高滲鹽水治療重癥患者低鈉血癥所致腦疝

孟慶虎 續(xù)繼軍 姜軍 魏勝程 于銳 王驥 曲春城

·短篇論著·

高滲鹽水治療重癥患者低鈉血癥所致腦疝

孟慶虎1續(xù)繼軍2姜軍1魏勝程1于銳1王驥1曲春城1

目的探討高滲鹽水在神經(jīng)外科患者由低鈉血癥導(dǎo)致腦疝等病情惡化的治療作用。方法回顧性分析2014年1月至2016年11月山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用高滲鹽水治療的5例由于低鈉血癥引起腦疝的神經(jīng)外科患者的臨床資料，包括顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況?；颊哂诎l(fā)病、手術(shù)后4～16 d由于低鈉血癥引起腦腫脹、顱內(nèi)壓升高、腦疝。在出現(xiàn)低鈉、腦疝后，立即進(jìn)行2%高滲鹽水治療，治療目標(biāo)為保持血鈉于145～155 mmol/l。結(jié)果經(jīng)高滲鹽水、糾正低鈉治療后病情改善。5例患者均腦疝逆轉(zhuǎn)，未行去骨瓣減壓術(shù)等手術(shù)治療。腦疝發(fā)生時(shí)血鈉水平為（121.80±5.12）mmol/l，病情緩解時(shí)為（144.60±5.13）mmol/l，配對(duì) t檢驗(yàn)顯示2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.419，P＜0.05）。5例患者均順利恢復(fù)。出院時(shí)GOS評(píng)分Ⅴ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例。未出現(xiàn)腦橋中央髓鞘溶解等并發(fā)癥。結(jié)論神經(jīng)外科重癥患者腦水腫時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)制復(fù)雜，易于出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂；低鈉可引起腦腫脹、顱內(nèi)壓升高、腦疝，具有發(fā)病突然、病情惡化快等特點(diǎn)；此時(shí)積極補(bǔ)鈉治療可收到良好的效果，甚至逆轉(zhuǎn)腦疝，取得良好預(yù)后。

低鈉血癥； 高滲鹽水； 腦疝

神經(jīng)外科危重患者由于疾病本身導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、下丘腦受損傷、或由于昏迷而需大量輸液等原因易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥為其中最常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥。尤其是部分下丘腦受累患者具有血鈉波動(dòng)突然、難以糾正等特點(diǎn)，即使在目前廣泛應(yīng)用高滲鹽水、積極維持血滲透壓于偏高范圍的情況下，血鈉的波動(dòng)仍不能得到完全控制[1,2]。而一旦血鈉偏低，將導(dǎo)致腦組織腫脹、顱內(nèi)壓升高，尤其在顱內(nèi)壓較高的基礎(chǔ)上，可能導(dǎo)致腦疝等癥狀出現(xiàn)。山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年1月至2016年11月共收治5例由于突發(fā)低鈉血癥導(dǎo)致病情惡化的患者，本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用高滲鹽水治療、及時(shí)糾正低鈉血癥對(duì)降低顱內(nèi)壓起到顯著效果，甚至可以逆轉(zhuǎn)腦疝、避免去骨瓣減壓術(shù)等手術(shù)治療?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：5例患者中，男性3例，女性2例；年齡 23～65歲，平均（43±17）歲。 患者診斷包括顱腦外傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤致蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤，均經(jīng)顱腦CT/MRI證實(shí)。動(dòng)脈瘤及顱內(nèi)腫瘤患者經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉或腫瘤切除；顱腦外傷患者為保守治療或多發(fā)病灶經(jīng)一側(cè)手術(shù)后。顱內(nèi)腫瘤患者以手術(shù)時(shí)間為準(zhǔn)，顱腦外傷患者及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者以發(fā)病時(shí)間為準(zhǔn)，在4～16 d出現(xiàn)低鈉血癥、腦疝，血鈉為 114～128 mmol/l，平均（121.80±5.12）mmol/l；GCS 評(píng)分為 3～9 分，平均（6±2）分；腦疝均達(dá)到早期或中期；影像學(xué)評(píng)估中線移位達(dá)到1.5～2.0 cm，平均（1.7±0.2）cm。

