部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內(nèi)刮除術(shù)對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的療效評(píng)價(jià)

馬建國 陰彥兵

部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內(nèi)刮除術(shù)對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的療效評(píng)價(jià)

馬建國 陰彥兵

目的探討部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內(nèi)刮除術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的療效。方法選取股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者60例，給予部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內(nèi)刮除術(shù)治療，術(shù)后2年內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察記錄復(fù)發(fā)情況，并參照Mankin評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行綜合評(píng)定。結(jié)果術(shù)后2年，僅出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，手術(shù)效果的綜合優(yōu)良率為81.67%。結(jié)論部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內(nèi)刮除術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤是有效的，其在清除腫瘤的基礎(chǔ)上，最大程度地保存了關(guān)節(jié)功能，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

部分邊緣外腫瘤切除；病灶內(nèi)刮除術(shù)；股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤；瘤壁的滅活及填充

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)是常見的原發(fā)骨腫瘤。我國GCT的發(fā)病率約占原發(fā)骨腫瘤的10%～15%，較西方國家(5%～8%)要高[1-2]。股骨遠(yuǎn)端為GCT常見的發(fā)病部位[3]。臨床治療股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的主要手段是手術(shù)治療，方法有病灶外切除以及病灶內(nèi)刮除術(shù)。采用病灶內(nèi)關(guān)節(jié)面下刮除，復(fù)發(fā)率較高；采用病灶外瘤段切除，對(duì)局部復(fù)發(fā)可有效控制，但對(duì)關(guān)節(jié)功能會(huì)有嚴(yán)重的影響。因此，在GCT的治療里，手術(shù)方案的設(shè)計(jì)占有重要地位。手術(shù)方式的恰當(dāng)選擇，既可降低復(fù)發(fā)率，又可最大限度的保留關(guān)節(jié)功能，對(duì)治療來說極為關(guān)鍵。本文采用部分邊緣外腫瘤切除+病灶內(nèi)刮除術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端近關(guān)節(jié)面的骨巨細(xì)胞瘤，探討評(píng)價(jià)該種手術(shù)方式對(duì)治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2005年至2016年收治的股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者60例，其中男性32例，女性28例，年齡12～59歲，平均年齡28.2歲，患肢左側(cè)34例，右側(cè)26例，所有診斷均由病理組織學(xué)證實(shí)。所有患者術(shù)前影像學(xué)檢查包括膝關(guān)節(jié)X線、CT和MRI檢查。Campanacci分級(jí)為Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)31例。

1.2 方法

所有患者均采取常規(guī)入路手術(shù)治療，術(shù)中使病變區(qū)域充分顯露，以直視下腫瘤腔壁無死角為宜。若病變區(qū)域有軟組織受累，要在正常軟組織外切斷、分離，以達(dá)到邊緣外顯露病灶。以術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線、CT和MRI檢查為準(zhǔn)，于病灶近端、外側(cè)或內(nèi)側(cè)邊緣切除病灶，以使股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面得到顯露，在距股骨髁遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)1 cm處，用鋸截骨。之后，以各型號(hào)刮匙刮除股骨遠(yuǎn)端殘留部分，以高速磨鉆去除硬化骨脊。術(shù)中注意保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，盡可能的使關(guān)節(jié)面得到保留。瘤壁的滅活及填充：對(duì)瘤腔進(jìn)行脈沖清洗，清洗之后，以酒精、氯化鋅等化學(xué)性輔助治療來進(jìn)一步殺滅瘤腔可能殘存的腫瘤細(xì)胞。切除的瘤段用液氮浸泡，時(shí)長為20 min，再原位植入，并做適當(dāng)刮除，之后用蒸餾水沖洗，以厚度至少1 cm的同種自體顆粒骨植入軟骨下缺損區(qū)，用異體骨或自體骨填充其余骨缺損區(qū)。根據(jù)瘤腔大小，選取合適的內(nèi)固定進(jìn)行固定，首選螺釘接骨板系統(tǒng)進(jìn)行輔助固定。術(shù)后拔出引流，早期可在床上進(jìn)行下肢功能鍛煉，約3周，可下床鍛煉。在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，患肢不負(fù)重。

