基于醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及對(duì)策研究

凡 萌，周?chē)?guó)鵬，段英偉

·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

1.100035 北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2.100034 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院健康管理中心

*通信作者：凡萌，主治醫(yī)師；E-mail：fanmeng30@sina.com

基于醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及對(duì)策研究

凡 萌1*，周?chē)?guó)鵬2，段英偉1

分級(jí)診療是深化我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)之一，有利于緩解當(dāng)前的“看病難、看病貴”問(wèn)題。為推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)、促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作開(kāi)展，北京大學(xué)第一醫(yī)院于2013年4月與聯(lián)通公司合作開(kāi)通醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)(醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng))。本文介紹了基于醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)診工作開(kāi)展現(xiàn)狀，認(rèn)為其在開(kāi)展過(guò)程中仍存在患者向下轉(zhuǎn)診困難、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不明確、醫(yī)務(wù)人員之間缺乏溝通等問(wèn)題。建議從建立評(píng)價(jià)反饋機(jī)制、開(kāi)發(fā)匹配管理系統(tǒng)等方面進(jìn)一步完善醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)，同時(shí)落實(shí)財(cái)政與政策保障、加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科人才培養(yǎng)、嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診流程和制度，以破解雙向轉(zhuǎn)診工作落實(shí)困難的難題。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；雙向轉(zhuǎn)診；醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)

協(xié)同醫(yī)療是指在眾多供應(yīng)商和醫(yī)療環(huán)境之間安全且高效地共享醫(yī)療信息，通過(guò)在區(qū)域內(nèi)建立協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)可以整合大型綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源，使醫(yī)療交流更加便捷。雙向轉(zhuǎn)診是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于受設(shè)備、技術(shù)等方面資源的限制，需要將一些無(wú)法確診的患者轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷、治療；而上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病情進(jìn)入恢復(fù)期的患者轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療[1]。雙向轉(zhuǎn)診有效緩解了我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡等社會(huì)民生問(wèn)題[2-3]。為促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作的開(kāi)展、合理利用衛(wèi)生資源、構(gòu)建城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，北京大學(xué)第一醫(yī)院于2013年4月與聯(lián)通公司合作為社區(qū)開(kāi)通了醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)(醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng))。社區(qū)與醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)上轉(zhuǎn)診系統(tǒng)開(kāi)展醫(yī)療轉(zhuǎn)診預(yù)約，北京大學(xué)第一醫(yī)院共有內(nèi)、外、婦、兒、五官科等37個(gè)專(zhuān)科在醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)中開(kāi)通了轉(zhuǎn)診通道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以隨時(shí)在平臺(tái)上為有需要的患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。初步建立了通暢、有序、便利的雙向轉(zhuǎn)診通道，以信息技術(shù)為切入點(diǎn)初步解決了雙向轉(zhuǎn)診落實(shí)困難[4]、轉(zhuǎn)診信息化建設(shè)滯后[5]的問(wèn)題。本文分析了醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)行現(xiàn)狀和尚存問(wèn)題，分析其原因并提出相應(yīng)政策建議，以期為逐步完善雙向轉(zhuǎn)診、促進(jìn)分級(jí)診療提供參考。

1 醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)介紹

1.1 預(yù)約轉(zhuǎn)診流程 為使社區(qū)能夠更充分地利用三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源，2013年4月北京大學(xué)第一醫(yī)院與聯(lián)通公司、轄區(qū)內(nèi)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)三方合作開(kāi)通了醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)。任何一家開(kāi)通系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均可以在預(yù)約平臺(tái)上為前來(lái)就診的居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。該系統(tǒng)分為信息通知、預(yù)約須知、預(yù)約、轉(zhuǎn)診詳情等9個(gè)操作模塊，社區(qū)醫(yī)生可登錄系統(tǒng)為患者進(jìn)行實(shí)名注冊(cè)，根據(jù)患者病情選擇預(yù)約科室和醫(yī)生。預(yù)約時(shí)由社區(qū)醫(yī)生填寫(xiě)患者資料，患者攜帶預(yù)約憑證(短信識(shí)別碼和身份證)在預(yù)約當(dāng)日掛號(hào)處確認(rèn)取號(hào)并就診。醫(yī)院掛號(hào)條和門(mén)診醫(yī)生工作站的工作界面均對(duì)社區(qū)預(yù)約患者有特殊標(biāo)記，提醒醫(yī)生接診前查看轉(zhuǎn)診需求，以便回復(fù)雙向溝通。社區(qū)醫(yī)生可以通過(guò)系統(tǒng)查看轉(zhuǎn)診患者在北京大學(xué)第一醫(yī)院的就診情況，包括就診后1周內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查信息，以實(shí)現(xiàn)雙向互動(dòng)。轉(zhuǎn)診預(yù)約掛號(hào)時(shí)間實(shí)行24 h預(yù)約制和實(shí)名制，可預(yù)約1周內(nèi)號(hào)源也可以提前1天取消預(yù)約。每位患者每次只能預(yù)約同一專(zhuān)科的1名醫(yī)生號(hào)源，如遇特殊情況不能準(zhǔn)時(shí)取號(hào)可提前1天聯(lián)系掛號(hào)室取消或延長(zhǎng)取號(hào)時(shí)間(見(jiàn)圖1)。

