基于結(jié)構(gòu)方程模型的寧夏地區(qū)新農(nóng)合患者滿意度研究

施露露 馬小紅 劉 蘭

寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(750004)

基于結(jié)構(gòu)方程模型的寧夏地區(qū)新農(nóng)合患者滿意度研究

施露露 馬小紅 劉 蘭△

寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(750004)

目的利用結(jié)構(gòu)方程模型研究新農(nóng)合患者滿意度的影響因素和作用機(jī)制,為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施及調(diào)整提供參考依據(jù)。方法采用二階段分層隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查,調(diào)查方式采用面對面詢問的方式,利用SPSS構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。結(jié)果患者整體滿意度為73.3%,患者滿意度影響因素結(jié)構(gòu)方程模型擬合度較好,患者期望感知、醫(yī)院環(huán)境、輔助服務(wù)、診療服務(wù)、價(jià)格感知的評價(jià)對患者滿意度有正向影響,標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.223、0.127、0.180、0.099、0.464。結(jié)論寧夏地區(qū)參與新農(nóng)合的患者對于衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的整體滿意度較高,對患者滿意度影響最大的為價(jià)格感知,樹立良好的醫(yī)院形象,提高患者期望感知,營造良好的就醫(yī)環(huán)境,針對不同經(jīng)濟(jì)水平的地區(qū)制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,提高報(bào)銷水平可以提高患者滿意度。

結(jié)構(gòu)方程模型 新農(nóng)合 患者 滿意度 影響因素

隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,人們的生活水平日益提高,互聯(lián)網(wǎng)模式進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),就醫(yī)環(huán)境整體的不斷改變,患者的醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)出多層次、多角度、多元化的趨勢,越來越多的人就醫(yī)過程已經(jīng)不再僅僅是考慮生存的需求,更多考慮的是就醫(yī)過程的舒適、體驗(yàn)感,以及心理、情感的滿足,對醫(yī)療服務(wù)的評價(jià)也不再是單一的注重醫(yī)療效果方面,包括醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療價(jià)格、就醫(yī)流程等方面的滿意程度越來越受到重視[1]。結(jié)構(gòu)方程模型將一些無法直接觀測而又欲研究探討的問題作為潛變量,通過一些可以直接觀測的變量反映這些潛變量,從而建立其潛變量之間關(guān)系[2]。本研究旨在通過對寧夏回族自治區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合的患者滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查,利用結(jié)構(gòu)方程模型探討研究患者滿意度及其影響因素和作用機(jī)制,為寧夏地區(qū)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展,提高患者滿意度、農(nóng)民健康水平提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1.調(diào)查對象

調(diào)查對象為在當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間超過6個(gè)月的新農(nóng)合患者,包括門診患者和住院患者,采用面對面詢問的方式調(diào)查,年齡在18周歲以下或者不能夠親自回答的患者由身邊陪伴的親屬代答。調(diào)查的時(shí)間為2015年1-9月。

2.抽樣方法

研究采用二階段分層隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。第一階段抽樣:在寧夏區(qū)內(nèi)各市(銀川市、固原市、吳忠市、中衛(wèi)市、石嘴山市)抓鬮隨機(jī)抽取兩個(gè)縣,共計(jì)10個(gè)縣,選擇對應(yīng)縣的縣醫(yī)院及根據(jù)各縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)狀況選擇好、中、差三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu);第二階段抽樣:在每個(gè)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)調(diào)查110位參加新農(nóng)合的門診患者和住院患者,門診患者采取在門診大廳隨機(jī)攔截的方式,住院患者根據(jù)醫(yī)院情況在各病區(qū)(科室)隨機(jī)抽取?？紤]到問卷的回收率,為保證調(diào)查的有效性,各縣實(shí)際發(fā)放調(diào)查問卷115份,實(shí)際發(fā)放患者滿意度調(diào)查問卷1150份,有效回收問卷1037份,問卷有效回收率為90.17%。

3.調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查問卷的制定采用文獻(xiàn)綜述法,為保證調(diào)查問卷的信度和效度水平,研究所用的調(diào)查問卷是在綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定的,然后進(jìn)行預(yù)調(diào)查,根據(jù)具體操作中的實(shí)際情況,修改和刪除不合適的條目后形成最終問卷。調(diào)查問卷包含兩部分:第一部分為患者個(gè)人基本情況,第二部分為患者滿意度調(diào)查,共7個(gè)維度,包含30個(gè)條目,采用李克特式量表5級(jí)制評分制度,“1”代表“很不滿意”,“2”代表“不滿意”,“3”代表“一般”,“4”代表“滿意”,“5”代表“非常滿意”。

