深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)的建立與應(yīng)用

鄒 劍，唐紅梅，干小紅，楊永學(xué)*

·藥房·藥事管理·

深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)的建立與應(yīng)用

鄒 劍1，唐紅梅2，干小紅2，楊永學(xué)2*

目的建立深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，對該類藥物的藥物利用情況進(jìn)行回顧性評價，為深部抗真菌藥物的合理應(yīng)用提供依據(jù)。方法以各深部抗真菌藥物說明書及國內(nèi)外抗真菌治療臨床指南為基礎(chǔ)，制定深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)計評價表，對我院2016年使用深部抗真菌藥物的258份出院病歷進(jìn)行回顧性評價。結(jié)果建立的深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)包括用藥指征、用藥過程、用藥結(jié)果和管理指標(biāo)4個部分。我院深部抗真菌藥物在用藥選擇、給藥途徑、給藥劑量、滴注時間、用藥療程和用藥監(jiān)護(hù)等方面存在不合理現(xiàn)象。結(jié)論建立的深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價體系實(shí)用性較好，可為臨床藥師開展工作提供參考。我院深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用中存在普遍不合理用藥現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)合理用藥宣傳和監(jiān)管。

深部抗真菌藥物；合理用藥；評價標(biāo)準(zhǔn)；回顧性研究

0 引言

深部真菌感染是指真菌侵犯內(nèi)臟、皮下組織或黏膜等深部組織所引起的感染[1]。近年來，由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑的大量使用，以及血液透析、器官移植、有創(chuàng)機(jī)械通氣、深靜脈置管等侵入性操作的大量應(yīng)用，深部真菌感染發(fā)生率呈逐年上升趨勢[2-3]。

隨著抗真菌藥物的大量廣泛使用，其相關(guān)的不合理用藥現(xiàn)象也相繼出現(xiàn)，真菌的耐藥性問題日趨嚴(yán)峻，大規(guī)模的預(yù)防性用藥導(dǎo)致了氟康唑耐藥菌株不斷增加，限制了其臨床應(yīng)用[4]。借鑒抗菌藥物使用中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)可以預(yù)測，若不及早對深部抗真菌藥物的使用進(jìn)行規(guī)范化管理，在不遠(yuǎn)的將來，對伊曲康唑、伏立康唑、棘白菌素類抗真菌藥物耐藥的菌株也必定會增長[5]。針對真菌耐藥性的出現(xiàn)，制定相應(yīng)的不合理用藥干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)措施，是控制、延緩并減少真菌耐藥性最為有效的措施。

本研究以各深部抗真菌藥物說明書和國內(nèi)外真菌治療臨床指南為依據(jù)，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上制定了深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行實(shí)踐，旨在為臨床合理應(yīng)用深部抗真菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 建立深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn) 以各深部抗真菌藥物的藥品說明書為基礎(chǔ)，參考《桑福德抗微生物治療指南(44版)》[6]、《ABX指南：感染性疾病的診斷與治療(第2版)》[7]、《2016年IDSA臨床實(shí)踐指南：曲霉菌的診斷和管理》[8]、《2016年IDSA臨床實(shí)踐指南：念珠菌病的管理》[9]、《2014年英國醫(yī)學(xué)真菌學(xué)會：抗真菌藥物監(jiān)測》[10]等相關(guān)指南和共識，結(jié)合我院實(shí)際情況初擬深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 組織專家討論、修訂評價標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用文獻(xiàn)研究和專家咨詢法，參考文獻(xiàn)資料及本院診療工作實(shí)際情況，在征求藥事管理與藥物治療學(xué)委員會專家意見的基礎(chǔ)上初擬深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會10名以上具有副高級以上職稱的臨床專家、2名副高級以上職稱的藥學(xué)專家、2名副高級以上職稱的藥事管理專家逐條從科學(xué)性、實(shí)用性、可行性等方面進(jìn)行討論和修改，建立本院深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

1.3 臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

1.3.1 收集病例資料 從臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)(PASS)提取我院2016年至少使用過1次深部抗真菌藥物和歸檔住院病歷，包括注射用兩性霉素B脂質(zhì)體，氟康唑注射液，伏立康唑(膠囊、注射劑)，注射用卡泊芬凈。采用回顧性調(diào)查方法，參照評價標(biāo)準(zhǔn)對深部抗真菌藥物的使用合理性進(jìn)行評價和分析。