圖1 醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)預(yù)約流程圖

Figure1 The flow chart of reservation in the medical referral reservation system

1.2 系統(tǒng)管理 北京大學(xué)第一醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共同簽署雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)，并制定雙向轉(zhuǎn)診制度、轉(zhuǎn)診流程。北京大學(xué)第一醫(yī)院的掛號(hào)室、門(mén)診辦公室、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、聯(lián)通公司網(wǎng)絡(luò)技術(shù)研發(fā)部建立了聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。同時(shí)，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的需求，北京大學(xué)第一醫(yī)院的科室設(shè)置擴(kuò)大了轉(zhuǎn)診科室范圍，如增加生殖與遺傳、臨床營(yíng)養(yǎng)科、心理門(mén)診等科室，以滿(mǎn)足轉(zhuǎn)診需求。

2 醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)的實(shí)施效果

什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是北京市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，于2013年4月開(kāi)始參與醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)工作，至2015年底共轉(zhuǎn)診患者3 520人次。2015年，什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診量為252 645人次，上轉(zhuǎn)患者1 175人次，上轉(zhuǎn)率為0.47%；上轉(zhuǎn)后通過(guò)系統(tǒng)轉(zhuǎn)回61人次(指系統(tǒng)中有治療回復(fù)的患者數(shù))，僅占上轉(zhuǎn)患者的5.2%。通過(guò)系統(tǒng)轉(zhuǎn)回的患者中，44.26%的患者在專(zhuān)科檢查后有明確診斷，應(yīng)用專(zhuān)科藥物治療；27.87%的患者無(wú)明確診斷，需要在專(zhuān)科醫(yī)院接受進(jìn)一步檢查；11.47%的患者處置用藥為社區(qū)現(xiàn)有或類(lèi)似藥物，可以在社區(qū)完成；9.84%的患者無(wú)回復(fù)，可能轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科后無(wú)法處理，或?qū)？漆t(yī)生未記錄、患者未按時(shí)就診；6.56%的患者接受社區(qū)沒(méi)有的專(zhuān)科藥物治療，且需回到北京大學(xué)第一醫(yī)院復(fù)診?？梢?jiàn)，上轉(zhuǎn)至北京大學(xué)第一醫(yī)院的患者中，78.69%達(dá)到了轉(zhuǎn)診目的，解決了患者的進(jìn)一步診療需求(見(jiàn)表1)。

表1 轉(zhuǎn)回患者在北京大學(xué)第一醫(yī)院接受的醫(yī)療服務(wù)情況(n=61)

Table1 The medical services for patients transferred to Peking University First Hospital

服務(wù)項(xiàng)目患者數(shù)(人次)構(gòu)成比(%)專(zhuān)科用藥(社區(qū)無(wú))4656未予檢查、治療6984給予社區(qū)現(xiàn)有藥物或類(lèi)似藥物71147進(jìn)一步專(zhuān)科檢查172787專(zhuān)科檢查后藥物治療274426

