循證護(hù)理在強(qiáng)化免疫聯(lián)合臍血移植治療SAA中的應(yīng)用

韓愛芝 王 慧 朱海波 都 娟 王海婧 張 婷 胡慧慧

重癥再生障礙性貧血(SAA)治療難度較大，異基因造血干細(xì)胞移植是治療該病的有效方法之一,但HLA基因配型要求嚴(yán)格，尋找非血緣關(guān)系的HLA基因配型全相合供者難度較大，在等待配型過程中易出現(xiàn)嚴(yán)重的出血、感染等，影響了預(yù)后及生存率[1]。臍血中含有豐富的造血干細(xì)胞，且采集方便，來源廣泛，因此強(qiáng)化免疫聯(lián)合臍血移植是目前臨床治療重癥再生障礙性貧血的重要方法之一。臍血中的干細(xì)胞有核細(xì)胞數(shù)量有限，相對(duì)于骨髓或外周血中的干細(xì)胞更原始[2～3]，治療后血液各系細(xì)胞重建相對(duì)緩慢，在一定程度上增加了護(hù)理難度。循證護(hù)理是由加拿大學(xué)者Guyatt提出，屬于現(xiàn)代化護(hù)理模式，不同于傳統(tǒng)的護(hù)理模式，循證護(hù)理以科學(xué)為依據(jù)，實(shí)施護(hù)理干預(yù)，有利于增加臨床護(hù)理的科學(xué)性[4]。我科應(yīng)用循證方法護(hù)理強(qiáng)化免疫聯(lián)合臍血移植患者護(hù)理，在防治并發(fā)癥，改善恢復(fù)過程中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2015年1月-2017年6月重型再生障礙性貧血(SAA)患者為研究對(duì)象，共19例納入本次研究。其中男性12例，女性7例，年齡16～51歲。所有患者均采用無關(guān)供者臍血干細(xì)胞移植，19例均為雙份臍血干細(xì)胞移植，均為HLA配型1～2個(gè)位點(diǎn)不合。

1.2 循證分析 依據(jù)強(qiáng)化免疫聯(lián)合臍血移植治療SAA期間的并發(fā)癥及相關(guān)問題進(jìn)行循證分析，包括：①不同年齡段患者移植前期的焦慮、恐懼心理。②預(yù)處理期藥物的毒副反應(yīng)。③骨髓空虛期可能出現(xiàn)的出血、感染等并發(fā)癥。以臍血移植、強(qiáng)化免疫、再生障礙性貧血、護(hù)理措施等關(guān)鍵詞檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed，通過文獻(xiàn)分析患者治療期間的癥狀變化和臨床特點(diǎn)等。整理后評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的可靠性、真實(shí)性，并結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)，制定合理的護(hù)理方案。

1.3 治療方法 所有患者均采用非清髓性預(yù)處理，抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)+環(huán)孢素A (CSA)+甲潑尼龍+短程甲氨蝶呤(MTX)預(yù)防移植物抗宿主?。℅VHD）。

2 結(jié) 果

19例患者經(jīng)過醫(yī)生和護(hù)士密切配合，通力合作，實(shí)施循證護(hù)理，有效地防止了患者出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理 由于SAA患者發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，病情反復(fù)，部分患者及家屬住院期間存在焦慮、抑郁情緒。因患者長(zhǎng)期受疾病的困擾，對(duì)于環(huán)境的改變較敏感，在無菌層流病房這種封閉式環(huán)境內(nèi)更容易產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼、抑郁、焦慮等負(fù)性心理情緒，可影響治療過程及疾病的轉(zhuǎn)歸[5]。針對(duì)上述問題，我們安排護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的專職護(hù)士在患者進(jìn)入無菌層流病房前先建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加患者的安全感，幫助緩解抑郁、焦慮心理情緒。

3.2 臍血移植期間的護(hù)理 由于臍血造血干細(xì)胞常溫下保存易損傷，臍血是在-196 ℃環(huán)境中保存，防凍液中含有二甲基亞砜，融化時(shí)間不宜超過1 min，從低溫環(huán)境取出后須立即輸注，一般10 min左右輸注完畢。有學(xué)者報(bào)道，快速輸注可能出現(xiàn)心率減慢、心動(dòng)過速、室性早搏、血壓升高、頭痛及Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)[6]。我們?cè)谳斪⒛氀俺Ｒ?guī)給予地塞米松靜脈注射，以避免出現(xiàn)過敏反應(yīng)。輸注前準(zhǔn)備好無尼龍濾網(wǎng)的輸液器，避免臍血干細(xì)胞滯留于濾網(wǎng)中，檢查輸液器各銜接部位有無松動(dòng)，輸注前后用生理鹽水沖洗，防止干細(xì)胞粘附管壁，保持管路通暢，防止?jié)B漏[7]。10例患者出現(xiàn)不同程度的心率加快、血壓升高，頭痛等表現(xiàn)，稍降低輸注速度，給予氧氣吸入、地塞米松、硫酸鎂、甘露醇等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，持續(xù)2～12 h后逐漸下降至正常范圍。4例患者出現(xiàn)腹痛癥狀，給予山莨菪堿后緩解。輸注結(jié)束時(shí)即刻給予5%碳酸氫鈉堿化尿液，密切觀察患者尿量、顏色的變化。所有患者首次尿的顏色、氣味均有變化，尿色改變與血型是否相合無關(guān)，而與輸入臍血量有關(guān)，主要由于臍血保養(yǎng)液從患者泌尿系統(tǒng)排泄引起。其中7例輕度改變，尿色灰暗色，約1～2次后好轉(zhuǎn)；8例中度改變，先為淡紅色然后逐漸變?yōu)榛野瞪?例由紅葡萄酒色變?yōu)榈导t色，再轉(zhuǎn)為灰暗色。對(duì)此應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作，避免患者輸注后因尿色改變等出現(xiàn)焦慮等情緒。

