醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

陳小云

摘 要：我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革當(dāng)前已經(jīng)進(jìn)入攻堅(jiān)期，醫(yī)保支付方式也發(fā)生了明顯變化，但醫(yī)保支付方式關(guān)系與經(jīng)濟(jì)收益密切相關(guān)。當(dāng)前醫(yī)保支付方式全面推行"預(yù)付制"，為廣大參保人員創(chuàng)造了極為便利的文件，但在推行過程中依然存在著一定數(shù)量的不足，為醫(yī)院財(cái)政管理工作帶來了諸多不便。改變醫(yī)保支付方式與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理具有不可分割的聯(lián)系，影響著醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、工作人員配置、人員培訓(xùn)等各個(gè)方面的工作，醫(yī)院要采取積極措施，減少成本投入，保證財(cái)務(wù)工作的穩(wěn)定運(yùn)行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；病種成本；支付方式

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，對醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出了更高的要求，必須要盡快改革當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式在醫(yī)改中具有不可替代的地位。人社部于2011年推出有關(guān)規(guī)定，要求醫(yī)保結(jié)算中心與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)聯(lián)合，可以有效監(jiān)督醫(yī)院財(cái)務(wù)往來，目的是為了保證費(fèi)用支付的多元化發(fā)展，逐步普及“預(yù)付制”，在過去較長時(shí)期內(nèi)，老百姓醫(yī)療報(bào)銷要經(jīng)過幾個(gè)月甚至更長的時(shí)間，當(dāng)前已經(jīng)可以現(xiàn)場處理，達(dá)到了老百姓的高度認(rèn)可，為廣大病人提供了諸多便利。為了與醫(yī)保支付方式改革相適應(yīng)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作也需及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，配置數(shù)量合理的工作人員，第一，為廣大人民群眾帶來了諸多便利；第二，在實(shí)際操作過程中也出現(xiàn)了一定數(shù)量的不足，尤其是醫(yī)院的應(yīng)收賬款問題，如果這種財(cái)務(wù)運(yùn)行方式不進(jìn)行創(chuàng)新，那么醫(yī)院收入是否會(huì)逐步減少，本文主要研究了醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的關(guān)系。

1醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的關(guān)系

我國參加醫(yī)保的人數(shù)不斷增多，第三方付費(fèi)在醫(yī)院收入中占有的比例日益增大，表明醫(yī)院發(fā)展處于保險(xiǎn)部門的嚴(yán)格監(jiān)督下，同時(shí)這種方式對醫(yī)院的人員配置、治療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等造成了極大影響。利用醫(yī)保結(jié)算中心與定點(diǎn)醫(yī)院的聯(lián)合，可以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院行為的隨時(shí)監(jiān)督。改革當(dāng)前醫(yī)保支付方式必然與醫(yī)院財(cái)務(wù)工作密切相關(guān)。所以醫(yī)院要及時(shí)采取積極措施，合理應(yīng)對總額預(yù)付與按病種付費(fèi)等支付方式。改革醫(yī)保付費(fèi)方式不但是為了幫助病人減少支出，而且也促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)營思想，督促醫(yī)院不再一味追求經(jīng)濟(jì)利潤，而致力于減少成本投入，嚴(yán)格控制不合理用藥行為的發(fā)生。

1.1促使醫(yī)院采取各種積極措施提高收入

當(dāng)前國際上應(yīng)用較多的衛(wèi)生籌資方式是政府財(cái)政部門在其中起著主導(dǎo)作用，利用建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，督促醫(yī)院不斷提高服務(wù)質(zhì)量，并自醫(yī)保部門得到一定數(shù)量的補(bǔ)償費(fèi)用；衛(wèi)生行政部門在加強(qiáng)醫(yī)保管理的同時(shí)對醫(yī)院行為進(jìn)行了有效監(jiān)督，為病人有效減少了費(fèi)用支出。醫(yī)院運(yùn)行成本是政府補(bǔ)助與經(jīng)營收入之和，要保證醫(yī)院運(yùn)行成本的合理化；利用政府補(bǔ)償與市場經(jīng)營收入可以保證醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)行，為人民群眾提供更高質(zhì)量的救助服務(wù)。在醫(yī)療制度改革過程中，政府對醫(yī)院的補(bǔ)償不斷增多，醫(yī)院對政府部門的依賴性日益增強(qiáng)，并且生產(chǎn)經(jīng)營處于醫(yī)保部門的嚴(yán)格監(jiān)督下，同時(shí)自醫(yī)保部門可以得到大量補(bǔ)償。

