不同年齡段患者無創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)*

馬世偉，張 丹

(綿陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽 621000)

對(duì)于危急重癥患者，心臟功能的有效監(jiān)測(cè)是評(píng)估病情和制定治療方案的一個(gè)重要前提[1]。目前，大部分醫(yī)院仍主要依靠經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖(TTE)對(duì)患者進(jìn)行心功能、每搏量(SV)、心輸出量(CO)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但其需要超聲科室的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作，且無法滿足重癥患者連續(xù)性監(jiān)測(cè)的需求，在實(shí)際臨床工作中受到一定的限制。無創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)(USCOM)作為無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的代表，以其無創(chuàng)、易操作和可重復(fù)等特點(diǎn)，在臨床中獲得了越來越廣泛的應(yīng)用[2]。但與此同時(shí)，不少臨床醫(yī)師對(duì)USCOM準(zhǔn)確性存在質(zhì)疑[3]。故本研究旨在探討及評(píng)估USCOM監(jiān)測(cè)不同年齡階段患者心功能指標(biāo)SV、CO的準(zhǔn)確性，以便更好地指導(dǎo)臨床對(duì)重癥患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科2020年3-6月收治的危急重癥患者142例作為研究對(duì)象。納入患者的年齡為20～80歲，以年齡每增加20歲為一個(gè)區(qū)間，將患者分為青年組(20～<40歲)、中年組(40～<60歲)、老年組(60～80歲)。青年組患者45例，年齡(33.31±3.93)歲，男23例，女22例；中年組50例，年齡(50.84±5.54)歲,男27例，女23例；老年組47例，年齡(71.85±5.54)歲,男24例，女23例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：20200122)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為20～80歲；(2)心臟不存在瓣膜關(guān)閉不全、狹窄等器質(zhì)性病變；(3)有行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟手術(shù)術(shù)后患者；(2)氣胸、血?dú)庑氐刃夭客鈧颊撸?3)嚴(yán)重心律失?；颊?；(4)其他不適合行超聲檢查的患者。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)方法 TTE測(cè)量SV及CO，檢查儀器為邁瑞彩色多普勒超聲系統(tǒng)DC-N3S，探頭頻率為2.5～3.5 MHz。由工作5年以上的心臟超聲?？漆t(yī)師采用雙平面Simpson′s法測(cè)量左室舒張、收縮末期容積，計(jì)算出SV，結(jié)合即時(shí)心率(HR)測(cè)得CO。15 min內(nèi)連續(xù)完成3次測(cè)量，取其平均值。USCOM監(jiān)測(cè)：使用澳大利亞USCOM公司生產(chǎn)的無創(chuàng)心臟監(jiān)測(cè)儀(型號(hào)USCOM 1A)。在TTE測(cè)量結(jié)束后5 min內(nèi)，且患者使用血管活性藥物、靜脈滴注速度無任何改變的情況下，使用USCOM測(cè)量患者的SV和CO。測(cè)量時(shí)，輸入患者性別年齡、身高和體重等，患者取仰臥位，經(jīng)肺動(dòng)脈區(qū)或胸骨上窩進(jìn)行超聲多普勒檢查，探頭頻率為3.3 MHz。反復(fù)多次獲得血流圖像和數(shù)值后，選取并計(jì)算圖像合格的3次測(cè)量數(shù)值，取其平均值。

1.2.2監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別采用TTE和USCOM測(cè)量不同年齡段患者的SV和CO。

2 結(jié) 果

2.1各組2種方法檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 青年組、中年組、老年組采用TTE和USCOM測(cè)得C0、SV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組2種方法檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2各組2種方法檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的一致性 Bland-Altman分析顯示：青年組、中年組、老年組采用TTE和USCOM法檢測(cè)SV、CO的一致性均較高，見表2。

表2 各組2種方法檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的一致性

3 討 論

目前，在臨床工作的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)主要分為無創(chuàng)和有創(chuàng)兩大種類。在早期，血流動(dòng)力學(xué)的測(cè)量主要以有創(chuàng)為主，但是其難度較大、費(fèi)用高，且在操作過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥(如氣胸、血胸、出血、感染等)，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命，在一定程度限制了有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的推廣[4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及，無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)得到了迅速發(fā)展。其中，USCOM因其簡(jiǎn)單、安全、易操作的特點(diǎn)，在臨床工作中的應(yīng)用越來越多，尤其是實(shí)現(xiàn)對(duì)重癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，給重癥醫(yī)生帶來了新的選擇和手段[5]。但是，相對(duì)于有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)手段，臨床對(duì)以USCOM為代表的無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段仍存在部分質(zhì)疑[6]。這些疑慮主要集中體現(xiàn)在USCOM對(duì)老年患者檢測(cè)的信號(hào)有時(shí)不夠滿意，增加了血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的難度。本研究以TTE和USCOM分別監(jiān)測(cè)不同年齡階段患者的SV、CO,并對(duì)比其是否存在差異，評(píng)估兩者監(jiān)測(cè)的一致性。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于同一年齡階段患者，TTE和USCOM監(jiān)測(cè)得出的SV和CO均沒有明顯差異。隨著年齡的增加，重癥患者的SV和CO并沒有明顯的下降，這可能是因?yàn)榇舜窝芯繉?duì)象均為危重癥患者，均不同程度給予了如機(jī)械通氣、補(bǔ)液或使用血管活性藥物等生命支持以維持其正常生理需求。在臨床實(shí)踐中，危重癥老年患者較多使用了強(qiáng)心或者血管活性藥物，這會(huì)增加老年患者的SV和CO，青年和中年患者因?yàn)槠湫墓δ艽鷥斈芰^好，使用血管活性藥物的比例及劑量則較低，這可能是本研究老年組患者的SV和CO并未明顯低于青年組和中年組患者的主要原因。