3.3 預(yù)防出血的護(hù)理 預(yù)處理結(jié)束臍血輸注后，患者三系血細(xì)胞均會(huì)逐漸下降，大約在7～10 d降至最低，并有納差、不想說話、倦怠無力等表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)、支持治療[8]。強(qiáng)化免疫聯(lián)合臍血移植治療后患者血小板重建緩慢，故這段期間出血的危險(xiǎn)性很大[8]。本次研究中13例患者出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，我們?cè)谧o(hù)理操作過程中要求動(dòng)作輕柔，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫皮膚，測(cè)量血壓或靜脈穿刺時(shí)，扎袖帶、止血帶時(shí)間不宜過長(zhǎng)等。1例鼻出血給予油紗條填塞，在壓迫24 h后分次取出，仍有少量出血，適當(dāng)換用抗生素油膏或碘仿紗條填塞，并根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。1例患者口腔黏膜出血，指導(dǎo)患者正確的漱口方法，督促其勤漱口，在潰瘍處涂抹碘甘油，明顯出血時(shí)給予浸有凝血酶的無菌棉片貼于出血部位，并指導(dǎo)患者用口唇、舌體壓迫止血，止血效果較好。2例患者鞏膜出血，禁止看書、看電視，光線強(qiáng)時(shí)可戴墨鏡以減少刺激，左氧氟沙星滴眼液滴眼預(yù)防感染，3～5次/d，晚上金霉素眼藥膏涂眼，保持局部黏膜濕潤(rùn)，防止眼出血。

3.4 預(yù)防感染的護(hù)理 SAA患者預(yù)處理期間因大劑量的免疫抑制劑的應(yīng)用，骨髓抑制時(shí)間較長(zhǎng)容易造成白細(xì)胞極低（0.1×109/L），因此應(yīng)給予全環(huán)境保護(hù)，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行層流病房操作規(guī)程及無菌操作規(guī)程，各項(xiàng)操作集中進(jìn)行，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、五官護(hù)理、肛周護(hù)理、會(huì)陰部護(hù)理，2例患者出現(xiàn)口腔潰瘍，為避免繼發(fā)性感染，采用5%碳酸氫鈉、替硝唑溶液漱口液交替漱口，并予生理鹽水10 mL+慶大霉素8萬U+VitB120.5 mg霧化吸入2次/d、口腔護(hù)理3次/d、紫外線照射3次/d，護(hù)理后未出現(xiàn)嚴(yán)重感染。

3.5 預(yù)防移植抗宿主?。℅VHD）的護(hù)理 目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道均認(rèn)為臍血干細(xì)胞移植HLA基因配型要求較低，耐受性較高，移植后aGVHD發(fā)生率較低，有學(xué)者報(bào)道臍血干細(xì)胞移植治療可出現(xiàn)aGVHD，是主要以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答過程[9]，雖然臍血中的T淋巴細(xì)胞多處于幼稚階段，aGVHD較輕，但也應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早處理，避免其進(jìn)一步發(fā)生、發(fā)展，危及患者生命。1例患者出現(xiàn)皮膚I度aGVHD，以面部、耳后小丘疹為首發(fā)表現(xiàn)，增加免疫抑制劑劑量及相關(guān)支持治療后皮疹消失。我們通過密切觀察皮膚色澤，局部感受的變化，熟練掌握GVHD分級(jí)、易累及部位等，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，定時(shí)抽血檢測(cè)環(huán)孢素A濃度，保證患者體內(nèi)的有效血藥濃度。

總之，本研究19例患者經(jīng)強(qiáng)化免疫+臍血干細(xì)胞移植治療后均獲得成功，而且經(jīng)循證方法分析臍血干細(xì)胞移植治療再生障礙性貧血的臨床特點(diǎn)，并發(fā)癥或相關(guān)問題，總結(jié)出合理的護(hù)理方法，可有效阻止這些并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展，特別是在骨髓空虛期等重要時(shí)期，在一定程度上有利于提高療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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