以機制創(chuàng)新推進醫(yī)保社會治理

成都市委提出，要以民生民向民愿為主要工作方向，持續(xù)保障改善民生，建設“健康成都、幸福蓉城”，增強市民獲得感、幸福感、認同感。全市醫(yī)療保險著力機制創(chuàng)新，以改革監(jiān)管方式、優(yōu)化經(jīng)辦服務模式為重點，提升醫(yī)保社會治理水平。

第一，“三個率先”引領醫(yī)保改革向縱深發(fā)展，緩解群眾“看病貴”問題。

一是率先在全國建立起繳費和待遇標準多層次、保險關系市域內(nèi)無障礙轉接、待遇和保障水平穩(wěn)步提高的由城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩大制度為支柱，大病醫(yī)療互助補充保險、城鄉(xiāng)大病保險為補充，重特大疾病保障制度和醫(yī)療救助為兜底的“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”醫(yī)療保障體系。

二是率先在全國建立醫(yī)療保險談判機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險從行政管理向談判協(xié)商轉變；實施醫(yī)保預算管理，堅持以收定支，穩(wěn)步推進總額控制等支付方式制度改革，有效遏制醫(yī)療費用不合理增長。

三是率先在全國運用“互聯(lián)網(wǎng)+”推進醫(yī)療保險治理體系和治理能力現(xiàn)代化，初步實現(xiàn)醫(yī)療保險由管理向治理的轉變。

截至目前，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)由2010年的1084.11萬人增長到1491.90萬人（含簡陽市，下同），實現(xiàn)了醫(yī)療保險法定人群全覆蓋。2015年，全市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例分別達84.5%和72.7%，較“十一五”期末分別增長7.5和10.7個百分點；每人每年最高報銷額度分別為71.01萬元和59.6萬元（不包括重特大疾病保險制度15萬元的報銷額度），較“十一五”期末分別增長25.9%和16.41%，緩解了群眾“看病貴”問題。

第二，從單一行政管理方式向社會治理轉變，推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化。

一是問題倒逼改革。

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療保險管理中一些矛盾和問題凸顯，如醫(yī)保經(jīng)辦服務能力不能適應群眾對醫(yī)保服務可及性的需求，傳統(tǒng)經(jīng)辦服務管理方式不能適應風險管控的要求，落后的管理型思維不能適應防控醫(yī)療衛(wèi)生費用不合理增長的內(nèi)在要求等等。為有效解決這些矛盾和問題，結合醫(yī)療保險改革實際，成都全力推進醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化，充實醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化內(nèi)涵。包括醫(yī)療保險經(jīng)辦管理精確化、醫(yī)療保險服務高效便捷化、醫(yī)療保險管理決策科學化、醫(yī)療保險運營去風險化、治理主體參與多元化五方面內(nèi)容，具體表現(xiàn)為醫(yī)療保險治理中的管理手段智能化、回應服務需求快捷化、決策依據(jù)大數(shù)據(jù)化、風險監(jiān)控全息化、參與協(xié)商對等化。

二是積極開展探索和實踐。

2012年，成都被人社部納入首批醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)試點城市以來，圍繞醫(yī)療保險治理體系和治理能力現(xiàn)代化目標，著力設計建立醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)。目前已建成醫(yī)保智能輔助審核、實時在線監(jiān)控、廉政風險防控三大子系統(tǒng)，并在全市全面推廣應用。其中，智能輔助審核子系統(tǒng)，著重于經(jīng)辦環(huán)節(jié)的費用審核；實時在線監(jiān)控子系統(tǒng)，著重于在線監(jiān)控預警和大數(shù)據(jù)分析；廉政風險防控子系統(tǒng)，著重于對醫(yī)保經(jīng)辦機構的內(nèi)部控制和廉政風險防控。

截至目前，通過智能輔助審核系統(tǒng)，審核完成住院醫(yī)療費用597.32萬人次，明細數(shù)據(jù)13.15億條，涉及申報撥付金額255.93億元，實際扣款1.98億元，實際扣款比為1.02%，切實規(guī)范了醫(yī)療服務行為。通過實時在線監(jiān)控系統(tǒng)累計下發(fā)核查任務4081個，涉及醫(yī)療機構8828家次，處罰醫(yī)療機構2901家次，追回違規(guī)費用4051.8萬元，扣減保證金5734.29萬元；涉及定點零售藥店12186家次，處罰定點零售藥店2612家次，有效打擊和震懾了違規(guī)醫(yī)療行為。通過廉政風險防控子系統(tǒng)，共辦理5162筆簽批業(yè)務、1356筆授權業(yè)務，辦理業(yè)務過程中提示風險1萬余次。

