大病保障模式比較及發(fā)展路徑研究：以成本—效益分析為視角

黃國(guó)武

·博士論文摘登·

大病保障模式比較及發(fā)展路徑研究：以成本—效益分析為視角

黃國(guó)武

制度發(fā)展和國(guó)民日益增長(zhǎng)的需求都要求提供更加充分的大病保障，但目前我國(guó)大病保障相對(duì)不足。近年來(lái)，全國(guó)各地對(duì)大病保障實(shí)踐進(jìn)行了積極探索，形成多種化解大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的模式。本文在總結(jié)中國(guó)大病保障實(shí)踐模式特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用基于德?tīng)柗频确椒?gòu)建的成本—效益指標(biāo)及權(quán)重體系，對(duì)各典型模式進(jìn)行了比較分析。研究發(fā)現(xiàn)，制度統(tǒng)一、有序就醫(yī)、擁有健康紅利的東莞模式相對(duì)最優(yōu)。借鑒國(guó)際上絕對(duì)數(shù)、相對(duì)比、混合式等三種自付封頂方式，在逐步取消基金封頂?shù)臈l件下，我國(guó)可以探索建立多層次絕對(duì)值自付封頂模式，并利用“互聯(lián)網(wǎng)+”及政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，提高大病保障水平，推動(dòng)醫(yī)保治理現(xiàn)代化。

大病保障；成本—效益；災(zāi)難性醫(yī)療支出

隨著中國(guó)國(guó)民收入增加和實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，在收入彈性和保險(xiǎn)擴(kuò)展效應(yīng)的作用下，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求快速增長(zhǎng)。而現(xiàn)行制度設(shè)計(jì)、資源配置方式和醫(yī)保治理能力發(fā)展相對(duì)滯后，難以滿(mǎn)足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的需求。尤其近年來(lái)人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變、新藥、新技術(shù)的使用等在多因素作用下，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長(zhǎng)，并且超過(guò)居民收入增長(zhǎng)幅度，大病患者經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)加大。早在大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)出臺(tái)前，各地就積極開(kāi)始探索，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐已經(jīng)形成了不少具有典型代表的模式，通過(guò)對(duì)這些模式的成本—效益分析，總結(jié)最優(yōu)模式的制度設(shè)計(jì)特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律，結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建保障充分、運(yùn)行高效的大病保障體系，使大病患者能夠獲得可及、可得和可負(fù)擔(dān)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，充分化解人們?yōu)碾y性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，徹底免除人們對(duì)大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的恐懼。

大病的界定從成本控制和疾病管理來(lái)說(shuō)按病種似乎更有效，但從社會(huì)公平來(lái)說(shuō)按費(fèi)用更加合理。2012年國(guó)務(wù)院六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）界定大病保險(xiǎn)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且資金來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要原則就是互助共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)公平，因此，這里的大病不是以病種劃分的純粹的醫(yī)學(xué)概念，而是以費(fèi)用作為劃分標(biāo)準(zhǔn)的具有社會(huì)意義的概念。即只要個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或者超過(guò)個(gè)人承受能力的臨界點(diǎn)都稱(chēng)為大病，不少學(xué)者通過(guò)大量的實(shí)證研究，測(cè)算出不同的臨界值，即個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用占家庭年度收入比重：10%①M(fèi)artin Feldstein, et al., ''Resource Allocation Model for Public Health Planning,'' Bulletin of the World Health Organization, 1973, 17(2).；15%②Leon Wyszewianski, ''Financially Catastrophic and High-Cost Cases: Definitions, Distinctions, and Their Implications for Policy Formulation,'' Inquiry a Journal of Medical Care Organization Provision and Financing, 1986, 23(4).；20%；最終在累積醫(yī)療支出超過(guò)了家庭消費(fèi)中非食品支出的40%的標(biāo)準(zhǔn)上形成共識(shí)，并且把其定義為災(zāi)難性醫(yī)療支出（CHE），如果超過(guò)50%將會(huì)導(dǎo)致赤貧的結(jié)果。全球每年大約有4400萬(wàn)家庭或者超過(guò)1.5億人面臨災(zāi)難性醫(yī)療支出，超過(guò)1億人因病致貧③Ke Xu, David Evans, Kei Kawabata, et al., ''Household Catastrophic Health Expenditure: A Multicountry Analysis,''Lancer, 2003, 362(9378).。我國(guó)遭受災(zāi)難性醫(yī)療支出比例約為13%，因病致貧約7.5%，④Ye Li, Qunhong Wu, Ling Xu, et al., ''Factors A ff ecting Catastrophic Health Expenditure and Impoverishment from Medical Expenses in China: Policy Implications of Universal Health Insurance,'' Bulletin of the World Health Organization, 2012, 90(9).國(guó)際橫向比較可以看出我國(guó)對(duì)大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)化解存在不足。