在上轉(zhuǎn)患者中，轉(zhuǎn)診至內(nèi)科、婦科、皮膚科、外科、眼科、耳鼻喉科、骨科、兒科的比例較高，內(nèi)科疾病中內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科的比例較高(見(jiàn)表2)?？梢?jiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚不能承擔(dān)應(yīng)重點(diǎn)管理常見(jiàn)病、多發(fā)病這一基本功能，社區(qū)醫(yī)生的全科醫(yī)療處理能力尚不全面，婦科、兒科、皮膚科等常見(jiàn)病的診治能力有待提高。另外，北京大學(xué)第一醫(yī)院接診上轉(zhuǎn)患者的醫(yī)務(wù)人員中，副高級(jí)及以上職稱(chēng)者占93.71%(見(jiàn)表3)?？梢?jiàn)，醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)中提供了強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家資源平臺(tái)，中級(jí)及以下專(zhuān)科醫(yī)生的數(shù)量較少。

3 醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的問(wèn)題

3.1 “上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難” 應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，居民獲取專(zhuān)家號(hào)更加方便、快捷，省去了既往通過(guò)轉(zhuǎn)診單或傳真費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、復(fù)雜的轉(zhuǎn)診模式。但是轉(zhuǎn)回患者數(shù)量與上轉(zhuǎn)數(shù)量仍差距較大，2015年上轉(zhuǎn)患者數(shù)是下轉(zhuǎn)患者數(shù)的19倍。導(dǎo)致發(fā)生“下轉(zhuǎn)難”的原因包括：(1)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)不健全。目前我國(guó)的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度缺乏更加實(shí)用、完善、健全的配套政策，分級(jí)診療仍限于政策指導(dǎo)，未制定相關(guān)法律規(guī)定，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能界定不清晰，缺乏統(tǒng)一的區(qū)域規(guī)劃和規(guī)范的轉(zhuǎn)診模式，醫(yī)保政策和支付方式未能發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿的引導(dǎo)作用，人事制度和薪酬制度也在一定程度上影響了分級(jí)診療制度的推進(jìn)[6]。醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)是一項(xiàng)涉及不同利益主體較量和不同層級(jí)資源整合的系統(tǒng)工程，在這個(gè)過(guò)程中必須目標(biāo)模式清晰，形成與醫(yī)療服務(wù)需求相匹配的總體設(shè)計(jì)，通過(guò)建立激勵(lì)約束機(jī)制和適宜的保障措施切實(shí)提高整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的效能。(2)患者的就診選擇?；颊叩木驮\選擇與信任需求相關(guān)，信任需求分為4個(gè)層次，即醫(yī)術(shù)和療效、收費(fèi)和開(kāi)銷(xiāo)、人文和情感、流程和體驗(yàn)[7]。既往研究結(jié)果也顯示，超過(guò)80.0%的患者在病情穩(wěn)定后不愿意轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，主要原因?yàn)椴恍湃紊鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)[8]。因此在未對(duì)雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行強(qiáng)制要求的情況下，患者更愿意選擇技術(shù)水平較高的大醫(yī)院就診，進(jìn)而造成“下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象。(3)各方利益博弈。合作成本與合作收益是決定雙向轉(zhuǎn)診成功與否的關(guān)鍵，降低醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的合作成本，提高其合作收益，方能有效推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的建立[9]。但目前的雙向轉(zhuǎn)診主要依靠行政命令推進(jìn)，政府補(bǔ)償與激勵(lì)機(jī)制不足，各方合作收益不高，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診的積極性不高。另外，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員收入與業(yè)務(wù)量相關(guān)，下轉(zhuǎn)患者會(huì)在一定程度上影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的收入，導(dǎo)致“下轉(zhuǎn)難”發(fā)生。(4)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)使用不當(dāng)。系統(tǒng)設(shè)置要求轉(zhuǎn)診后必須填寫(xiě)患者資料，才會(huì)有下轉(zhuǎn)回復(fù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不重視上轉(zhuǎn)患者的病歷資料填寫(xiě)，導(dǎo)致自動(dòng)回復(fù)較少。(5)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診入口少。每個(gè)社區(qū)僅有1～2名負(fù)責(zé)人能夠憑借動(dòng)態(tài)密碼登錄系統(tǒng)，由于權(quán)限設(shè)置，患者上轉(zhuǎn)不是由經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行，可能會(huì)導(dǎo)致病程填寫(xiě)欠準(zhǔn)確，經(jīng)治醫(yī)師無(wú)法及時(shí)查看患者轉(zhuǎn)回情況。(6)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)流程缺陷。目前的轉(zhuǎn)診流程為先轉(zhuǎn)診，成功后再填寫(xiě)患者病歷，是否填寫(xiě)患者信息與轉(zhuǎn)診成功與否無(wú)關(guān)，轉(zhuǎn)診流程設(shè)計(jì)不合理，導(dǎo)致忘填、漏填、不填情況發(fā)生較多，影響了下轉(zhuǎn)信息的輸出。(7)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)不健全。轉(zhuǎn)診系統(tǒng)只對(duì)首次上轉(zhuǎn)情況進(jìn)行反饋，后續(xù)檢查和治療情況在系統(tǒng)中不能持續(xù)追蹤，造成下轉(zhuǎn)資料不完整。(8)藥品種類(lèi)不健全。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品和檢查不能滿(mǎn)足患者需求，導(dǎo)致患者無(wú)法轉(zhuǎn)回社區(qū)治療。

