六味地黃丸在《評校柳選四家醫(yī)案》中的臨床應(yīng)用分析

樓毅杰，沈躍明，馬睿杰

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

六味地黃丸在《評校柳選四家醫(yī)案》中的臨床應(yīng)用分析

樓毅杰，沈躍明，馬睿杰

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

目的：總結(jié)尤在涇使用六味地黃丸的用藥特點(diǎn)與臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法：以《評校柳選四家醫(yī)案（柳寶詒）》為底本，選取尤在涇使用六味丸及六味丸加減的19則驗(yàn)案進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，分析六味丸使用的門類、六味丸藥物及藥對使用情況。結(jié)果：尤在涇運(yùn)用六味丸多用于咳喘、遺精以及內(nèi)傷雜病，常在臨證中加五味子、牛膝、肉桂、天冬等藥物，常以五味子和肉桂、枸杞子和天冬作為加減藥對。結(jié)論：尤在涇以治病必求于本為旨，應(yīng)用六味丸時重視先天之腎，以求水火共濟(jì)，陰陽協(xié)調(diào)。

六味地黃丸；《評校柳選四家醫(yī)案》；用藥規(guī)律；尤在涇

尤怡，字在涇，號拙吾，又號飼鶴山人。吳縣(今江蘇蘇州)人。深研內(nèi)難仲景之學(xué)，對古方運(yùn)用頗具心得，著有《傷寒貫珠集》、《靜香樓醫(yī)案》等著作，后收入《評校柳選四家醫(yī)案(柳寶詒)》。尤氏重視先后天，用藥輕靈，細(xì)膩熨貼，以其切實(shí)、準(zhǔn)確的風(fēng)格為后學(xué)所推崇，善用六味地黃丸(書中簡稱六味丸)、八味丸調(diào)陰陽水火升降。筆者從《評校柳選四家醫(yī)案》中摘取尤在涇使用六味丸及其加減的19則醫(yī)案進(jìn)行整理分析，以饗同道。

1 六味丸主治及其加減配伍分析

尤在涇醫(yī)案中的六味丸大多是指六味地黃丸。六味地黃丸為出自錢乙《小兒藥證直訣》的方子，是在腎氣丸的基礎(chǔ)之上減去附子和肉桂而成，在歷版《方劑學(xué)》歸于補(bǔ)益劑中的補(bǔ)陰劑[1]。歷代醫(yī)家認(rèn)為其主要用于腎陰精不足證，以起填精滋陰補(bǔ)腎的目的。六味地黃丸在配方上深合王冰“壯水之主，以制陽光”之法，采用的是滋陰壯水之法，以抑制亢陽火盛之勢。方中以熟地黃為君，入肝腎經(jīng)，滋陰補(bǔ)血，填精益髓，為壯水之要藥；山萸肉酸澀微溫，補(bǔ)肝腎，秘精氣，使腎氣收益，肝腎得養(yǎng)則疏瀉無虞；山藥甘平，入脾肺腎，土旺生金，金盛生水，以上為三補(bǔ)，補(bǔ)益肝脾腎。又伍以甘寒澤瀉，利濕泄?jié)幔朗斓攸S之滋膩；配牡丹皮清泄相火，制山萸肉之溫澀；并佐以茯苓健脾滲濕，配補(bǔ)脾土，此為三瀉。全方六藥合用，脾肺腎三陰并補(bǔ)，大開大合，滋補(bǔ)不留邪，降瀉不傷正，補(bǔ)中有瀉，瀉中寓補(bǔ)，壯水制火，通補(bǔ)開合，實(shí)為妙哉[2]。本方加減：肝腎陰虛，虛火上炎，治擬滋陰降火，加知母、黃柏為知柏六味丸(知柏地黃丸)；肝腎陰虛，視物不明，治擬滋腎養(yǎng)肝明目，加枸杞、菊花為杞菊六味丸(杞菊地黃丸)；肺腎氣虛，咳嗽氣逆，滑精、遺精，治擬滋腎納氣，加五味子為都?xì)馔?；肺腎陰虛，虛勞煩熱，咳嗽吐血治擬滋補(bǔ)肺腎，加麥冬、五味子為麥味六味丸(麥味地黃丸)。