一、中國(guó)大病保障實(shí)踐的典型模式

提高大病保障水平一直是我國(guó)地方醫(yī)療改革的重要任務(wù)，尤其是家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出概念的引入反映了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)從淺度保障向深度保障發(fā)展的趨勢(shì)。深度保障是指醫(yī)療補(bǔ)償水平從低向高發(fā)展，逐漸實(shí)現(xiàn)充分保障，這不僅是制度發(fā)展的內(nèi)在要求，也是人們大病需求的必然結(jié)果。因此早在《指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)之前，各地就積極的開(kāi)始了多種形式的探索，以下將對(duì)這幾種典型模式進(jìn)行比較分析。

杭州模式總籌資水平較高，政府對(duì)居民醫(yī)保資金配套較高。住院報(bào)銷(xiāo)水平逐步提高，并探索實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌，使遭受大病的患者在基本醫(yī)保層面上就能夠得到相對(duì)充分的保障；其次，整合重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助，實(shí)行通道式保障。廈門(mén)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大幅度提高對(duì)大病的保障范圍，并且對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用給予較高的報(bào)銷(xiāo)比例，減輕大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，并且積極推行了省外異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。太倉(cāng)以大病再保險(xiǎn)作為主要解決大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的制度安排，以個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用作為再補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，并且采取分段梯度報(bào)銷(xiāo)比例遞增的制度設(shè)計(jì)，即費(fèi)用越高報(bào)銷(xiāo)比例越高，推行后太倉(cāng)基本消除“因病致貧”的現(xiàn)象。東莞根據(jù)自身外地務(wù)工人口較多，本地人收入較高的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度融合的方式，整合為統(tǒng)一的制度，所有人群包括職工、城鄉(xiāng)居民等各類(lèi)參保人群在繳費(fèi)和待遇上都保持一致。青島在繳費(fèi)方面，實(shí)行過(guò)渡性的分檔措施，促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；繳費(fèi)方面，政府補(bǔ)貼和個(gè)人籌資之間的差距明顯縮小，促進(jìn)結(jié)構(gòu)均衡。建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，有針對(duì)性和重點(diǎn)的減輕了大病患者及其家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。湛江在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌時(shí)，引入商業(yè)保險(xiǎn)力量來(lái)推進(jìn)制度的整合，商業(yè)保險(xiǎn)通過(guò)參與基本醫(yī)保擴(kuò)展了其他健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立起多層次的保障體系，減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、中國(guó)大病保障實(shí)踐的成本—效益比較分析

（一）成本—效益指標(biāo)體系及權(quán)重

成本指標(biāo)選取和權(quán)重計(jì)算流程：首先，從國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中收集和整理部分指標(biāo)，并通過(guò)德?tīng)柗品?，增減并確定成本指標(biāo)；其次，通過(guò)專(zhuān)家討論并對(duì)各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行打分；再次，根據(jù)打分結(jié)果，構(gòu)建判斷矩陣，計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重；最后，對(duì)權(quán)重有效性進(jìn)行檢驗(yàn)，即計(jì)算出判斷矩陣的最大特征根植λmax，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示具有有效性。效益方面參考周綠林教授主持的國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“重大疾病保障水平、適宜度及支付制度研究”發(fā)表的系列文章及童雪君學(xué)位論文“重大疾病保障水平評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建與實(shí)證分析”等選取確定相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)實(shí)際發(fā)展和制度變遷對(duì)部分權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，最終建立成本—效益的指標(biāo)和權(quán)重，如表1。

表1 大病保障成本和效益的指標(biāo)體系及權(quán)重表

（二）結(jié)果分析

根據(jù)收集和調(diào)研的數(shù)據(jù)計(jì)算六種模式的成本—效益，為了便于比較，以湛江為基準(zhǔn)，并賦值10進(jìn)行計(jì)算，得出六個(gè)地區(qū)大病保障的成本—效益情況，如表2。六地區(qū)成本與效益的散點(diǎn)圖情況，如圖1。

