同種異體右肺移植術(shù)后患者ICU監(jiān)測1例的護理

李萬里

肺移植是治療良性終末期肺部疾病的安全有效的方法[1]。國際心肺移植協(xié)會數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底，全球肺移植總量超過50000例[2]。國內(nèi)的肺移植手術(shù)也在逐年增加，手術(shù)成功率已經(jīng)有明顯提高。而肺是與外界相通的唯一實體移植器官，術(shù)后有其特殊的并發(fā)癥[3]。早期有原發(fā)性移植物失功、急性排異、感染等并發(fā)癥。術(shù)后的嚴(yán)格管理尤其是在重癥監(jiān)護病房（ICU）期間規(guī)范化的護理對減少這些并發(fā)癥，提高治療效果是非常重要的。本科于2017年6月收治了安徽省首例肺移植患者，現(xiàn)將患者的護理情況報告如下：

1 臨床資料

患者，男性，64歲，因胸悶、氣喘3月余于2017年5月3日入院。入院診斷為間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺功能重度不全。胸部CT檢查示：間質(zhì)性肺炎；肺功能：FEV11.18，F(xiàn)EV1% 45.8%；6MWD 151米，結(jié)束時血氧飽和度73%；血氣：pH 7.406，PCO240 mmHg,PO263 mmHg。于6月25日行右單肺移植手術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護。術(shù)后第2天拔除氣管插管，術(shù)后第5天患者出現(xiàn)右側(cè)移植肺氣管感染，培養(yǎng)提示：全耐藥鮑曼不動桿菌，胸片提示：右下肺炎癥。予以調(diào)整抗生素，聯(lián)合多粘菌素B霧化吸入，纖維支氣管鏡檢查輔助吸痰，活動耐力、呼吸肌鍛煉及營養(yǎng)支持等干預(yù)措施后，患者自主呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果正常，于7月11日轉(zhuǎn)胸外科病房，于8月13日出院。

2 護 理

2.1 預(yù)防感染 各種感染是肺移植患者早期死亡的主要原因，患者置于單間病房，每日紫外線空氣消毒2次，每次1小時；1000 mg/L含氯消毒液毛巾擦拭床單位及物品表面2次，1000 mg/L含氯消毒液拖地2次；碘伏擦拭全身2次；進入病室戴口罩、帽子，穿隔離衣，各項操作前后嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，減少出入病室的次數(shù)，減少無關(guān)人員出入，禁止探視；床單元保持干凈無血跡、污跡，有污染及時更換。床單、被套及病員服均經(jīng)消毒滅菌后使用；加強與醫(yī)生溝通，盡早拔除不必要的管道，及時加強切口換藥，加強飲食衛(wèi)生等。

2.2 病情觀察 患者在ICU期間，護士定時觀察患者生命體征，引流管是否通暢在位，胸腔閉式引流管定時擠壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)引流量＞100 mL/h，引流液持續(xù)血性，大量氣體溢出及皮下氣腫，應(yīng)及時告知醫(yī)生。護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄尿量、引流量、體液量等，術(shù)后48 h內(nèi)，應(yīng)限制液體量的攝入，盡量保持出入量負(fù)平衡，負(fù)平衡范圍-1000以內(nèi)，48 h后，可以保持出入量平衡為0，之后隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸提高液體量至正平衡范圍。同時密切監(jiān)測患者血糖變化，防止高血糖及低血糖的發(fā)生。

2.3 呼吸監(jiān)測及護理 呼吸功能的恢復(fù)是決定肺移植成功與否的關(guān)鍵。機械通氣期間，遵醫(yī)囑正確設(shè)置呼吸機參數(shù)，密切監(jiān)測呼吸頻率、雙肺呼吸音情況，注意觀察有無人機對抗，保持氣道峰壓＜35 cmH2O，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。保持呼吸道通暢，按需輕柔嚴(yán)格無菌吸痰，觀察痰液性狀顏色及量，術(shù)后早期濕化罐保持關(guān)閉狀態(tài)，密切監(jiān)測血氣分析，根據(jù)血氣分析及生命體征調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。同時每日評估盡早拔管，拔管后及時給予呼吸功能鍛煉，如深呼吸、縮唇訓(xùn)練、配合呼吸功能鍛煉器應(yīng)用，每日三次，每次5～10 min，定時給予患者翻身拍背，減少移植肺受壓，必要時給予纖支鏡吸痰。密切觀察呼吸的頻率、幅度、胸廓運動的對稱性、有無發(fā)紺等，并及時傾聽患者主訴，有無呼吸困難。