醫(yī)保病人收入在醫(yī)院收入中占有的比例不斷上升，醫(yī)保支付方式與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)必須要及時(shí)改革，同時(shí)對醫(yī)院生產(chǎn)經(jīng)營造成了一定的影響。2011年，醫(yī)院自醫(yī)保部門得到的資金已經(jīng)占到了自身收入的一半以上，要求醫(yī)院在提高服務(wù)水平的同時(shí)必須減少成本支出。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合以收定支的做法使醫(yī)院持有的資金不斷減少，醫(yī)院必須要實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保部門的密切聯(lián)合，才能獲得健康發(fā)展。為了創(chuàng)建穩(wěn)定和諧的互動(dòng)關(guān)系，醫(yī)院必須主動(dòng)接受醫(yī)保部門的監(jiān)督，致力于減少運(yùn)行成本，防止發(fā)生各種浪費(fèi)現(xiàn)象，才能得到一定收益。在改革醫(yī)保支付方式與淘汰“以藥補(bǔ)醫(yī)”制度的形勢下，醫(yī)保部門將嚴(yán)格審核醫(yī)院的藥品收入與醫(yī)療服務(wù)成本，醫(yī)院的藥品費(fèi)用將進(jìn)一步減少，藥品占用資金將大幅下降，保證醫(yī)療需求與藥品收入的協(xié)調(diào)一致。再有，改革醫(yī)保費(fèi)用支付方式有利于督促醫(yī)院盡快完成轉(zhuǎn)型升級，高度重視自身財(cái)務(wù)管理工作，降低藥品與衛(wèi)生材料價(jià)格，不再一味追求經(jīng)濟(jì)收益，而強(qiáng)調(diào)提高服務(wù)質(zhì)量，引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)。

1.2督促醫(yī)院減少內(nèi)部成本支出

改革醫(yī)保支付制度是為了充分發(fā)揮支付方式的作用，激發(fā)醫(yī)院與醫(yī)務(wù)工作人員的勞動(dòng)熱情，在保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少成本支出、防止浪費(fèi)現(xiàn)象等方面不斷加大治理力度。在醫(yī)保償付手段中，利用總額預(yù)付可以有效減少費(fèi)用支出?？傤~預(yù)付指的是醫(yī)療保險(xiǎn)部門將一定時(shí)期內(nèi)的醫(yī)保費(fèi)用支付給醫(yī)院的行為，同時(shí)醫(yī)院根據(jù)預(yù)算數(shù)量提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。總額預(yù)付的主要優(yōu)點(diǎn)是有效減少費(fèi)用支出、防止出現(xiàn)大量浪費(fèi)現(xiàn)象，其在醫(yī)保費(fèi)用控制中占有重要地位。

國外總額預(yù)算主要方式有：第一，根據(jù)以前發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，結(jié)合當(dāng)年實(shí)際情況制訂本年預(yù)付總額。第二，在考慮成本支出的基礎(chǔ)上開展總額預(yù)算。應(yīng)用這種管理制度，如果醫(yī)院當(dāng)年支出費(fèi)用比預(yù)定總額少，醫(yī)保部門會(huì)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際支出撥付費(fèi)用；如果醫(yī)院實(shí)際支出費(fèi)用比預(yù)定總額多，那么醫(yī)保部門只支出預(yù)定總額，其余部門由醫(yī)院自己負(fù)責(zé)。利用這種制度的推行，可以督促醫(yī)院工作人員認(rèn)真研究預(yù)算額度，利用各種方法減少藥品與材料所占有的資金，保證醫(yī)院各部門資源得到充分利用，有效減少了成本支出，實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)費(fèi)用收支一致。應(yīng)用按單病種、按床日付費(fèi)等方法過程中，此制度規(guī)定可以利用打包付費(fèi)的方法，將監(jiān)督重點(diǎn)集中于醫(yī)療安全與治療質(zhì)量方面，如果醫(yī)院在此方面不能滿足有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)則要追究責(zé)任人的責(zé)任，有效監(jiān)督了醫(yī)生的日常行為，將工作重點(diǎn)放在提高醫(yī)療安全與治療質(zhì)量方面，保證支付制度的合理性發(fā)展。當(dāng)前，我國一些大型城市已經(jīng)逐步推行醫(yī)?？傤~預(yù)付制，醫(yī)院在生產(chǎn)經(jīng)營中也需承擔(dān)必要的風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)院提高了服務(wù)質(zhì)量、減少了成本支出。再有，按病種收費(fèi)在我國不同地區(qū)逐步推廣，對一些常見病與多發(fā)病制訂價(jià)格，提出最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對外界公開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品價(jià)格、衛(wèi)生材料價(jià)格、醫(yī)保保險(xiǎn)報(bào)銷比例等各種信息，保證了收費(fèi)的公開透明。利用建立病種費(fèi)用信息公開制度，有效防止醫(yī)院出現(xiàn)不合理行為，為病人減少了經(jīng)濟(jì)支出。