2.方法：常規(guī)應(yīng)用甘露醇脫水、鎮(zhèn)靜等治療。常規(guī)輸注2%高滲鹽水500 ml靜脈輸入，2 h滴完，補(bǔ)鈉后2 h復(fù)查，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定后續(xù)補(bǔ)鈉方案。補(bǔ)鈉目標(biāo)為保持血鈉于145～155 mmol/l[3]。在出現(xiàn)低鈉、腦疝后，立即進(jìn)行高滲鹽水治療，盡早達(dá)到血液高滲狀態(tài)，但每日血鈉水平升高盡量不超過(guò)10 mmol/l。同時(shí)記錄出入量，若補(bǔ)鈉效果不明顯，入量超過(guò)出量達(dá)500 ml/24 h，懷疑為抗利尿激素分泌異常綜合征，則加用速尿治療。密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征情況。所有患者于出院時(shí)進(jìn)行GOS評(píng)分評(píng)估預(yù)后情況。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：患者腦疝發(fā)生時(shí)及病情緩解時(shí)血鈉水平用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

5例患者在應(yīng)用高滲鹽水積極糾正低鈉血癥后，腦疝均緩解，病情逐漸改善。腦疝發(fā)生時(shí)血鈉水平為（121.80±5.12）mmol/l，病情緩解時(shí)為（144.60±5.13）mmol/l，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.419，P＜0.05）。 出院時(shí) GOS：恢復(fù)良好（GOS Ⅴ級(jí)）4 例，輕度殘疾（GOSⅣ級(jí)）1例（表1）。患者均未出現(xiàn)腦橋中央髓鞘溶解的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)。

典型病例：男性，65歲，主訴“頭部外傷后頭痛31 h”入院。查體：嗜睡，呼喚睜眼，可正確回答問(wèn)題及遵囑活動(dòng)，GCS評(píng)分為14分。雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏。入院時(shí)CT顯示：左顳葉挫裂傷及腦內(nèi)血腫，左側(cè)硬膜下血腫，雙額葉、右顳葉挫裂傷，中線向右側(cè)移位約1 cm（圖1A～B）。入院后1 d，意識(shí)障礙加重，刺痛睜眼，言語(yǔ)錯(cuò)亂，不能回答問(wèn)題，刺痛肢體屈曲，GCS評(píng)分為10分。雙側(cè)瞳孔同前。復(fù)查顱腦CT顯示左顳葉血腫及水腫較前加重，中線向右側(cè)移位達(dá)2 cm（圖1C～D）。急癥行左顳葉腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、左額葉腦挫裂傷及左側(cè)硬膜下血腫清除術(shù)。術(shù)后意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，術(shù)后2 d神志清，GCS評(píng)分為15分。行腰椎穿刺術(shù)測(cè)壓力為150mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）。于術(shù)后11 d意識(shí)障礙再次加重，呈嗜睡，呼喚睜眼，遵囑活動(dòng)，GCS為14分，復(fù)查顱腦CT顯示腦水腫較前加重，出現(xiàn)左枕葉少量血腫。建議行去骨瓣減壓術(shù)，患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因拒絕。予以加強(qiáng)脫水治療，并應(yīng)用高滲鹽水保持血鈉于145～155 mmol/l，每日測(cè)血生化2次，密切觀察血鈉水平。術(shù)后14 d晨血鈉143 mmol/l，夜間為131 mmol/l，予以再次補(bǔ)鈉，但血鈉持續(xù)下降；術(shù)后15 d（發(fā)病16 d）凌晨血鈉降至 128 mmol/l，當(dāng)日0時(shí) 30分出現(xiàn)腦疝，查體示左側(cè)瞳孔直徑為4 mm，右側(cè)瞳孔直徑為3 mm，對(duì)光反射消失，刺痛無(wú)反應(yīng)，GCS評(píng)分為3分。1 d前顱腦CT顯示中線向右側(cè)移位達(dá)2 cm（圖1E～F），據(jù)此再次建議手術(shù)，家屬仍拒絕。立即用2%高滲鹽水補(bǔ)鈉治療，約15 h后，血鈉升至145 mmol/l，患者意識(shí)狀況明顯好轉(zhuǎn)，稍嗜睡，可回答問(wèn)題及遵囑活動(dòng)，GCS評(píng)分達(dá)14分，瞳孔恢復(fù)正常。此后逐步恢復(fù)，于術(shù)后29 d出院，復(fù)查顱腦CT顯示腦水腫消退，中線結(jié)構(gòu)居中（圖1G～F），出院時(shí)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，GOS評(píng)級(jí)為Ⅴ級(jí)。