2 尤氏應(yīng)用六味丸治療疾病頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

尤氏應(yīng)用以六味丸為底方在醫(yī)案中各門類疾病的使用情況，見表1。尤在涇承李中梓“治病求本”思想，活用水火陰陽之法，廣泛使用六味地黃丸。尤在涇使用六味丸治療各門疾病中，不難發(fā)現(xiàn)其在咳喘門中使用的頻數(shù)最高，占19案中26.32%，其次遺精門占15.79%，內(nèi)傷雜病門、失血門、虛損門占10.53%，濕病門、諸竅門、小便門、外瘍門、痿痹門占5.23%。

表1 各門類疾病應(yīng)用六味丸頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

觀尤在涇19案中，在咳喘門中使用頻率最高?！拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”(《素問·宣明五氣》)，腎虛而根本不固，氣不攝納，故多咳喘[3]。病雖在肺，然源頭在腎，尤氏在治咳喘時多用六味丸為底方加減，體現(xiàn)了重視腎為納氣之本的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，金水相生，虛火得降，肺不受擾，肺邪自安。在遺精門中尤氏也較多使用六味丸作為基礎(chǔ)方，用其滋補(bǔ)腎水、填補(bǔ)腎精之妙用。在內(nèi)傷雜病門、虛損門、失血門中重視先后天，以六味丸為底，取其肺脾腎三者同補(bǔ)，補(bǔ)而不壅的特點(diǎn)。在其余各門中多突出六味丸三補(bǔ)三瀉、通補(bǔ)開和的特點(diǎn)，徐徐鼓舞腎氣，微微培土生金，扶正祛邪。

3 尤氏應(yīng)用六味丸加減藥物分析

尤在涇在應(yīng)用六味丸時常對六味丸隨證加減，以增其療效。尤在涇以六味丸為底方的19則醫(yī)案進(jìn)行藥物加減的頻次以及加減藥對情況，見表2。從表中可知，尤在涇在加減過程中使用酸澀的五味子頻次最高，其次是調(diào)補(bǔ)肝腎的枸杞子和牛膝，同時喜歡使用鼓舞腎火的肉桂、滋陰安神的天冬、滋陰清熱的黃柏和潛陽的龜板。

表2 六味丸加減藥物前7位頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

五味子性酸微溫[4]，常用其收斂之特性，合六味丸即成七味都?xì)馔?。尤氏在使用六味丸時常隨證添加五味子，觀其醫(yī)案，有“上氣不下，足冷不溫”“浮氣不得全歸根本”“氣從下逆上，足冷頭熱”“氣不收攝”[5]等腎氣不納攝的癥狀描述，加五味子之收斂固澀，斂上浮之虛火，配六味丸使水火同濟(jì)，引氣歸元。尤氏從滋陰補(bǔ)腎入手，佐潛降收納之品，自為妥帖。同時，尤氏喜加枸杞子、牛膝等調(diào)補(bǔ)肝腎的藥物，以增強(qiáng)六味丸補(bǔ)益的功效，腎氣實(shí)則封藏得養(yǎng)，肝氣足則疏泄得當(dāng)。尤氏在原為滋陰的六味丸中別出心裁加入辛、溫的肉桂，取其水火同濟(jì)，引火歸元之意。尤氏在運(yùn)用六味丸時注重調(diào)養(yǎng)心神，心為火臟，腎為水臟，取其水火同調(diào)之法。尤氏還注重配伍黃柏、龜板等滋陰潛陽?？v觀以上，尤氏運(yùn)用固澀、補(bǔ)肝腎藥居多，腎受五臟六腑之精而藏之，陰主收藏，腎陰不足，封藏?zé)o功，故補(bǔ)腎陰之時要兼以固澀。肝腎同源，滋補(bǔ)腎水時，注重肝腎同補(bǔ)之法。

4 尤氏應(yīng)用六味丸加減藥對分析

見表3。從上表發(fā)現(xiàn)，尤氏在應(yīng)用六味丸時使用肉桂、五味子和枸杞子、天冬的頻次最高，其次是使用五味子、牛膝和枸杞子、五味子，同時也用了肉桂、牛膝，黃柏、枸杞子和五味子、菟絲子。