本研究的變量有醫(yī)院口碑評價(jià)X1、技術(shù)優(yōu)勢評價(jià)X2、?？铺厣u價(jià)X3、技術(shù)水平期望X4、管理水平期望X5、服務(wù)期望X6、候診秩序滿意度X7、公共設(shè)施滿意度X8、干凈整潔滿意度X9、院內(nèi)交通便利滿意度X10、掛號(hào)滿意度X11、導(dǎo)診和咨詢滿意度X12、繳費(fèi)滿意度X13、取藥滿意度X14、候診時(shí)間滿意度X15、報(bào)銷態(tài)度滿意度X16、報(bào)銷便捷程度X17、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度滿意度X18、解釋病情和指導(dǎo)用藥滿意度X19、醫(yī)生技術(shù)水平滿意度X20、護(hù)士技術(shù)水平滿意度X21、化驗(yàn)和檢查滿意度X22、藥品價(jià)格X23、化驗(yàn)和檢查價(jià)格X24、報(bào)銷比例X25、整體服務(wù)價(jià)格X26、治療效果滿意度X27、對比滿意度X28、整體滿意度X29等共29個(gè)。

4.分析方法

調(diào)查數(shù)據(jù)使用Epidata 3.02進(jìn)行雙平行錄入,運(yùn)用SPSS 21.0進(jìn)行調(diào)查問卷信效度分析,利用AMOS 21.0構(gòu)建滿意度影響因素結(jié)構(gòu)方程模型,參數(shù)估計(jì)方法采用最大似然估計(jì)方法,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.調(diào)查對象基本分布情況

寧夏地區(qū)參與新農(nóng)合的患者對于衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的整體滿意度為73.3%,調(diào)查對象中男女分布相當(dāng),寧夏作為回族少數(shù)民族聚集地,調(diào)查對象以漢族和回族為主,其中老人相對較多,文化程度較低,以在婚人群為主,符合總體人群特征,詳情見表1。

表1 調(diào)查對象基本分布情況

2.信度和效度分析

在進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程分析之前,問卷?xiàng)l目的信度和效度檢驗(yàn)是研究結(jié)果成立的基礎(chǔ)。信度檢驗(yàn)用于衡量問卷的穩(wěn)定性和可靠性,檢驗(yàn)問卷內(nèi)部的條目相互之間相符合的程度以及重復(fù)測量后的結(jié)果是否具有一致性,常用的信度檢驗(yàn)指標(biāo)有內(nèi)部一致性、等值性和穩(wěn)定性,本研究中采用內(nèi)部一致性統(tǒng)計(jì)指標(biāo)Cronbach’α系數(shù)。效度檢驗(yàn)用來衡量根據(jù)測量工具得到的數(shù)據(jù)資料能夠正確的反映出所要度量的問題的程度,同時(shí)判斷條目的合理性,本研究通過因子分析進(jìn)行效度檢驗(yàn),利用主成分分析法提取公因子。

因子分析結(jié)果顯示,患者滿意度問卷整體的KMO=0.951>0.9,Bartlett的球形度檢驗(yàn)χ2=24284.794,P<0.001,可以認(rèn)為問卷內(nèi)部各條目之間存在相關(guān)因素,適宜進(jìn)行因子分析。利用主成分分析法共提取7個(gè)公因子,分別為輔助服務(wù)、價(jià)格感知、診療服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境、期望感知、醫(yī)院形象、患者滿意度,累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為76.09%,各因子的方差貢獻(xiàn)率見表2。

信度分析結(jié)果顯示,患者滿意度問卷整體的Cronbach’s α系數(shù)為0.959>0.9,各維度的Cronbach’s α系數(shù)均大于0.8,說明本調(diào)查問卷的內(nèi)部一致性較高,信度較好,內(nèi)容可靠,詳情見表3。

3.結(jié)構(gòu)方程模型分析

結(jié)構(gòu)方程模型的建立過程可分為4個(gè)步驟,即模型構(gòu)建、模型擬合、模型評價(jià)以及模型修正。將醫(yī)院形象、期望感知、醫(yī)院環(huán)境、輔助服務(wù)、診療服務(wù)作為外源潛變量,價(jià)格感知、患者滿意作為內(nèi)生潛變量,構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,如圖1 所示。