表1 患者臨床資料

三、討論

腦組織占顱腔容積的80%，腦水腫在顱內(nèi)壓的控制中具有舉足輕重的地位。減輕腦水腫最常用的方法為應(yīng)用滲透性脫水藥物，如甘露醇和高滲鹽水。腦水腫根據(jù)病理生理機(jī)制分為血管源性和細(xì)胞毒性?xún)煞N，滲透性脫水藥物主要針對(duì)前者發(fā)揮作用，后者目前尚缺乏有效的治療方法[4,5]。臨床上兩種機(jī)制往往同時(shí)存在，但因病種不同而復(fù)雜多變。如顱腦外傷患者急性期腦挫裂傷局部以細(xì)胞毒性腦水腫為主，而外周區(qū)域以血管源性腦水腫為主；另外，如果繼發(fā)性腦損傷得不到有效控制，將出現(xiàn)新的細(xì)胞毒性腦水腫[6]。本研究中的典型病例在腦挫裂傷及血腫清除術(shù)后，腦深部挫裂傷灶使局部壓力升高、血腦屏障破壞，后來(lái)出現(xiàn)更大范圍的腦水腫，應(yīng)為左側(cè)大腦半球水腫后顱內(nèi)壓升高、廣泛腦細(xì)胞缺血、缺氧，從而產(chǎn)生了細(xì)胞毒性腦水腫所致。

研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用滲透性脫水藥物（甘露醇、高滲鹽水）時(shí)間較長(zhǎng)（4～7 d以上）的患者腦組織為代償滲透梯度，可產(chǎn)生“特定滲透性物質(zhì)”[5,7]。其成分可能包括氨基乙磺酸、甘氨酸、谷氨酰胺、山梨醇、肌醇等。因此在臨床工作中尤其需要注意兩點(diǎn)：（1）應(yīng)用脫水藥物隨著時(shí)間延長(zhǎng)，效果可能越來(lái)越差；（2）應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間后，尤其應(yīng)注意保持血鈉于較高水平，否則由于腦細(xì)胞內(nèi)存在“特定滲透性物質(zhì)”，一旦血鈉降低，將導(dǎo)致水分被吸收入腦組織內(nèi)，導(dǎo)致廣泛腦水腫、顱內(nèi)壓顯著反彈、病情急劇惡化[5,7]。本組病例中，突發(fā)低鈉血癥導(dǎo)致腦疝于發(fā)病時(shí)/術(shù)后4～15 d出現(xiàn)，可能與此有關(guān)。同樣，此時(shí)如果病情改善，停用滲透性脫水藥物時(shí)應(yīng)緩慢減量，以避免病情反彈。

高滲鹽水降低顱內(nèi)壓的作用已被公認(rèn)，但其機(jī)制仍不明確[8-10]。一般認(rèn)為，其主要是通過(guò)在細(xì)胞和血管腔內(nèi)建立滲透壓梯度來(lái)發(fā)揮作用。該滲透壓梯度導(dǎo)致水分從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入間質(zhì)和血管內(nèi)。高滲鹽水還可能有血流動(dòng)力學(xué)作用，包括改善血液粘稠度、使紅細(xì)胞易于通過(guò)血管，這就改善了循環(huán)和腦組織的氧合，并將導(dǎo)致血管床收縮，從而腦血容量下降、顱內(nèi)壓下降[7,11]。本組病例尤其是典型病例中，高滲鹽水可能通過(guò)滲透梯度減輕血管源性腦水腫；而在腦疝發(fā)生后，左側(cè)大腦半球大面積腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦微循環(huán)障礙，高滲鹽水可能通過(guò)改善局部微循環(huán)而發(fā)揮治療作用。

圖1 典型病例影像學(xué)資料

滲透性治療可能產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和全身并發(fā)癥。前者包括顱內(nèi)壓反跳和腦橋中央髓鞘溶解。大多數(shù)研究認(rèn)為高滲鹽水不會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓的反跳[12]。而腦橋中央髓鞘溶解一般認(rèn)為與過(guò)快糾正低鈉血癥有關(guān)。高滲鹽水的其他不良反應(yīng)包括：血容量增加（可能導(dǎo)致心衰）、電解質(zhì)紊亂（常見(jiàn)低鉀血癥）、急性腎功能衰竭、凝血功能障礙等[5]。一般而言，高滲鹽水的不良反應(yīng)主要與輸注時(shí)的濃度和速度有關(guān)，高濃度、快速輸注易于引起水電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。文獻(xiàn)中高滲鹽水的用法眾多，包括應(yīng)用3%的高滲鹽水持續(xù)泵入，輸注速度25 ml/h[3]；應(yīng)用23.4%的氯化鈉溶液，每次 30 ml，輸液時(shí)間 15～20 min[5,13]；還有7.2%的氯化鈉-6%羥乙基淀粉溶液、7.5%的氯化鈉溶液等[5,14]?？傮w而言，高滲鹽水的治療方法尚未統(tǒng)一，需要達(dá)到的血鈉濃度目標(biāo)和滲透壓目標(biāo)也未經(jīng)研究證實(shí)[5]。本研究應(yīng)用2%高滲鹽水500 ml，輸液時(shí)間為2 h，濃度和輸注速度均不高，可能與未產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)有關(guān)。

