超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的療效研究

代秀玲，孫永康，施 倩，郭 佳

上海市第七人民醫(yī)院超聲科，上海 200137

超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的療效研究

代秀玲，孫永康，施 倩，郭 佳

上海市第七人民醫(yī)院超聲科，上海 200137

目的：探討超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的療效及安全性。方法：納入38個(gè)甲狀腺囊性結(jié)節(jié)，其中部分為囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)，囊性部分＞80%，患者均進(jìn)行超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療。術(shù)后觀察患者反應(yīng)30 min，并于術(shù)后1、3個(gè)月進(jìn)行超聲復(fù)查，測(cè)量囊腫大小并與治療前比較，以囊腫體積縮小2/3以上為有效。觀察和記錄所有患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥，對(duì)術(shù)前及術(shù)后隨訪中結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑和體積的變化用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：38個(gè)結(jié)節(jié)在治療后1個(gè)月的有效率為63.16%(24/38)；治療后3個(gè)月的有效率為100%(38/38)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的成功率高，治療效果好，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)便，具有較好的應(yīng)用前景，值得在臨床推廣和應(yīng)用。

超聲；硬化治療；甲狀腺結(jié)節(jié)；囊腫；介入治療

甲狀腺囊性結(jié)節(jié)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中多見(jiàn)，約占全部良性結(jié)節(jié)的50%[1-2]。臨床上發(fā)現(xiàn)的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)主要包括甲狀腺真性囊腫、濾泡囊腫，以及腺瘤囊性變較徹底時(shí)以囊性為主包含極少量實(shí)性成分的結(jié)節(jié)[3]。甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的治療依臨床癥狀而定，小而無(wú)癥狀的囊腫無(wú)需處理；當(dāng)囊腫較大，出現(xiàn)局部壓迫癥狀，或影響美觀等時(shí)，需進(jìn)行治療[4-5]。常用方法為超聲引導(dǎo)下注射無(wú)水乙醇進(jìn)行硬化治療[6]。雖然無(wú)水乙醇治療囊腫的效果較好，但其小包裝制劑尚未獲供應(yīng)批準(zhǔn)，且過(guò)敏反應(yīng)或注射后嚴(yán)重刺激等并發(fā)癥較多，因此無(wú)法在臨床廣泛使用。聚桂醇的問(wèn)世，使硬化劑作為一種有資質(zhì)的藥品應(yīng)用于人體。聚桂醇注入囊內(nèi)后，可快速使細(xì)胞蛋白質(zhì)析出，破壞細(xì)胞壁雙分子層，從而破壞囊壁內(nèi)皮細(xì)胞，并產(chǎn)生無(wú)菌炎性反應(yīng)，導(dǎo)致囊壁上皮細(xì)胞壞死、纖維化，永久閉塞而達(dá)到治療目的[7-8]。在肝囊腫、腎囊腫中，聚桂醇硬化治療已獲得較好效果，現(xiàn)將上海市第七人民醫(yī)院超聲引導(dǎo)下注射聚桂醇治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的療效及安全性報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2016年3月于上海市第七人民醫(yī)院確診并同意進(jìn)行超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者38例，包括純囊性結(jié)節(jié)及囊性成分占80%以上的囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)。其中男性14例、女性24例；平均年齡(42.32±9.32)歲。囊性結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑(20.96±7.93) mm。

1.2 儀器

使用MyLabTM90多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～13 MHz。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前評(píng)估

所有患者均行超聲檢測(cè)甲狀腺囊腫大小，以囊腔的長(zhǎng)(cm)×寬(cm)×厚(cm)×0.52計(jì)算囊腔容積(mL)，并檢測(cè)實(shí)性成分所占百分比。所有病灶均抽取囊液行脫落細(xì)胞學(xué)檢查，囊內(nèi)實(shí)性成分行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢及細(xì)胞病理學(xué)檢查，以排除惡性病變。穿刺術(shù)前常規(guī)檢測(cè)凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及甲狀腺功能，必要時(shí)行喉鏡檢查以確?；颊邔?duì)側(cè)喉返神經(jīng)功能正常。以下情況列為禁忌證：① 一般情況差，意識(shí)不清，或有咳嗽、氣喘而穿刺過(guò)程中不能積極配合治療者；② 有出血傾向或嚴(yán)重血液病者；③ 囊腫位置特殊，超聲引導(dǎo)下無(wú)安全穿刺路徑者；④ 有乙醇過(guò)敏史者；⑤ 對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)功能障礙。聚桂醇商品名為聚桂醇注射液，規(guī)格含量為10 mL∶100 mg，生產(chǎn)廠家為陜西天宇制藥有限公司。詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，排除禁忌證，向患者及其家屬說(shuō)明治療目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 治療過(guò)程