1.3 隨訪情況

術(shù)后第1年每2個(gè)月對(duì)患肢進(jìn)行一次復(fù)查。第2年，半年復(fù)查一次。復(fù)查包括影像學(xué)檢查，記錄評(píng)估患者的膝功能情況。其他時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 復(fù)查判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者出現(xiàn)局部疼痛，下列影像學(xué)顯示可考慮腫瘤復(fù)發(fā)。X線影像學(xué)檢查顯示：在腫瘤的邊緣，有篩孔樣改變，出現(xiàn)局限性的骨膜反應(yīng)，以及植骨區(qū)域有溶骨現(xiàn)象發(fā)生，在軟組織內(nèi)，囊性腫塊與骨相連。CT檢查顯示：植骨區(qū)域有溶骨現(xiàn)象發(fā)生。MRI檢查顯示：原病變區(qū)域出現(xiàn)異常信號(hào)，且侵犯了軟骨周圍組織。

1.4.2 肢體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照Mankin[4]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行綜合評(píng)定。優(yōu)：腫瘤切除后，未發(fā)生復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，肢體或局部功能基本恢復(fù)正常；良：未發(fā)生復(fù)發(fā)，術(shù)后無明顯疼痛和并發(fā)癥發(fā)生，肢體活動(dòng)稍受限，但患者不用支具即可負(fù)重，不影響日常活動(dòng)；中：未發(fā)生復(fù)發(fā)，但肢體活動(dòng)受限；差：因腫瘤復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)以及其他治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后2年復(fù)發(fā)情況

2年隨訪期間，1例Campanacci分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者腫瘤邊緣有篩孔樣改變，植骨區(qū)域有溶骨現(xiàn)象發(fā)生，考慮為復(fù)發(fā)。2年期間復(fù)發(fā)率為1.67%,見表1。

2.2 肢體功能

參照Mankin等評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行綜合評(píng)定。結(jié)果顯示，部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內(nèi)刮除術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的綜合優(yōu)良率為81.67%，見表2。

表1 術(shù)后2年患者復(fù)發(fā)情況/例

表2 Mankin 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)效果/例

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤是常見原發(fā)骨腫瘤，介于良，惡性腫瘤間，具有術(shù)后易復(fù)發(fā)，侵襲破壞力大，潛在惡性，可發(fā)生惡變及轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)[5-8]。世界衛(wèi)生組織腫瘤分類對(duì)GCT的描述是“具有侵襲性的潛在惡性病變”。而膝關(guān)節(jié)是人體里主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，對(duì)其治療的關(guān)鍵在于徹底清除腫瘤的同時(shí)，防止其復(fù)發(fā)，以最大限度的保留膝關(guān)節(jié)的功能[9-10]。