曾有報(bào)道可應(yīng)用高滲鹽水來(lái)降低顱內(nèi)壓、糾正腦疝，但該研究同時(shí)應(yīng)用了過(guò)度通氣、甘露醇、丙泊酚、苯巴比妥、腦室引流、去骨瓣減壓手術(shù)等治療方法，高滲鹽水只是其中的一種，其治療效果難以從中顯現(xiàn)，而且也缺乏影像學(xué)資料可以作為佐證[13,15]。但是高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓的臨床效果毋庸置疑。該研究認(rèn)為，血鈉濃度升高≥5 mmol/l或血鈉水平≥145mmol/l是成功逆轉(zhuǎn)經(jīng)小腦幕疝的獨(dú)立相關(guān)因素[13]。

綜上所述，維持較高的血鈉水平對(duì)減輕腦組織水腫、降低顱內(nèi)壓至關(guān)重要；嚴(yán)重顱腦疾病的患者需嚴(yán)密觀察血鈉水平，積極進(jìn)行調(diào)節(jié)，尤其是疾病過(guò)程的中、后期不能放松警惕，需避免可能突發(fā)的顯著的血鈉紊亂；而此時(shí)由于“特定滲透性物質(zhì)”出現(xiàn)，腦細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，更易于出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，導(dǎo)致病情惡化、出現(xiàn)腦疝。同樣，一旦腦疝發(fā)生，若存在低鈉血癥的情況，快速有效地糾正低鈉血癥，可能對(duì)減輕腦水腫起到立竿見(jiàn)影的效果，甚至逆轉(zhuǎn)腦疝，帶來(lái)良好預(yù)后。

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Treatment of brain herniation due to hyponatremia by hypertonic saline in critically illed patients

Meng Qinghu1, Xu Jijun2,Jiang Jun1,Wei Shengcheng1,Yu Rui1,Wang Ji1,Qu Chuncheng1.1Department of Neurosurgery,the Second Hospital of Shandong University,Jinan 250033,China;2the Second Department of Neurosurgery,the Tengzhou Central People’s Hospital,Tengzhou 277500,China

Qu Chuncheng,Email:quchch@sina.com

Objective To explore the treatment effect of hypertonic saline on the brain herniation due to hyponatremia in Neurosurgery patient.Methods The clinical data of 5 patients enrolled in our department from January 2014 to November 2016 were retrospectively analyzed.All the neurosurgery patients had brain herniation due to hyponatremia.Their diagnoses included head trauma,brain tumor,and spontaneous subarachnoid hemorrhage due to aneurysm.The brain herniation happened 4 to 16 d after brain injury or operation,because of the increased intracranial pressure(ICP)due to hyponatremia and brain edema subsequently.As the brain herniation occurred due to hyponatremia,the infusion of 2%hypertonic saline was intitated immediately.The goal of treatment was the serum sodium level being 145-155 mmol/l. Results The patients accepted hypertonic saline injection immediately,and the conditions ameliorated when the hyponatremia was corrected.The brain herniation was reversed,and no patient underwent decompressive craniectomy.The serum sodium level when brain herniation occurred was(121.80±5.12)mmol/l,then increased to(144.60±5.13)mmol/l when the brain herniation was reversed.The paired t test showed the difference between the two groups of the serum sodium levels was statistically significant (t=-5.419,P＜0.05).The 5 patients were all recovered smoothly.The GOS of 4 patients were 5,and 1 patient scored 4.No complications such as central pontine myelinolysis occurred. Conclusion The brain edema duration of Neurosurgery patients is prolonged,and the pathophysiology of brain edema is complex,so water-electrolyte disturbance is readily to occur.Hyponatremia may cause brain edema and increased ICP,even brain herniation,with the characteristic of sudden onset and fast exacerbation.Hypertonic saline infusion could have potent effect to ameliorate such condition,may even reverse brain herniation and gain good outcome.

Hyponatremia;Hypertonic Saline solution;Brain herniation

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.010

250033濟(jì)南，山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科1；277500滕州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外二科2

曲春城，Email：quchch@sina.com

2017-11-01）

馬帥）

孟慶虎,續(xù)繼軍,姜軍,等.高滲鹽水治療重癥患者低鈉血癥所致腦疝[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(6):365-368.