1.3.2 設(shè)計評價表 根據(jù)深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計評價表，內(nèi)容包括：患者基本情況、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室資料、用藥信息(品種、用法用量、溶媒、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等)、不良反應(yīng)監(jiān)測、治療效果和管理指標(biāo)等。

2 結(jié)果

2.1 病例資料統(tǒng)計結(jié)果 共收集病例資料258份，男152例，女106例，年齡18～106歲，平均年齡(68.74±15.29)歲，用藥天數(shù)平均(10.56±3.24) d。患者分布于17個臨床科室，主要集中于重癥、血液、腫瘤、免疫和神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的相關(guān)科室。

2.2 評價結(jié)果

2.2.1 用藥指征 258例患者中199例有用藥指征，占77.1%(199/258)。其中，使用伏立康唑膠囊的患者125例，22.4%(28/125)無用藥指征，以治療、經(jīng)驗(yàn)性治療為目的的用藥分別占73.2%(71/97)、26.8%(26/97)，其中59例用于序貫治療；使用注射用伏立康唑的患者108例，21.3%(23/108)無用藥指征，以治療、經(jīng)驗(yàn)性治療為目的的用藥分別占78.8%(67/85)、21.2%(18/85)；使用氟康唑注射液37例，16.2%(6/37)無用藥指征，以治療、經(jīng)驗(yàn)性治療為目的的用藥分別占83.9%(26/31)、16.1%(5/31)；使用注射用卡泊芬凈的患者33例，均有用藥指征，全部為治療用藥；使用注射用兩性霉素B脂質(zhì)體的患者14例，14.3%(2/14)無用藥指征，12例有用藥指征患者均為治療性用藥。見表2。

表1 深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 用藥過程 各深部抗真菌藥物在用藥過程中均存在不合理用藥現(xiàn)象，伏立康唑膠囊不合理用藥情形：療程不合理15例(占19.2%)、用法用量不合理14例(占17.9%)、用藥選擇不合理6例(占7.7%)；注射用伏立康唑不合理用藥情形：滴注時間不合理37例(占33%)、用法用量不合理21例(占18.8%)、用藥選擇不合理11例(占9.8%)、療程不合理9例(占8%)；氟康唑注射液不合理用藥情形：療程不合理7例(占28%)、用法用量不合理6例(占24%)、用藥選擇不合理2例(占8%)；注射用卡泊芬凈不合理用藥情形：療程不合理6例(占46.2%)、用藥選擇不合理2例(占8%)；注射用兩性霉素B脂質(zhì)體不合理用藥情形：滴注時間不合理6例(占33.3%)、療程不合理5例(占27.8%)、用藥選擇不合理3例(占16.7%)、用法用量不合理2例(占11.1%)。見表2。

2.2.3 用藥結(jié)果 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有7%(18/258)的患者在使用深部抗真菌藥物后，未采取療效監(jiān)測措施，如病原學(xué)送檢、G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測等。微生物送檢率低，少數(shù)病例發(fā)生不良反應(yīng)后，未在病程中記錄和分析。

2.2.4 管理指標(biāo) 調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，在特殊使用級抗菌藥物的管理中存在疏漏，有5.4%(14/258)的病例沒有特殊使用級抗菌藥物會診專家的會診記錄，不符合應(yīng)有流程。少部分病例在病程記錄中未充分分析用藥依據(jù)，在變更或調(diào)整治療方案時未分析理由。

3 討論

目前，國內(nèi)外缺乏權(quán)威、具體的深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。本研究以各深部抗真菌藥物藥品說明書和國內(nèi)外抗真菌治療指南為依據(jù)，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上[11-13]，建立本機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用深部抗真菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)。采用文獻(xiàn)分析和專家討論方法建立了深部抗真菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計評價表，對抽取的病例進(jìn)行合理性評價。