2.4 并發(fā)癥護理 移植術(shù)后，為了預(yù)防急性器官排異反應(yīng)的發(fā)生，本患者應(yīng)用他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲強龍大劑量沖擊治療，護士要認(rèn)真觀察患者有無主訴呼吸困難、不明原因血氧飽和度下降、煩躁不安、氣短、體溫升高、切口周圍疼痛等，術(shù)后1周每日復(fù)查胸片，觀察肺水腫的情況，預(yù)防原發(fā)性移植物失功。密切配合醫(yī)生纖支鏡檢查，觀察氣道有無狹窄、軟化、霉菌感染、吻合口瘺、水腫等，留取氣道分泌物進行病原學(xué)監(jiān)測。為避免吸入性肺炎的發(fā)生，腸內(nèi)營養(yǎng)患者應(yīng)及時提前停止鼻飼，并做好解釋工作，消除恐懼，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。纖維支氣管鏡為精密儀器，應(yīng)輕拿輕放，動作輕柔。檢查完成后，應(yīng)進行徹底消毒滅菌，防止交叉感染。

2.5 免疫抑制劑的監(jiān)測和護理 用藥期間，嚴(yán)格掌握藥物的劑量，遵醫(yī)囑按時用藥，他克莫司飯前1小時，飯后2小時服藥較佳，同時密切觀察藥物不良反應(yīng)。定期進行血藥濃度檢測時，晨間抽血應(yīng)同一時間，并在未服藥前未進食前采集，以及時調(diào)整藥物劑量。

2.6 早期康復(fù) 肺康復(fù)訓(xùn)練作為新型非藥物治療方法，可發(fā)揮提高機體活動耐力、減輕呼吸困難、提高機體免疫力的臨床作用[4]。本患者術(shù)后第1天即給予踝泵運動，具體實施：跖屈：將腳趾向下朝足底屈曲，保持5～10 s；背伸：將腳趾向上朝腿部彎曲，保持5～10 s；繞踝：以踝關(guān)節(jié)為中心，做360°環(huán)繞，保持動作幅度最大，頻率10～20次/分，每個動作重復(fù)20次，每日2～3次；同時遵循由弱到強，循序漸進，在呼吸功能鍛煉的基礎(chǔ)上，逐步協(xié)助指導(dǎo)患者在床上做雙下肢抬舉、蹬腿動作，以增加肌肉舒縮的耐力，術(shù)后第2天給予床上坐立，術(shù)后第4天給予床旁坐立，術(shù)后第5天給予床旁站立，術(shù)后第6天床邊行走，患者均活動良好。

2.7 營養(yǎng)支持 患者在接受治療護理時，營養(yǎng)支持同樣重要。肺移植患者飲食應(yīng)遵循從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食逐步過渡的過程，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、低糖、低鹽的飲食，保證營養(yǎng)的全面性，忌食生冷辛辣、生鮮食品；增加出血風(fēng)險的食物；碳酸飲料；增加或降低免疫力的保健品；影響藥物溶度的水果（葡萄柚）。

2.8 心理護理 本患者術(shù)后早期出現(xiàn)焦慮恐懼，責(zé)任護士實時傾聽患者主訴，向患者講解手術(shù)治療護理方面的豐富經(jīng)驗，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，患者積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療及護理，心情樂觀開朗。

3 討 論

肺移植手術(shù)是難度最大、最復(fù)雜的手術(shù)，肺移植開展在我省尚屬首例，重癥醫(yī)學(xué)科良好的科學(xué)化管理是促進肺移植患者康復(fù)的重要保障。

我院成立了由ICU牽頭包括胸外科、ICU、呼吸科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、藥劑科及護理團隊等多學(xué)科團隊，建立微信交流群，實時分享患者動態(tài)，每日由專職ICU協(xié)調(diào)員進行日總結(jié)PPT整理匯報，及時進行多學(xué)科會診，提出患者診療意見，極大地為患者康復(fù)提供了有力保障。肺移植患者術(shù)后護理是整個康復(fù)周期的重要組成部分，護理團隊發(fā)揮了尤為重要的作用。護理團隊由4名專職護士組成，2名負(fù)責(zé)肺移植術(shù)后危重期的管理，2名負(fù)責(zé)術(shù)后早期肺康復(fù)護理措施的落實。各司其職，又互相協(xié)作，積極構(gòu)建新型護理模式，為肺移植患者提供更加精細(xì)化的術(shù)后護理。這不僅促進護士的自身發(fā)展，也為患者提供更加全面的護理服務(wù)。

總之，針對患者具體情況，為肺移植患者提供有計劃、有針對性的個體化、多樣化的整體護理，對于保障患者術(shù)后康復(fù)具有積極作用，值得臨床推廣實踐。

參考文獻

[1] Montefusco CM,Veith FJ.Lung transplantation[J].Surg Clin North Am,1986,66(3):503～515.

[2] Valapour M,Skeans MA,Heubner BM,et al.OPTN/SRTR 2013 Annual Data Report:lung[J].Am J Transppiant,2015(15):1～28.

[3] Tejwani V,Panchabhai TS,Kotloff RM,et al.Complications of Lung Transplantation:A Roentgenographic Perspective[J].Chest, 2016,149(6):1535～1545.

[4] 曾華志,劉洪濤,羅細(xì)玲,等.肺康復(fù)訓(xùn)練對肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病患者肺功能及生活質(zhì)量的影響[J]．護理學(xué)雜志,2015,30(9):88～90．