表2 公因子解釋的總方差

表3 信度分析Cronbach′s α系數(shù)值總表

采用最大似然法對模型進(jìn)行擬合。如表4(值a) 所示,模型擬合程度尚不理想,需對模型進(jìn)行修正,利用模型修正指數(shù)(modification index，MI)和臨界比率值(critical ratio,CR)顯著性檢驗(yàn)對模型進(jìn)行修正。根據(jù)修正指標(biāo)和理論要求增加了e3?e6、e11?e12、e15?e16、e18?e19、e18?e22、e19?e22、e23?e23共計(jì)7條殘差變量間的相關(guān)路徑,醫(yī)院形象?醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)院形象?輔助服務(wù)、醫(yī)院形象?診療服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境?輔助服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境?診療服務(wù)、輔助服務(wù)?診療服務(wù)共計(jì)6條內(nèi)生潛在變量的相關(guān)路徑,同時(shí)刪除了醫(yī)院形象→患者滿意、期望感知→價(jià)格感知、醫(yī)院環(huán)境→價(jià)格感知、診療服務(wù)→價(jià)格感知共計(jì)4條路徑。

對于修正后的模型仍然采用最大似然估計(jì)法進(jìn)行估計(jì),得出最終模型的擬合度指數(shù)見表4(值b),模型的適配度指標(biāo)均達(dá)到較理想的適配情況,說明經(jīng)過修正的模型的適配度較好,且結(jié)構(gòu)方程中路徑系數(shù)顯著性檢驗(yàn)的P值均小于0.05,均通過顯著性檢驗(yàn)。本模型的參數(shù)較多,模型的適配度已經(jīng)達(dá)到較好的狀態(tài),如果再調(diào)整將造成過度匹配,綜合分析模型此時(shí)的適配情況可以接受。所構(gòu)建的最終結(jié)構(gòu)方程模型及標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)見圖2。

圖1 患者滿意度影響因素結(jié)構(gòu)方程模型

適配度指標(biāo)指標(biāo)值a指標(biāo)值b適配的標(biāo)準(zhǔn)適配情況NC11.2343.878小于5,小于3更理想較理想GFI0.7600.918大于0.8,大于0.9更理想理想AGFI0.7150.899大于0.8,大于0.9更理想較理想RMR0.1430.034小于0.1,小于0.05更理想理想RMSEA0.0990.053小于0.1,小于0.05更理想較理想NFI0.8320.944大于0.8,大于0.9更理想理想IFI0.8450.958大于0.8,大于0.9更理想理想TLI0.8280.952大于0.8,大于0.9更理想理想CFI0.8440.958大于0.8,大于0.9更理想理想PGFI0.6410.751大于0.5理想PNFI0.7520.828大于0.5理想

圖2 患者滿意度影響因素修正結(jié)構(gòu)方程模型(標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)圖)

結(jié)構(gòu)方程模型的路徑關(guān)系如同因果關(guān)系,變量間的作用可以進(jìn)行分解,影響作用包含直接作用和間接作用,直接作用是指自變量對因變量的直接影響,間接作用是指自變量通過中間變量對因變量產(chǎn)生影響。從標(biāo)準(zhǔn)化總效果來看,對患者滿意度影響最大的是價(jià)格感知,作用值為0.464,影響最小的為診療服務(wù),作用值為0.099(見表5)。

表5 患者滿意度模型研究變量間的標(biāo)準(zhǔn)化作用匯總

*：表中每個(gè)變量的第一行為標(biāo)準(zhǔn)化直接作用,第二行為標(biāo)準(zhǔn)化間接作用,第三行為標(biāo)準(zhǔn)化總作用。

討 論

結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示,患者的期望感知、價(jià)值感知、醫(yī)院環(huán)境、輔助服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)能夠直接作用于患者滿意度;輔助服務(wù)通過價(jià)值感知也會(huì)間接作用于患者滿意度;醫(yī)院形象不能夠直接作用于患者滿意度,通過患者期望感知、價(jià)值感知對患者滿意度有間接作用。從標(biāo)準(zhǔn)化總效果來看,對患者滿意度的影響最大的是價(jià)格感知(0.464),其次為輔助服務(wù)(0.368),影響最小的為診療服務(wù)(0.099)。

患者期望感知是在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之前,通過身邊渠道對醫(yī)院的了解而形成的對將要接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一種綜合期望水平,會(huì)受到在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過服務(wù)的患者消費(fèi)經(jīng)驗(yàn)和媒體宣傳的影響,對患者滿意度有正向影響[3],提高患者期望有助于提升患者滿意度。但是也不能過分的通過宣傳手段提高患者期望,每位患者就診情況不同,服務(wù)質(zhì)量或者治療效果達(dá)不到患者的期望,反而會(huì)造成期望越大失望越大,降低患者滿意度。