第三，引入多方社會力量，借智借力提升醫(yī)保治理能力。

一是引入第三方專業(yè)公司開展智能監(jiān)控。

引入中公網(wǎng)公司建設醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)。運用醫(yī)療衛(wèi)生知識和行業(yè)規(guī)范以及大數(shù)據(jù)分析結果，對醫(yī)療費用進行智能化多層次審核，搭建醫(yī)療保險在線交互平臺，提升了醫(yī)保經(jīng)辦的工作效率。引入銀海公司建設成都市醫(yī)保實時在線監(jiān)控系統(tǒng)。通過完善目錄庫、規(guī)范信息接口等工作，實現(xiàn)了醫(yī)療保險全過程、全對象的實時監(jiān)控。

二是引入社會力量加強醫(yī)保管控。

針對醫(yī)保對醫(yī)療機構財務管理上的監(jiān)督不夠專業(yè)和深入的問題，購買服務，委托會計事務所對定點醫(yī)療機構財務、藥品及材料“進銷存”關鍵環(huán)節(jié)進行審計。2015年，采取公開招標的方式遴選了5家事務所，對成都200家定點醫(yī)療機構進行專項審計，追回基金1000余萬元，扣減保證金2000余萬元。2016年繼續(xù)招標委托會計事務所再對部分定點醫(yī)療機構進行專項審計。

針對醫(yī)療服務專業(yè)技術性強、發(fā)展更新快的特點，在全市范圍內(nèi)組建了包括醫(yī)學、法律、管理等多個學科，730名專家組成的專家?guī)欤雠_《成都市醫(yī)療保險經(jīng)辦管理第三方評審辦法（試行）》，建立第三方專家評審機制。依托第三方專家團隊參與醫(yī)保經(jīng)辦流程、經(jīng)辦標準以及醫(yī)保監(jiān)控審核規(guī)則的制定和更新，參與醫(yī)保政策制定前、實施中的調(diào)研論證和評估，使醫(yī)保經(jīng)辦工作更加具有公正性、科學性和權威性。

建立社會監(jiān)督員制度。2013年起，從人大代表、政協(xié)委員、市民代表、新聞工作者、熟悉醫(yī)藥衛(wèi)生知識的人員及醫(yī)院管理者中聘請105位醫(yī)療保險社會監(jiān)督員，對全市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人員及各級醫(yī)保經(jīng)辦機構進行監(jiān)督，增強公眾對醫(yī)?；鸸餐O(jiān)管的責任意識，激勵社會各界積極參與治理。

三是堅持治理理念，改進經(jīng)辦服務。

建立公立醫(yī)院醫(yī)保聯(lián)絡員制度，實現(xiàn)雙方共同管理。

建立“兩定協(xié)同平臺”，實時交互經(jīng)辦機構和定點醫(yī)院的建議意見，督促定點醫(yī)院將發(fā)現(xiàn)的問題及時應用于質量內(nèi)控和績效考核，提升醫(yī)院的精細化管理水平，促進醫(yī)保由單向管理向共同治理轉變。

建立約談制度。針對醫(yī)、保之間的問題和矛盾，完善約談制度，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)院雙方有效溝通。在規(guī)則制定、總控指標分配、超額補償?shù)确矫?，反復與定點醫(yī)院溝通協(xié)商，并與人大、政協(xié)和社會各界廣泛溝通，確保醫(yī)保各主體合法利益不受影響。

依托第三方專家，建立重特大疾病保障制度。通過組建臨床專家組，全程參與重特大疾病藥品的遴選、招標、談判等過程，建立醫(yī)保、藥企、參保人員三方共擔機制，將15家企業(yè)26種療效確切、價格昂貴、不在基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的藥品（包括進口藥）納入重特大疾病醫(yī)療保險報銷范圍，報銷比例為70%，一個治療年度內(nèi)累計支付可達15萬元，有效增強了參保人員抵御重特大疾病風險的能力。

積極開展重點課題研究。常年與人社部社保研究所、人社部中國勞動保障科學研究院、清華大學等合作開展課題研究，切實將研究成果運用于醫(yī)療保險住院費用總額控制、醫(yī)療保險智能監(jiān)控、付費方式改革等工作中。