2開展成本核算與內(nèi)部控制的策略

改革醫(yī)保支付方式不能使病人的費(fèi)用支出明顯提高，醫(yī)院的收入也不能減少；不但要減少醫(yī)藥費(fèi)用支出，而且也要提高治療服務(wù)質(zhì)量。在為廣大人民群眾提供高質(zhì)量治療服務(wù)的同時(shí)不得侵害醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。改革醫(yī)保支付方式必然會(huì)關(guān)系到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作。醫(yī)院要在最短時(shí)間內(nèi)完成臨床路徑與單病種收費(fèi)制度改革，保證醫(yī)生行為的合理性，有效提高醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量，減少費(fèi)用支出；將費(fèi)用清單與費(fèi)用查詢制度落到實(shí)處，以財(cái)務(wù)管理制度與物價(jià)收費(fèi)制度為標(biāo)準(zhǔn)，保證做到合理收費(fèi)。

2.1以病種成本核算為基礎(chǔ)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)合理定價(jià)

病種費(fèi)用管理是醫(yī)院為了減少病人住院時(shí)間，為病人節(jié)省經(jīng)濟(jì)支出而制訂的一種制度。醫(yī)院要及時(shí)采取有效措施與改革醫(yī)保病種付費(fèi)方式相適應(yīng)，在計(jì)算成本支出的基礎(chǔ)上合理定價(jià)，保證價(jià)格與價(jià)值的一致性。在按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作推行過程中，要求不同部門不同學(xué)科同時(shí)參與，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院的操作行為。利用臨床路徑明確了病人的住院時(shí)間與治療用藥、檢查項(xiàng)目等，使醫(yī)生行為時(shí)刻處于各方監(jiān)督下，防止其出現(xiàn)不合理操作，有效杜絕了浪費(fèi)現(xiàn)象，為病人節(jié)省了大量費(fèi)用。病種成本核算工作結(jié)合不同病人住院后的治療情況，為病人準(zhǔn)確計(jì)算病種標(biāo)準(zhǔn)成本。

臨床路徑病種成本核算主要采取下面程序進(jìn)行：第一，利用項(xiàng)目成本核算，針對每一種病種成本項(xiàng)目計(jì)算平均數(shù)，明確病種成本核算數(shù)量；第二，根據(jù)臨床路徑再次審核病種成本核算；第三，以DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)修改成本核算數(shù)據(jù)，最終得到病種成本核算數(shù)據(jù)。病種成本核算是全面計(jì)算住院病人在住院過程中治療某一病種支出的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用、藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用的和。利用這種方法計(jì)算得到的臨床路徑下的病種成本可以提高醫(yī)院成本管理水平，在制訂病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)主要參考臨床路徑，并結(jié)合社會(huì)平均醫(yī)療項(xiàng)目成本進(jìn)行。大型醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合單病種標(biāo)準(zhǔn)成本法的應(yīng)用制訂不同病種的治療方案，深入探索每一種病種的成本控制方法，才能真正掌握病種實(shí)際支出與醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)間的偏差。財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的制訂要結(jié)合不同醫(yī)院的收入情況與工作量情況確定財(cái)政補(bǔ)貼數(shù)量。

2.2保證財(cái)務(wù)穩(wěn)定運(yùn)行，防止出現(xiàn)壞賬

我國《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》提出，“醫(yī)療收入”“門診收入”“住院收入”均要設(shè)置下一級科目“結(jié)算差額”，醫(yī)院據(jù)此與醫(yī)療保險(xiǎn)部門開展結(jié)算時(shí)，因?yàn)獒t(yī)院執(zhí)行的是國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，同時(shí)也接受了物價(jià)部門制訂的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門是根據(jù)醫(yī)院的出院人數(shù)或單病種定額費(fèi)用與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算的，所以醫(yī)院醫(yī)療收入差額必須要進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)院由于出現(xiàn)不合理操作或管理中出現(xiàn)問題，而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)部門不支付費(fèi)用的，醫(yī)院要以壞賬處理。