患者價(jià)格感知是患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中,根據(jù)治療效果或者和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對比做出的對醫(yī)療價(jià)格的評價(jià),對患者滿意度有正向影響。由于寧夏地區(qū)的農(nóng)村居民相當(dāng)一部分仍然居住在偏遠(yuǎn)貧困地區(qū),多是勞動(dòng)力不強(qiáng)的留守老人和兒童,收入增長緩慢,收入來源較少,經(jīng)濟(jì)水平較低,所以醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格仍然是他們最關(guān)心的因素,根據(jù)不同地區(qū)居民的經(jīng)濟(jì)水平,制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,提高醫(yī)療報(bào)銷比例,能夠提高患者滿意度[4-5]。

患者作為相對弱勢群體,行動(dòng)不便,對病情憂慮、恐懼,就診時(shí)具有明顯的心理負(fù)擔(dān),便利的交通能夠讓患者更好的在院內(nèi)活動(dòng),方便接受治療,優(yōu)美的就醫(yī)環(huán)境可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān),對患者的治療和康復(fù)具有促進(jìn)作用[6-7]?；颊咴卺t(yī)院內(nèi)的就醫(yī)過程不僅要接受醫(yī)生的治療和護(hù)士的護(hù)理,還要經(jīng)歷導(dǎo)診、掛號(hào)、咨詢、繳費(fèi)等等的輔助服務(wù),雖然這些與患者的健康沒有直接的關(guān)系,但是關(guān)系到患者就醫(yī)流程的順暢和就醫(yī)時(shí)的心情,這些服務(wù)人員的態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量與患者的滿意度相關(guān),提高這些輔助科室的服務(wù)質(zhì)量能夠提高患者滿意度[8]。

診療服務(wù)是患者在就醫(yī)過程接觸到的和健康直接相關(guān)的服務(wù)[9],患者對診療服務(wù)的評價(jià)對患者滿意度有正向作用?；颊叩结t(yī)院就診的目的是治療疾病,但是繁重的化驗(yàn)檢查會(huì)增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān),減少就診過程不必要的檢查,對病人的病情解釋清楚,能夠提供及時(shí)有效的診療服務(wù)，提高患者滿意度[10-12]。本研究調(diào)查的對象都是在縣級(jí)及以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和服務(wù)水平有限,與大城市有較大的差距,患者相對較容易接受治療效果,對診療服務(wù)的關(guān)心程度較低。

[1] 武慧健,張晉東.醫(yī)院顧客滿意度測評研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2007,24(6):629-632.

[2] 結(jié)構(gòu)方程模型——AMOS的操作與應(yīng)用.第2版.重慶大學(xué)出版社,2010.

[3] Oliver.Conceptual issues in the structural analysis of consumption emotion,satisfaction and quality:Evidence in a service setting.Advances in Consumer Research,1993:205-213.

[4] 楊淞,王黎明,羅家洪,等.昆明市西山區(qū)參合農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意度及影響因素分析.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(6):45-48.

[5] 陳春念,黃水平,卓朗.應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型探討門診患者滿意度.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2012,(2):217-219.

[6] 牟唯省,武麗娟.醫(yī)院人文環(huán)境與患者滿意度的分析與對策.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,(8):52-54.

[7] 王露,童娟,吳春蕾,等.住院患者對醫(yī)院環(huán)境舒適滿意度調(diào)查分析.護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(16):143-144.

[8] JT,YI,KN.Effects of Patient Demands on Satisfaction with Japanese Hospital Care..International Journal for Quality in Health Care,2000,12(5):395-401.

[9] 溫全衡,紀(jì)春明.基于患者滿意度調(diào)查的醫(yī)患關(guān)系研究.科學(xué)學(xué)與科學(xué)技術(shù)管理,2007,(S1):201-203.

[10] 邱靜梅,王健.山東某縣綜合性醫(yī)院門診患者滿意度分析.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2009,26(5):317-319.

[11] 陳星慧.影響住院患者滿意度的因素及對策.中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(23):252-254.

[12] 程德梅,萬巧琴.門診輸液患者滿意度分析及對策.護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(7A):16-18.

△通信作者：劉蘭，E-mail:liulan-162@163.com

鄧 妍)