表2 六地區(qū)大病保障的成本與效益比較情況

圖1 六地區(qū)成本與效益組合的散點(diǎn)圖

從表1可以看出，在單位成本下，東莞的產(chǎn)出最高，為1.34，其次是青島、廈門(mén)、太倉(cāng)、湛江及杭州。東莞模式成本—效益相對(duì)最優(yōu)的原因分析。第一，東莞不同群體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度完全整合成一個(gè)制度，并且繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平基本一致；消除了目前我國(guó)醫(yī)保多部門(mén)管理多制度運(yùn)行的問(wèn)題，減少制度重復(fù)建設(shè)的成本，提高制度的運(yùn)行效率，在有限的資源下提高保障水平；充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則和精算平衡的制度功能，建立合理費(fèi)用籌資和補(bǔ)償機(jī)制，有效減輕參保人的大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止大病患者陷入災(zāi)難性醫(yī)療支出困境。第二，東莞外來(lái)人口較多，其中年輕健康人口比重較大，醫(yī)療資源使用較少，存在較大的健康紅利；使參保人即使繳納較少的保費(fèi)，也可以獲得較高的保障水平。第三，東莞模式由政府主導(dǎo)，整體制度體系在政府的統(tǒng)一管理和運(yùn)行下，減少了單獨(dú)建立大病保險(xiǎn)制度的成本和可能導(dǎo)致的浪費(fèi)，并依靠一個(gè)主體制度整體提高保障水平，減少大病患者醫(yī)療費(fèi)用，這與不少發(fā)達(dá)國(guó)家的做法一致。第四，東莞實(shí)行較嚴(yán)格的社區(qū)首診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診的制度，使各級(jí)醫(yī)療資源得到有效利用；避免個(gè)體無(wú)序就醫(yī)行為帶來(lái)的損失，減少資金浪費(fèi)，提高醫(yī)療資源使用的效率，從而促進(jìn)保障水平的提高。第五，東莞不再單獨(dú)設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)，而是把相應(yīng)的資金用于建立面向所有人群的門(mén)診統(tǒng)籌，并根據(jù)籌資建立相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)收現(xiàn)付短期財(cái)務(wù)平衡的特點(diǎn)，并通過(guò)統(tǒng)籌的方式實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)，使風(fēng)險(xiǎn)在最大范圍內(nèi)被分散，減輕了大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

三、中國(guó)大病保障發(fā)展路徑

（一）發(fā)展目標(biāo)和思路

發(fā)展目標(biāo)是使大病患者的無(wú)限經(jīng)濟(jì)責(zé)任向有限可承受范圍內(nèi)發(fā)展，徹底免除國(guó)民對(duì)大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的恐懼。發(fā)展思路通過(guò)制度外部整合提高資源配置效率，通過(guò)制度內(nèi)部調(diào)整提高制度運(yùn)行效率，同時(shí)改革醫(yī)保管理體制和提升醫(yī)保的治理能力，包括精算能力、信息化水平和藥品談判能力等，充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)的大數(shù)法則和互助共濟(jì)優(yōu)勢(shì)，使個(gè)人的大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)制度得到充分化解。

（二）發(fā)展路徑

1.制度整合，形成一個(gè)主體制度提供較充分保障

從目前的實(shí)踐來(lái)看，化解國(guó)民大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的方式主要有兩種，一種是通過(guò)一個(gè)主體制度化解；另外一種是通過(guò)多種制度交叉保障。前一種一般通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，把所有國(guó)民的各種情況都囊括其中，通過(guò)較高的保障水平充分化解個(gè)人的大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；即構(gòu)建一個(gè)較為統(tǒng)一的制度，所有的疾病風(fēng)險(xiǎn)都在這個(gè)制度的風(fēng)險(xiǎn)池中得到解決，如德國(guó)。后者一般采取打補(bǔ)丁的方式，主體制度無(wú)法覆蓋所有人群，或者部分醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法充分補(bǔ)償，需要多個(gè)制度聯(lián)合保障，才能有效化解大病患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，如美國(guó)。從制度運(yùn)行效率和資源配置效率來(lái)說(shuō)，采取一種模式充分化解國(guó)民的疾病風(fēng)險(xiǎn)是一種趨勢(shì)。東莞模式具有這方面的特點(diǎn)，整合不同群體的醫(yī)保制度，以一個(gè)制度為核心提供充分的保障，消除各種制度重復(fù)建設(shè)、銜接不暢等帶來(lái)的浪費(fèi)和效率損失。

2.逐步取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金封頂，探索建立多層次自付封頂

取消基本醫(yī)?；鸱忭斒侵贫劝l(fā)展的內(nèi)在要求，也是提高大病保障水平的必然結(jié)果，國(guó)內(nèi)地方實(shí)踐顯示由于大病概率低特征，取消基金封頂并不會(huì)給基金帶來(lái)較大沖擊，卻可以發(fā)揮保險(xiǎn)提供穩(wěn)定預(yù)期的制度價(jià)值。通過(guò)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的分析和比較，除國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)外，其他主要國(guó)家，包括社會(huì)保險(xiǎn)模式和商業(yè)保險(xiǎn)主導(dǎo)模式，一般通過(guò)自付封頂方式來(lái)解決災(zāi)難性醫(yī)療支出問(wèn)題?；诮^對(duì)值和相對(duì)比特點(diǎn)，從籌資能力和財(cái)稅制度來(lái)說(shuō)，我國(guó)建立收入掛鉤的相對(duì)比自付封頂存在較大困難，采取分層絕對(duì)值自付封頂較合適，根據(jù)職工、居民上年度的收入情況分為三、四個(gè)層次，每個(gè)層次建立相應(yīng)的自付封頂計(jì)算公式，根據(jù)基金收支情況，確定一個(gè)系數(shù)，兩者相乘確定具體數(shù)額，這樣避免采取絕對(duì)數(shù)一刀切帶來(lái)的不公平，也可以減少核算與家庭收入一一對(duì)應(yīng)的自付封頂額帶來(lái)的高額運(yùn)行成本。