在預(yù)付費(fèi)制度的推行過程中，醫(yī)療費(fèi)用將逐步減少，醫(yī)院的運(yùn)行資金將日益萎縮。醫(yī)院要想增加經(jīng)濟(jì)收益，實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展，必須要減少成本支出，應(yīng)用最為合理的治療方法。來源于不同途徑的醫(yī)保資金，要分別建立明細(xì)賬，并指派專門人員負(fù)責(zé)管理。財(cái)務(wù)人員要對住院醫(yī)保病人的費(fèi)用情況做到心中有數(shù)，在為病人提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，防止出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用超支問題，以減少醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)與醫(yī)務(wù)部門、醫(yī)保部門、藥劑部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)，根據(jù)進(jìn)入醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目的實(shí)際情況收取費(fèi)用，防止出現(xiàn)拒付情況。對醫(yī)?；乜钚畔⒁皶r(shí)收集，一旦發(fā)現(xiàn)回款中出現(xiàn)不合理現(xiàn)象要及時(shí)與醫(yī)保保險(xiǎn)部門聯(lián)系，對較長時(shí)期內(nèi)沒有得到支付款的現(xiàn)象要協(xié)同醫(yī)保辦公室共同處理，及時(shí)收回處于醫(yī)療保險(xiǎn)部門的資金，保證醫(yī)院擁有數(shù)量充足的運(yùn)行資金。引進(jìn)“醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”，每月固定時(shí)間將醫(yī)保月報(bào)表發(fā)送給相應(yīng)各科室，及時(shí)統(tǒng)計(jì)常用檢驗(yàn)項(xiàng)目、大型影像學(xué)檢查項(xiàng)目、抗生素等藥物使用情況，保證不同科室掌握最為準(zhǔn)確的住院人數(shù)、藥品使用情況、住院時(shí)間、費(fèi)用支出情況等，醫(yī)保費(fèi)用支出與不同科室工作人員的工資結(jié)合在一起，防止不同科室出現(xiàn)高價(jià)藥、高價(jià)材料，以保證自身費(fèi)用支出的合理。

3結(jié)語

總之，我國醫(yī)保當(dāng)前擁有完善的籌資系統(tǒng)，傳統(tǒng)醫(yī)院收費(fèi)形式已與時(shí)代發(fā)展不相適應(yīng)，必須要應(yīng)用醫(yī)保付費(fèi)形式。醫(yī)院要在生產(chǎn)經(jīng)營過程中減少成本支出、防止發(fā)生不合理費(fèi)用。隨著我國醫(yī)療保障制度的日益完善，“以藥補(bǔ)醫(yī)”將逐步退步歷史舞臺，要大力應(yīng)用醫(yī)保補(bǔ)償、監(jiān)督等功能，提高醫(yī)院服務(wù)能力與服務(wù)水平，真正使看病難、看病貴的問題得到解決。利用改革醫(yī)保支付方式，督促醫(yī)院及時(shí)完成轉(zhuǎn)型升級，不但一味追求發(fā)展規(guī)模，而致力于提高服務(wù)質(zhì)量。財(cái)管管理模式逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，醫(yī)院要深入研究醫(yī)保明確的付費(fèi)手段，保證自身財(cái)務(wù)的穩(wěn)定運(yùn)行，爭取得到更高的費(fèi)用補(bǔ)償，解決醫(yī)療成本支出問題，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部監(jiān)督與激勵(lì)制度，提高醫(yī)院管理水平，保證醫(yī)療費(fèi)用的合理支出。

參考文獻(xiàn)：

[1] 韓俊江， 胡丹. 創(chuàng)新醫(yī)保支付方式化解“看病貴”探析——以長春市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革為例[J]. 東北師大學(xué)報(bào)（哲學(xué)）， 2012（2）：49-53.

[2] 鄭大喜. 醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)， 2013， 26（2）：55-58.

[3] 符文， 鐘波， FUWen，等. 醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響及對策[J]. 中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志， 2015（6）：424-426.

[4] 周綠林， 許興龍， 陳羲. 基于醫(yī)保支付方式改革的醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化研究綜述[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2015， 32（8）：596-598.