表3 六味丸加減藥對前7位頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

尤氏在六味丸加減藥對中使用肉桂和五味子的頻次最高，肉桂辛溫，引火歸元，五味子酸溫收斂，在尤氏使用此兩藥的醫(yī)案中常有“陽氣不潛”“陰陽兩損、氣不攝納”“陰虧余下、陽浮于上”等描述。兩藥配伍，主要是取其陰陽同調(diào)之意，固攝腎氣，滋陰補(bǔ)陽?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云肉桂“主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”。兩藥相配，取腎氣丸和都?xì)馔鑳煞街?，補(bǔ)腎納氣兼顧引火歸元。同時通過五味子配伍牛膝、枸杞子、菟絲子等補(bǔ)腎益精之藥，配合六味丸收斂腎氣，補(bǔ)益腎精。并且常使用天冬與枸杞子配伍，天冬養(yǎng)陰潤燥、清肺生津、補(bǔ)心安神，與枸杞配伍滋陰益腎、強(qiáng)筋健骨?？梢娪仁嫌盟幹钜病?/p>

5 尤氏應(yīng)用六味丸經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析

5.1 繼承李中梓學(xué)派思想

尤在涇承李中梓治病求本的思想，尤氏認(rèn)為人身有本，“本”即根本、本源之意，藏精，生命之根、生身之本。若根本不固，枝葉雖盛，未足持也，治病必須求本[6]，尤氏深研病機(jī)，在咳喘、遺精、內(nèi)傷雜病、失血、虛損、濕病、小便、外瘍、痿痹各門中均應(yīng)用六味丸及六味丸加減，以調(diào)補(bǔ)腎水來滋水涵木、滋水生金，將單一補(bǔ)陰的六味丸通過加減變成了克服疑難雜病的一支奇兵。比如在咳喘門中有一案，脈虛數(shù)，顴紅聲低，咳甚吐食，脯時熱升，多煩躁。處方以都?xì)馔杓优懽印㈣坭阶印⑻於?。尤氏在論述時認(rèn)為其為肝腎陰虧，陽浮于上，病已三年，是為內(nèi)損，非消痰治嗽可愈，固攝下焦。此案體現(xiàn)了尤氏治病求于“本”的特點(diǎn)，這個“本”即病之源頭，要求醫(yī)者在治療疾病時必須明確病機(jī)，對證下藥。

5.2 重視腎為先天之本

腎主藏精，主水，主納氣，腎藏先天之精，主生殖，為人體生命之本源。腎貴藏精，故稱腎為“封藏之本”，腎精化腎氣，腎氣含陰陽，腎陰腎陽能滋助、協(xié)調(diào)一身臟腑之陰陽，故又稱之為“五臟陰陽之本”。比如在遺精門一案中，病家“虛則失其?！?，尤氏以六味丸去澤瀉加菟絲子、沙菀子、枸杞子。尤氏認(rèn)為少陰為三陰之樞，內(nèi)司啟閉，足少陰為腎經(jīng)，少陰之腎司封藏，腎氣實(shí)則藏精而不瀉，體現(xiàn)了尤氏在運(yùn)用六味丸時頗為注重腎作為先天之本這一特點(diǎn)，在六味丸的基礎(chǔ)上常加入調(diào)補(bǔ)肝腎的牛膝、枸杞子、菟絲子等藥以加強(qiáng)功用。

5.3 重視水火共濟(jì)，陰陽同調(diào)

