血方可以通過提高子宮內(nèi)膜上HOXA-10的表達來改善子宮內(nèi)膜容受性。亦有研究證實[36]，針刺不僅能促進多囊卵巢綜合征大鼠的子宮內(nèi)膜HOXA-10的表達，還能利于ER、PR、LIF及整合素αVβ3等子宮內(nèi)膜容受性的標志分子蛋白及 m RNA 的表達。但是目前關(guān)于中醫(yī)治療方法在基因?qū)W層面改善子宮內(nèi)膜容受性的研究相對缺乏，特別是針灸。故臨床試驗和動物實驗應設計出更嚴謹?shù)难芯糠桨?，結(jié)合現(xiàn)代先進科技來挖掘針灸在基因?qū)W方面對子宮內(nèi)膜容受性的影響。

4小結(jié)

IVF-ET術(shù)為不孕不育家庭帶來了希望，胚胎的成功植入需要優(yōu)質(zhì)胚胎及良好的子宮內(nèi)膜容受性，且后者在胚胎著床與發(fā)育上舉足輕重，故為提高IVF-ET的成功率，改善子宮內(nèi)膜容受性是其關(guān)鍵。臨床上西醫(yī)主要以治療原發(fā)病、選擇個體化合理的COH方案及恰當?shù)匮a充外源性雌孕激素為主，目前較新的措施有內(nèi)膜搔刮、藥物宮腔灌注、抗丈夫血淋巴細胞抗體注射等[42]。而中醫(yī)認為腎虛血瘀證為子宮內(nèi)膜容受性低的主要證型[43]，臨床采用針灸合中藥以補腎填精、益氣活血為主，輔以疏肝健脾和活血化瘀[44]，可以顯著提高子宮內(nèi)膜厚度，促進子宮內(nèi)膜發(fā)育，增加子宮血流量，并促進子宮內(nèi)膜相關(guān)生物活性因子的表達，從而改善內(nèi)膜容受性，提高最終妊娠率[41]。針灸因療效顯著、無副作用、價格低廉、易于操作等特性已廣泛運用于臨床，在輔助生殖領(lǐng)域，目前國內(nèi)外針灸的臨床運用逐漸廣泛，研究亦日漸深入，針灸主要通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸、改善卵巢功能和增強子宮內(nèi)膜容受性來提高胚胎著床率、妊娠率和生產(chǎn)率。但國內(nèi)外研究重點、研究設計（包括針刺選穴、頻率、療程等）以及研究的實施等有較大差異。比較明顯的差異體現(xiàn)于針刺是否得氣，國內(nèi)對針灸操作的重視尤其是對施術(shù)者取穴是否準確、針刺是否得氣等有較高要求，但國外對此無特別要求，故國內(nèi)外研究結(jié)果存在差異[45]。目前的臨床研究較少就針刺操作手法和針刺介入時機做出詳細研究，目前臨床和實驗研究上需要更嚴謹?shù)脑O計、大樣本量和多中心的研究方案，并積極結(jié)合現(xiàn)代先進科學技術(shù)，來進一步挖掘和證實針灸在形態(tài)學、分子生物學和基因?qū)W等方面對子宮內(nèi)膜容受性的具體影響，尤其在基因?qū)W方面需要深入發(fā)掘。

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（收稿日期：2017-09-04）