常規(guī)扁桃體剝離術與低溫等離子切除術后出血比較分析

黃婉麟　喬國莉　劉亞

[摘要]目的：比較常規(guī)剝離術與低溫等離子切除術在扁桃體術后出血情況及原因。方法：選取我院2011年1月至2015年12月收治阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒1000例為研究對象，分析術后出血原因。結果：與常規(guī)手術相比較低溫等離子術后出血較多，恢復時間較長。結論：低溫等離子手術術后出血雖較高，但可通過改善手術技巧、方法減少術后出血。

[關鍵詞]扁桃體切除；低溫等離子；術后出血

近年來，隨著低溫等離子射頻消融術的推廣，越來越多的醫(yī)院將此項設備及技術廣泛的應用于外科手術，而其中耳鼻喉科扁桃體切除也深受此項新技術的影響，在各個醫(yī)院廣泛的開展。但隨著低溫等離子切除扁桃體術的數量增加，扁桃體術后出血增長正成為一個我科需要面對的問題?，F將我科于2011年01月至2015年12月采用低溫等離子切除扁桃體及常規(guī)剝離法切除扁桃體術后出血情況報道分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2011年01月至2015年12月1000例以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征入院，且雙扁桃體為Ⅱ至Ⅲ度腫大的患兒，按手術方式分為常規(guī)剝離組500例，低溫等離子組500例，年齡在3-15歲，排除手術患兒凝血功能異常、血液病、慢性扁桃體炎急性期、月經期等手術禁忌癥。

1.2手術方法

所選患兒均采用全身麻醉下氣管插管，仰臥位，墊肩，常規(guī)消毒鋪巾，用Davis開口器牽開口腔暴露術腔。

1.2.1常規(guī)剝離扁桃體方法

以扁桃體刀沿腭舌弓游離緣外側粘膜約1mm處切開，然后再從切口上端轉越半月壁，順腭咽弓向下切開粘膜，用剝離子沿扁桃體被膜由上至下分離至下極，然后用圈套器將扁桃體完整切除，扁桃體紗球壓迫止血，必要時用絲線結扎或縫扎止血。

1.2.2低溫等離子切除扁桃體方法

用MC401型70刀頭，切割檔調7-9，凝血檔調3-5，將扁桃體用組織鉗向內牽拉，用低溫等離子刀從上到下沿扁桃體被膜完整切割，術中如有出血，通過腳踏板控制器的轉換邊切除邊止血。

1.3術后出血分類

扁桃體術后出血常規(guī)分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。原發(fā)性出血為術后24小時內發(fā)生出血。繼發(fā)性出血為術后24小時以后出血。

2結果

常規(guī)扁桃體剝離法術后原發(fā)性出血1例，用冰水漱口后未再次出血。繼發(fā)性出血無。

低溫等離子扁桃體切除術后原發(fā)性出血17例。其中15例用冰水漱口，頸部血管冰敷后止血。兩例經上述方法不能止血后用扁桃體紗球壓迫及全身用止血藥后止血。繼發(fā)性出血5例，其中兩例予冰水漱口，頸部血管冰敷及全身用止血藥后止血。另外3例用以上方法不能止血，急診于手術室在全麻下用絲線結扎或縫扎止血，其出血點位于扁桃體窩或扁桃體下極。

3討論

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征常見原因為扁桃體、腺樣體肥大，其主要癥狀為睡眠時打鼾、憋氣、張口呼吸等。且扁桃體長期反復發(fā)炎可引起如心血管系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、關節(jié)疾病、膽囊炎等嚴重疾病，影響患兒生長發(fā)育。手術切除扁桃體和腺樣體是解除此病因的主要方法，然而術后出血是扁桃體手術后最常見的并發(fā)癥。

經分析我們發(fā)現低溫等離子扁桃體切除術后出血相對常規(guī)剝離術較多，原發(fā)性出血較繼發(fā)性出血數量多，但繼發(fā)性出血較原發(fā)性出血程度較重。其原因如下：扁桃體常規(guī)剝離術中如遇出血，壓迫不能止血時，均以結扎或縫扎止血。而低溫等離子切除術術中如遇出血采用凝血檔予止血，止血過后出血點之上形成痂殼覆蓋，術后患兒如哭鬧、咳嗽、進食吞咽時痂殼可能會隨之脫落，引起術后出血。而Chinpairoj等腳的組織學研究中曾觀察到等離子的工作溫度雖低，僅為40-70℃，但仍高于體溫，會造成周圍組織一定的熱損傷而導致部分膠原變性，變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體窩上，成為保護層，減少了對周圍組織的刺激，但這反而延遲了炎性細胞的浸潤和纖維組織的形成，所以扁桃體窩粘膜恢復相對較慢，白膜脫落時間較長。而常規(guī)剝離術對扁桃體周圍組織不產生熱損傷，僅產生牽拉和擠壓損傷，周圍組織炎癥輕，白膜脫落時間較低溫等離子脫落時間短，因此粘膜恢復時間相對較快。而低溫等離子白膜脫落時間延長又增加了繼發(fā)性出血的風險。另外低溫等離子術中對出血點組織燒灼過度，導致扁桃體窩周圍組織損傷、感染加重，也可增加術后繼發(fā)性出血風險。

經過對上述原因分析后，我們不斷摸索、改進手術方法，加強對術中出血處理，對于低溫等離子切除術中出血用凝血、結扎及縫扎等綜合方法給予處理，加強術后監(jiān)護，對患兒及家長飲食、生活方面的宣教等。經過上述努力后術后出血率明顯下降。所以，手術技巧的提高，完善的宣教，認真仔細的護理是明顯減少扁桃體術后出血的關鍵。