李中梓認(rèn)為：“天地造化之機(jī)，水火而已矣”。尤氏師承李中梓，在六味丸加減運(yùn)用過程中牢牢把握這一原則。人體之水火與天地之水火有互濟(jì)之理[7]。李氏說：“腎水者，先天之根本也，而一點(diǎn)元陽則寓于兩腎之間是為命門……人非有此火無以運(yùn)行三焦，腐蝕水谷。”水上火下，名曰交，交則為既濟(jì)。腎陰不足，心火獨(dú)亢，不能下交于腎，則心腎水火失去既濟(jì)的關(guān)系而表現(xiàn)為病理變化，即稱未濟(jì)。腎為水火之宅，寓陰陽之用，水不足而引起火旺者，尤氏用六味丸“壯水之主，以制陽光”。尤氏認(rèn)為“陰陽宜協(xié)調(diào)”，在使用六味丸時常用五味子配伍肉桂，取其陰陽同調(diào)之意，固攝腎氣，滋陰補(bǔ)陽，陰陽同調(diào)。比如在內(nèi)傷雜病門中有一案：病家陰虧于下，陽浮于上。服八味丸不效者，以附子走竄不能收納耳，宜加減法。以桂都?xì)馔柰吨?。“陰虧于下，陽浮于上”乃腎水虧虛，而虛火上炎之相。水火同濟(jì)，以六味丸滋水，肉桂生純陽之火，五味子收斂固澀，斂上浮之虛火。實(shí)為妙哉！故柳寶詒說此為用藥者開一悟境。

6 醫(yī)案舉例

例1：脈虛細(xì)數(shù)，陰不足也。鼠漏未愈，熱在大腸。六味丸加杞子、天冬、龜板、黃柏、知母、五味子。詒按：此肛門漏也，名為鼠漏，未知所本。脈證已屬損像，故以滋補(bǔ)肝腎為主。

按：鼠漏為肛門漏也，經(jīng)久不愈，熱在大腸也。觀其脈象知其正氣不足，且陰虛有熱，故投知柏地黃丸滋補(bǔ)肝腎，培補(bǔ)元?dú)?，加龜板化陰，五味子收斂，頗合病證。

例2：失血后，氣從下逆上，足冷頭熱，病在下焦，真氣不納。六味丸加五味、牛膝、牡蠣。詒按：方亦妥當(dāng)。若再進(jìn)一層，可用金匱腎氣法，以導(dǎo)火下行。

按：足冷頭熱，為上熱下寒之證，蓋腎精不足，元陽上走，故投六味丸滋補(bǔ)腎精，加五味子納氣歸腎，牛膝引火下行，牡蠣潛陽。寥寥幾味，理法俱全。

[1]李冀．方劑學(xué)[M]．9版．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：135-137．

[2]連建偉．新編歷代名方[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：224-229．

[3]林亭秀，楊釗田，夏小珣，等．尤在涇辨治咳嗽特色探析[J]．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(3)：301-308.

[4]鐘贛生．中藥學(xué)[M]．9版．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：421-422.

[5]柳寶詒．評校柳選四家醫(yī)案[M]．上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1992：1-52．

[6]陳強(qiáng)．尤在涇學(xué)術(shù)思想研究[D]．烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2010．

[7]倪世美，張理梅．李中梓“水火陰陽論”淺析[J]．浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，19(2)：1-2．

Clinical Application Analysis of Liuwei Dihuang Pills in Remarks on Four Schools Medical Cases Selected by LIU

LOU Yijie，SHEN Yueming，MA Ruijie

Objective：To summarize administration characteristics and clinical application experience of YOU Zaijing using Liuwei Dihuang pills.Methods：Based on Remarks on Four Schools Medical Cases Selected by LIU(Liu Baoyi)，19 cases of YOU Zaijing applying Liuwei Dihuang pills and the modified ones were selected so as to sort out and analyze the categories，individual medicine and application of each medicine pair.Results：YOU Zaijing applied Liuwei Dihuang pills mostly for treating cough and asthma，emission，and endogenous diseases.In clinical practice，YOU Zaijing usually added schisandra chinensis，achyranthes root，cinnamon，tiandong and other medicine in which schisandra chinensis and cinnamon，and wolfberry fruit and tiandong were often the modified medicine pairs.Conclusion：In YOU Zaijing's opinion，with the aim of finding out the origin of a disease，great importance should be attached to the natural kidney when applying Liuwei Dihuang pills so as to realize the mutual aid of water and fire and the balance of yin and yang.

Liuwei Dihuang pills；Remarks on Four Sxhools Medical Cases Selected by Liu；Administration rule；YOU Zaijing

R249

A

0256-7415（2018）01-0135-04

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.037

2017-05-21

樓毅杰（1995-），男，5年制本科生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科與針灸推拿。

馬睿杰，E-mail：719229866@qq.com。

馮天保）