囑患者仰臥位，在肩及頸后墊枕，頭向后仰充分暴露頸前區(qū)域。術(shù)中超聲定位，選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針路線，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉。選用18G PTC穿刺針，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，使針尖位置保留于囊性結(jié)節(jié)中央部位并抽出囊液。如果是多囊伴分隔的囊性病變，需各個(gè)擊破或多次改變角度進(jìn)行抽吸。如果囊液過(guò)于黏稠，則注入0.9% NaCl溶液稀釋后抽出。記錄抽出囊液量及囊液的物理性狀并送病檢。按抽出囊液量的1/2～1/3注入聚桂醇并反復(fù)沖洗，至液體呈桃紅色或清亮，抽盡，再注入等量聚桂醇并保留5 min后抽盡，使藥液在囊內(nèi)保持持久硬化。術(shù)畢拔除穿刺針，碘伏消毒，局部壓迫針孔5～10 min，觀察患者30 min，如無(wú)不適自行返回。圖1A和圖1B為甲狀腺囊性結(jié)節(jié)術(shù)前和術(shù)中聲像圖表現(xiàn)。

1.3.3 術(shù)后評(píng)估

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：所有囊腫均一次穿刺成功，術(shù)后1、3個(gè)月超聲復(fù)查，測(cè)量囊腫大小并與治療前比較，以囊腫體積縮小2/3 以上為有效[6]。圖1C和圖1D為甲狀腺囊性結(jié)節(jié)術(shù)后1、3個(gè)月聲像圖表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 甲狀腺囊性結(jié)節(jié)治療過(guò)程中聲像圖表現(xiàn)

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)節(jié)治療前一般情況

入選的38個(gè)結(jié)節(jié)為囊性結(jié)節(jié)和囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)，其中囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)的囊性部分所占比例均＞80%，脫落細(xì)胞學(xué)及細(xì)胞病理學(xué)均提示其為良性。其中2個(gè)結(jié)節(jié)為膠凍狀液體，經(jīng)0.9%NaCl溶液反復(fù)沖洗至囊液稀薄后抽出。抽取囊液0.4～12.6 mL，多數(shù)呈淡黃色，少數(shù)呈巧克力色或無(wú)色，聚桂醇注射量為0.2～6.0 mL。

2.2 治療有效性及安全性的評(píng)估

治療有效者中，術(shù)后1個(gè)月有效者24例，術(shù)后3個(gè)月有效者38例。介入治療過(guò)程中僅3例訴頸部有輕度脹痛感，休息30 min后自行緩解。

2.3 術(shù)后不同時(shí)間囊腫體積的變化

術(shù)前結(jié)節(jié)平均體積為(6.58±4.48) mL，術(shù)后1個(gè)月縮小至(1.42±1.99) mL，術(shù)后3個(gè)月縮小至(1.32±0.89) mL，均較術(shù)前有顯著差異，而術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月結(jié)節(jié)體積無(wú)顯著差異(表1)。

表1 治療1、3個(gè)月后囊腫治療有效率

表2 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月時(shí)囊腫體積

3 討 論

雖然囊腫性疾病的根治療法主要為手術(shù)，但其創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，相對(duì)而言介入治療更易被患者接受。早期囊腫的介入治療主要為超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸囊液，該法簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)，但復(fù)發(fā)率較高，不能根治囊腫。其原因?yàn)閱渭兂槌瞿乙翰⑽雌茐哪冶趦?nèi)的上皮細(xì)胞，治療后極易復(fù)發(fā)；而向囊內(nèi)注入硬化劑，通過(guò)硬化劑對(duì)上皮細(xì)胞的刺激損傷作用而抑制細(xì)胞分泌囊液，同時(shí)產(chǎn)生無(wú)菌炎性反應(yīng)使囊壁纖維化以達(dá)到治愈效果。因此，硬化療法被稱作“化學(xué)消融術(shù)”，保證其療效的關(guān)鍵之一就是硬化劑的選擇。