有學(xué)者認(rèn)為病灶內(nèi)刮除術(shù)治療GCT后，復(fù)發(fā)率在40%～60%[11]，加用一些輔助治療，如化學(xué)試劑浸泡或涂抹(50%氯化鋅，無水酒精，雙氧水等)，高溫滅活(電燒，微波等)，低溫冷凍(如液氮冷凍)等可有效地降低單純刮除術(shù)的復(fù)發(fā)率(降低5%～15%)[12]。但盡管加以輔助治療，單純刮骨術(shù)的復(fù)發(fā)率仍然明顯高于瘤段切除術(shù)(0 ～5%)[13]。若采用瘤段切除術(shù)進(jìn)行治療，邊緣外切除臨近關(guān)節(jié)軟骨面的腫瘤，會(huì)破壞正常的關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后肢體功能的部分喪失，降低了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，重建關(guān)節(jié)會(huì)使手術(shù)難度增加，術(shù)后并發(fā)癥也會(huì)明顯增高，且花費(fèi)較高。為了盡可能地保留肢體功能，對(duì)預(yù)后進(jìn)行判斷，很多學(xué)者提出了分級(jí)的方法。Campanacci影像學(xué)分級(jí)以臨床表現(xiàn)及預(yù)后為依據(jù)，提出骨巨細(xì)胞瘤外3級(jí)分期系統(tǒng)，用以指導(dǎo)治療[14-15]：Ⅰ級(jí)，良性，腫瘤無局部侵襲性，生長狀態(tài)顯示靜止，為隱形骨巨細(xì)胞瘤；Ⅱ級(jí)，良性，有臨床癥狀顯示，為活動(dòng)性骨巨細(xì)胞瘤；Ⅲ級(jí)，臨床癥狀明顯，且發(fā)展迅速，經(jīng)常有病理性骨折伴隨，是具有侵襲性的骨巨細(xì)胞瘤。本次研究采用部分邊緣外腫瘤切除+病灶內(nèi)刮除術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端近關(guān)節(jié)面的骨巨細(xì)胞瘤，是在最大化邊緣外切除瘤段的基礎(chǔ)上，盡可能地使關(guān)節(jié)軟骨面得以保留，進(jìn)而最大程度地保護(hù)關(guān)節(jié)功能。除了鄰近關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊哪[瘤組織，其余均做切除，鄰近關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊淖霾≡顑?nèi)刮除，近關(guān)節(jié)面?zhèn)葰埩舻纳倭磕[瘤組織，給予輔助治療，以達(dá)到滅活的效果，使復(fù)發(fā)率降至最低。同時(shí)，在截骨后，刮除區(qū)域會(huì)得到清晰的顯露，對(duì)刮除術(shù)及輔助治療來說極為有利。且手術(shù)中鄰近關(guān)節(jié)側(cè)面采用病灶內(nèi)刮除，盡可能地使關(guān)節(jié)軟骨面得以保留，并將至少1 cm同種自體骨顆粒植于軟骨下，使軟骨供血盡快恢復(fù)正常，減少了關(guān)節(jié)損傷，保護(hù)了膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)。本文研究顯示，部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內(nèi)刮除術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤，復(fù)發(fā)率僅為1.67%，特別是針對(duì)Campanacci影像學(xué)分級(jí)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的患者，均未發(fā)生復(fù)發(fā)，聯(lián)合治療更為有效；綜合優(yōu)良率達(dá)到81.67%，大部分患者關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，不影響患者的日常生活，改善了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，部分邊緣外腫瘤切除聯(lián)合病灶內(nèi)刮除術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤是有效的，降低了單獨(dú)使用瘤段切除術(shù)與病灶內(nèi)刮除術(shù)的不足，結(jié)合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，在清除腫瘤的基礎(chǔ)上，最大程度地保存了關(guān)節(jié)功能，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究的不足之處在于，樣本量較小，且聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期療效以及并發(fā)癥還需進(jìn)一步觀察和評(píng)價(jià)。

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ClinicalEfficacyofPartlyWideResectionCombinedwithCurettageforGiantCellTumorinDistalFemoral

MAJianguo,YINYanbing.

BaotaDistrictPeople’sHospitalofYan’an,Yan’an,716000

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of partly wide resection combined with curettage for gaint cell tumor in distal femoral.MethodsSelected 60 patients with giant cell tumors located in distal femoral.Partly wide resection combined with curettage was applied for all the patients.The patients were followed-up for 2 years.Observed and recorded the post-operation recurrence.Assessed the clinical efficacy by the assessment standard of Mankin.ResultsIn the following 2 years,only 1 case recurred,the excellent and good rate was 81.67 % based on comprehensive evaluation.ConclusionPartly wide resection combined with curettage is effective.Based on the removal of the tumor,it fully preserved the joint function,reduced the recurrence rate.

Partly wide resection;Curettage;Giant cell tumor in distal femoral;Inactivate and fill the aneurismal wall

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1901～1903)

716000 陜西省延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院(馬建國)；716000 延安大學(xué)附屬醫(yī)院(陰彥兵)

陰彥兵

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.11.048

R738.1

A

1001-5930(2017)11-1901-03

2017-05-24

2017-08-25)

(編輯：吳小紅)