深部真菌感染的分級診斷是臨床用藥的基礎(chǔ)，是多因素參與的綜合評估過程，主要根據(jù)患者因素、臨床表現(xiàn)、微生物證據(jù)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，分為擬診、確診和臨床診斷3級診斷[8]。深部真菌感染臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被基礎(chǔ)疾病及細(xì)菌感染所掩蓋，往往確診困難、進(jìn)展迅速且死亡率極高[14-19]，因此，對達(dá)到擬診的患者進(jìn)行積極的經(jīng)驗(yàn)性治療十分必要。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有77.1%的患者有應(yīng)用深部抗真菌藥物的用藥指征，其中24.6%為經(jīng)驗(yàn)性治療。但仍有22.9%的患者無指征使用深部抗真菌藥物，缺少診斷真菌感染相應(yīng)的患者因素、臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)和組織病理學(xué)證據(jù)。

在真菌藥物的使用過程中存在較多不合理用藥現(xiàn)象。有27例患者用藥選擇不合理，主要表現(xiàn)為曲霉菌感染選擇氟康唑，腎功能嚴(yán)重受損仍靜脈用伏立康唑，以及不符合用藥經(jīng)濟(jì)原則。43例患者用法用量不正確，主要表現(xiàn)為未給予負(fù)荷劑量，未按照患者個體情況給予個體化的用藥劑量。43例患者在靜脈使用伏立康唑和兩性霉素B脂質(zhì)體時，未按照說明書規(guī)定的滴注時間執(zhí)行醫(yī)囑。真菌感染易于復(fù)發(fā)并產(chǎn)生耐藥性，治療上應(yīng)足劑量、足療程[20]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有42例患者用藥療程不合理，在癥狀改善后即停用抗真菌藥物。18例患者在使用深部抗真菌藥物過程中沒有采取療效監(jiān)測措施，如真菌培養(yǎng)、G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)、血常規(guī)等。此外，在特殊使用級抗菌藥物的管理中仍存在疏漏，有14例患者病程記錄不完善。

表2 深部抗真菌藥物不合理使用表現(xiàn)形式(例次，%)

本研究通過制定的臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)對深部抗真菌藥物的使用情況進(jìn)行了評價和分析，發(fā)現(xiàn)在使用過程中存在諸多不足和管理上的疏漏，對規(guī)范醫(yī)師的用藥行為、促進(jìn)臨床合理用藥具有一定的實(shí)踐意義。但由于時間限制，本研究制定的評價標(biāo)準(zhǔn)有待在臨床實(shí)踐中不斷修訂和完善，以期為制定其他藥物評價標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒，進(jìn)一步規(guī)范臨床用藥，促進(jìn)合理用藥。

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Establishmentandapplicationofthestandardfordruguseevaluationofdeepanti-fungalagents

ZOU Jian1,TANG Hong-mei2,GAN Xiao-hong2,YANG Yong-xue2*

(1.Department of Pharmacy,the People′s Hospital of Pengzhou,Chengdu 611900,China;2.Chengdu Fifth People′s Hospital,Chengdu 611130,China)

ObjectiveTo establish the evaluation standards of rational application for deep anti-fungal agents.The clinical use of deep anti-fungal agents was evaluated retrospectively according to the evaluation criteria so as to provide evidence for rational use in clinical practice.MethodsThe reasonable application evaluation system of deep anti-fungal agents was established with reference to the dispensatory and application guide of deep anti-fungal agents,and 258 copies of medical records of patients using deep anti-fungal agents in 2016 in our hospital were evaluated retrospectively.ResultsThe established evaluation system contained medical evidence,medication process,treatment results and management indexes.In the clinical application of deep anti-fungal agents in our hospital,a high rate of unreasonable usage was found in drug selection,drug delivery,medicine dose,infusion time,course of treatment and administration monitoring.ConclusionThe established evaluation standards of rational application for deep anti-fungal agents show strong practicability,and can provide reference for clinical pharmacists to carry out their work.Irrational administration of deep anti-fungal agents is a fairly common problem in our hospital,and its publicizing and supervising should be reinforced.

Deep anti-fungal agents;Rational drug use;Evaluation standards;Retrospective study

2017-04-25

1.彭州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，成都 611900；2.成都市第五人民醫(yī)院，成都 611130

四川省教育廳人文社會科學(xué)重點(diǎn)研究基地-四川醫(yī)院管理和發(fā)展研究中心資助項(xiàng)目(SCYG2015-2-14)；四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(17PJ574)

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10.14053/j.cnki.ppcr.201712030