聚桂醇注射液是一種新型清潔劑類硬化劑，學(xué)名聚氧乙烯月桂醇醚，歐洲稱聚多卡醇(polidocanol或lauromacrogol)，2008年國(guó)內(nèi)仿制成功并上市。其主要成分為羥基聚乙氧基十二烷和5%體積比的乙醇，前者具有表面活性，起泡性能強(qiáng)；后者具乳化作用以減少泡沫。文獻(xiàn)報(bào)道泡沫硬化劑比液體硬化劑治療囊腫的效果更好[9]，國(guó)外已有聚桂醇長(zhǎng)期臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道[10-12]。目前，聚桂醇治療肝腎囊腫有效率高，不良反應(yīng)少。在不多的關(guān)于治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的報(bào)道中，其效果也頗佳。本課題組長(zhǎng)期致力于超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性(包括囊性)結(jié)節(jié)介入治療，包括射頻消融、激光消融等，并積累了一定經(jīng)驗(yàn)。本研究重點(diǎn)探討聚桂醇治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的有效率及安全性，納入的38個(gè)結(jié)節(jié)在進(jìn)行聚桂醇硬化治療后，均取得較好效果。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，治療有效率達(dá)100%。有文獻(xiàn)報(bào)道，聚桂醇治療的有效率會(huì)隨治療后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)不斷升高，隨訪1年時(shí)可達(dá)100%。本研究中治療后3個(gè)月時(shí)結(jié)節(jié)體積明顯縮小，可能與入選標(biāo)準(zhǔn)必須是80%以上均為囊性有關(guān)，也與操作者手法有關(guān)。對(duì)于實(shí)性成分較多的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，予聚桂醇硬化治療后3個(gè)月行超聲引導(dǎo)下激光消融治療，也取得滿意療效。

本研究顯示，聚桂醇治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)及以囊性為主的囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)的安全性較高，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道較一致。3例患者出現(xiàn)輕度頸部不適，均于短期內(nèi)自行緩解，無(wú)其他不良反應(yīng)?？赡茉蛉缦拢孩?聚桂醇有麻醉作用，可在一定程度上減輕疼痛癥狀；② 聚桂醇具有良好的起泡性，只需注射少量即可與病灶充分接觸，因此減少了發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，聚桂醇治療單純性腎囊腫的研究顯示，使用聚桂醇硬化治療比無(wú)水乙醇硬化治療所需操作時(shí)間更短，加上傳統(tǒng)無(wú)水乙醇可引起低熱、劇痛、過(guò)敏及醉酒樣反應(yīng)等[7]，且無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)格，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到限制[9]。因此，聚桂醇更易被患者接受，其誕生和應(yīng)用為治療囊腫性疾病開(kāi)創(chuàng)了新的道路。

最近一些采用聚桂醇和其他硬化劑治療囊腫性疾病的研究發(fā)現(xiàn)，在肝腎囊腫硬化治療中，聚桂醇的治療效果達(dá)95.4%～100%[13]，同樣的治療效果和安全性在本組甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者中得到了充分驗(yàn)證。通過(guò)觀察本研究入選患者，發(fā)現(xiàn)聚桂醇治療中需注意的問(wèn)題有：① 盡量選取囊性比例高的結(jié)節(jié)；② 最后一次注入聚桂醇后需停留超過(guò)5 min，使治療更徹底。通過(guò)對(duì)適應(yīng)證更加細(xì)致的選擇和對(duì)操作手法的不斷錘煉，聚桂醇有望成為取代無(wú)水乙醇治療甲狀腺囊腫的一線硬化劑。

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Ultrasound-guided percutaneous injection of lauromacrogol to treat benign thyroid cysts DAI Xiuling, SUN

Yongkang, SHI Qian, GUO Jia (Department of Ultrasound, Shanghai Seventh People’s Hospital, Shanghai 200137,China)
Correspondence to: GUO Jia E-mail: jia_guo@163.com

Objective:To investigate the value of ultrasound-guided percutaneaus injection of lauromacrogol in the treatment of benign thyroid cysts.Methods:A total of 38 patients with 38 benign thyroid cysts were included and all patients were scheduled to undergo sclero therapy using lauromacrogol. Most of the nodules were pure cysts and a small portion of them were cyst/solid with cyst portion ＞80%. All patients were kept in hospital for more than 30 min to observe the possible complications and were followed up. The standard of effective treatment was that the volume of cyst shrank to 1/3, and the standard of healing was that the cyst disappeared totally. The results were statistically analyzed by SPSS 19.0 and P＜0.05 was considered as signif i cant..Results:All 38 nodules were injected with lauromacrogol. After 1 month the efficacy was 63.16% (24/38). After 3 months the efficacy reached 100% (38/38). No patient presented complications and the overall healing rate was 100%.Conclusion:Ultrasound-guided percutaneous injection of lauromacrogol to treat benign thyroid cysts is effective, convenient and safe with a promising future.

Ultrasound; Sclerotherapy; Thyroid nodule; Cyst; Interval therapy

R445.1

A

1008-617X(2017)05-0354-04

郭佳 E-mail：jia_guo@163.com

2017-02-01

2017-04-25）