USCOM采用連續(xù)超聲多普勒技術(shù)，經(jīng)皮膚對(duì)患者的肺動(dòng)脈或者升主動(dòng)脈的血流方向、心率、速度、流出道截面積、峰值速度、心室射血時(shí)間、外周循環(huán)阻力等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以無創(chuàng)、快速、相對(duì)準(zhǔn)確地計(jì)算患者SV和CO等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并可以實(shí)時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[7]。但是，USCOM并不能直接觀察心臟結(jié)構(gòu)、射血分?jǐn)?shù)等心臟的直觀指標(biāo)。在實(shí)際的臨床操作中，初學(xué)者超聲探頭位置準(zhǔn)確性掌握相對(duì)較差，且患者可能存在體位、身體結(jié)構(gòu)變異和肺氣腫等，造成超聲波無法與血流方向平行，使得測(cè)量的數(shù)值偏小，影響實(shí)際監(jiān)測(cè)評(píng)估。TTE測(cè)量SV和CO是利用心尖雙平面Simpson公式法，以相互垂直的2個(gè)切面來推測(cè)左室容積的變化。TTE的測(cè)量方法存在幾何學(xué)假設(shè)，無法測(cè)量左心室的三維全貌。如患者存在心律失常(如房室傳導(dǎo)阻滯、室早或者心動(dòng)過速等)或者左心室形態(tài)改變(如右心室增大、心肌梗死等)，則其準(zhǔn)確性會(huì)受到一定程度的影響。因此，2種測(cè)量方法都有存在誤差可能，在臨床實(shí)踐中，需根據(jù)患者的臨床癥狀、其他影像學(xué)檢查，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)進(jìn)行校正。

有研究表明，醫(yī)師在經(jīng)過培訓(xùn)后使用USCOM測(cè)得的CO真實(shí)可信，有經(jīng)驗(yàn)者測(cè)得的CO差異性可從17%降至5%[8]。本研究為減少這方面的影響，所有的USCOM及TTE數(shù)據(jù)均分別由同一人操作和記錄，以保證數(shù)據(jù)相對(duì)準(zhǔn)確。謹(jǐn)慎正確解讀不同年齡段患者的USCOM參數(shù)，能夠有效地為臨床工作提供幫助，具有較高應(yīng)用價(jià)值。

本研究分別對(duì)不同年齡階段患者以2種方法測(cè)得的SV、CO進(jìn)行差異性及一致性比較，結(jié)果顯示，同一年齡段的USCOM與TTE測(cè)得的SV或CO比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且患者年齡的增加并未明顯影響USCOM的準(zhǔn)確性。Bland-Altman分析顯示：不同年齡段組的TTE和USCOM測(cè)得的SV、CO一致性較高，平均差值95%CI接近，提示USCOM在血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)結(jié)果能夠較好地替代TTE。

近年來，USCOM在急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、婦產(chǎn)科、兒科和麻醉科等科室得到了廣泛應(yīng)用，危重癥患者的心臟功能受到損傷的因素較多，心臟功能極易出現(xiàn)異常[9]。心臟功能的穩(wěn)定是患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提，故對(duì)重癥患者心臟功能的準(zhǔn)確評(píng)估顯得極為重要。由于USCOM具有便攜性，急診科院前急救人員可通過USCOM獲取患者發(fā)病最初期的血流動(dòng)力學(xué)資料，為后續(xù)的醫(yī)療救治提供更為及時(shí)有效的指導(dǎo)。此外，由于USCOM具有安全、便捷、可重復(fù)監(jiān)測(cè)等特點(diǎn)，醫(yī)生能在接診到危重癥患者時(shí)，及時(shí)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，從而提高救治效率[10]。

綜上所述，USCOM與TTE在監(jiān)測(cè)不同年齡階段危重癥患者心功能方面具有相同的準(zhǔn)確性。與TTE比較，USCOM更為方便，操作簡(jiǎn)單易掌握，且具有連續(xù)性。USCOM不僅避免了有創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段的并發(fā)癥，也降低了心功能監(jiān)測(cè)的費(fèi)用，對(duì)指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確評(píng)估重癥患者治療，尤其是早期搶救治療具有十分重要的意義[11]。雖然USCOM會(huì)受到患者體型、肺氣腫、心臟瓣膜反流、機(jī)械通氣及嚴(yán)重心律失常等因素的影響，但上述因素同樣會(huì)影響有創(chuàng)監(jiān)測(cè)或TTE[12]。在實(shí)際臨床實(shí)踐中，只要反復(fù)多次監(jiān)測(cè)，獲得滿意圖像，其USCOM的準(zhǔn)確性與TTE一致。不過，本研究樣本相對(duì)偏少，后期還需擴(kuò)大樣本量，從多中心、不同監(jiān)測(cè)角度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，進(jìn)一步證實(shí)USCOM的準(zhǔn)確性。