3.優(yōu)化籌資方式、結(jié)構(gòu)，改革醫(yī)保管理體制

優(yōu)化基本醫(yī)?；I資方式，適應(yīng)共享經(jīng)濟(jì)下新的就業(yè)形式變化，尤其靈活就業(yè)人員日益增多，目前以傳統(tǒng)穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系劃分的職工基本醫(yī)保，正面臨繳費(fèi)人群日益流失的風(fēng)險(xiǎn)。因此探索建立與個(gè)人收入掛鉤的繳費(fèi)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民從絕對(duì)值繳費(fèi)向相對(duì)比繳費(fèi)轉(zhuǎn)變，即按照收入的一定比例繳費(fèi)。調(diào)整城鄉(xiāng)居民和職工的籌資結(jié)構(gòu)①?gòu)堅(jiān)偕?、徐?ài)好：《中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌實(shí)踐及存在問(wèn)題研究》，《社會(huì)保障研究（北京）》2015年第1卷。，縮小兩者繳費(fèi)差距，實(shí)現(xiàn)個(gè)人繳費(fèi)向家庭繳費(fèi)轉(zhuǎn)變，并逐漸實(shí)現(xiàn)個(gè)人繳費(fèi)與企業(yè)繳費(fèi)或者國(guó)家補(bǔ)貼相對(duì)均衡，為職工醫(yī)保與居民醫(yī)保未來(lái)的整合做好過(guò)渡準(zhǔn)備。結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)，通過(guò)中長(zhǎng)期的預(yù)測(cè)和精算，形成彈性、動(dòng)態(tài)、定期的費(fèi)率調(diào)整機(jī)制。改革目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)橫向管理方式，探索建立縱向垂直管理體制，實(shí)現(xiàn)政府管理向社會(huì)自治管理發(fā)展，提升統(tǒng)籌層次，充分發(fā)揮大數(shù)法則，提高大病保障水平。

4.醫(yī)保管理向醫(yī)保治理轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化

樹(shù)立醫(yī)保治理現(xiàn)代化理念，指導(dǎo)醫(yī)保縱深改革，提高醫(yī)保治理能力，提升醫(yī)保制度運(yùn)行效率和服務(wù)能力。尤其利用互聯(lián)網(wǎng)+、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代技術(shù)②申曙光：《新時(shí)期我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第2期。，實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)保，智能監(jiān)控，消除過(guò)度醫(yī)療，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。改革醫(yī)保支付方式，構(gòu)建多元主體參與的科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保從被動(dòng)參與到主動(dòng)治理轉(zhuǎn)變。通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，發(fā)揮市場(chǎng)主體，尤其商業(yè)保險(xiǎn)精算優(yōu)勢(shì)，從靜態(tài)基金收支平衡向動(dòng)態(tài)滿(mǎn)足需求轉(zhuǎn)變，運(yùn)用社會(huì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原理，充分發(fā)揮制度效應(yīng)和大數(shù)法則規(guī)律，提高資金使用效率和大病風(fēng)險(xiǎn)化解能力。

Comparison and Development Path of the Social Protection against Serious Diseases: Based on the Cost-benefit Analysis

Huang Guowu
(School of Public Administration, Sichuan University, Chengdu 610065, China)

Institutional development and people's growing demands call for more adequate protection against serious illness. This paper makes a cost-benefit analysis on the protection schemes against serious illness in some typical areas. It turns out that the city of Dongguan, with a unified system,well-organized health care service delivery and health dividend, has the optimal pattern. With references to international experience, China should remove the current fund payout ceiling and develop a scheme consisting of ceilings for out-of-pocket payment at di ff erent absolute values, while making use of the "Internet plus" and the government purchase of service to modernize the governance of health insurance, thus provides better protection against serious diseases.

protection against serious diseases; cost-benefit; catastrophic medical expenses

華 穎）

黃國(guó)武，管理學(xué)博士，四川大學(xué)公共管理學(xué)院講師。研究方向：大病保障、醫(yī)療保障。

［學(xué)位論文］黃國(guó)武：《大病保障模式比較及發(fā)展路徑研究：以成本—效益分析為視角》，中國(guó)人民大學(xué)博士學(xué)位論文，2015年，指導(dǎo)教師：仇雨臨。

四川省社科“十三五”規(guī)劃2016年度青年項(xiàng)目“健康扶貧背景下四川省大病保障發(fā)展路徑研究”（SC16C009）。