表2 上轉(zhuǎn)患者在北京大學(xué)第一醫(yī)院的就診科室情況(n=1 175)

Table2 The number of patients transferred to each department of peking University First Hsopital

科室患者數(shù)(人次)構(gòu)成比(%)內(nèi)分泌科1531302婦科1271081心內(nèi)科94800消化內(nèi)科93792呼吸內(nèi)科78664神經(jīng)內(nèi)科77655皮膚科89757泌尿外科73621普外科61519眼科46392腎內(nèi)科44375耳鼻喉科43366骨科41349小兒眼科36306兒科22187風(fēng)濕免疫科20170介入血管外科17145腫瘤外科16136產(chǎn)科14119其他31264

表3 北京大學(xué)第一醫(yī)院接診上轉(zhuǎn)患者的醫(yī)務(wù)人員情況(n=1 175)

Table3 The medical workers who treat patients transferred from the community health service center in Peking University First Hospital

職稱(chēng)專(zhuān)家數(shù)(人次)構(gòu)成比(%)主任醫(yī)師5885004副主任醫(yī)師3913328教授88749副教授16136研究員4034副研究員11094主任技師3026助理研究員1008主治醫(yī)師44374住院醫(yī)師29247

3.2 轉(zhuǎn)診無(wú)“門(mén)檻” 從系統(tǒng)設(shè)置上來(lái)看，轉(zhuǎn)診無(wú)任何條件限制，只需操作即可。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)角度而言，有雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)作為衡量轉(zhuǎn)診的條件，但缺乏政府制定的具體細(xì)化的雙向轉(zhuǎn)診制度作為保證，系統(tǒng)本身也并未設(shè)置轉(zhuǎn)診條件[10]。如患者要求社區(qū)醫(yī)生直接進(jìn)行上轉(zhuǎn)，社區(qū)醫(yī)生無(wú)法干預(yù)和拒絕，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)僅成為三級(jí)醫(yī)院延伸到社區(qū)的掛號(hào)窗口。缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，雙向轉(zhuǎn)診很難真正實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療資源也不能得到很好的利用，因此政策上和醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)上均應(yīng)建立明確且有效的轉(zhuǎn)診“門(mén)檻”。

3.3 醫(yī)務(wù)人員溝通平臺(tái)尚未搭建 醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)建立了患者的轉(zhuǎn)診通道，但這只是完成了雙向轉(zhuǎn)診工作的第一步。雙向轉(zhuǎn)診的目的是上、下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)合作將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以處理的患者留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，將需要專(zhuān)科診治的患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院相應(yīng)科室，符合轉(zhuǎn)回條件的患者由上級(jí)醫(yī)院再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這個(gè)過(guò)程要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生間具有密切聯(lián)系。因此雙向轉(zhuǎn)診并不僅是患者在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的流動(dòng)，更是上、下級(jí)醫(yī)院之間疾病診治技術(shù)、醫(yī)生信息、醫(yī)療資源的流動(dòng)與溝通。但當(dāng)前的醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)中，專(zhuān)科與社區(qū)醫(yī)生無(wú)法直接溝通，關(guān)于上、下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員溝通交流的模塊開(kāi)發(fā)較少。

4 應(yīng)用醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診的對(duì)策建議

4.1 完善醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng) 醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)使用，在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)了社區(qū)與三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的成功對(duì)接，推進(jìn)了雙向轉(zhuǎn)診工作的開(kāi)展。但電子轉(zhuǎn)診建設(shè)不是一勞永逸的工程，需持續(xù)維護(hù)和升級(jí)優(yōu)化。

4.1.1 建立評(píng)價(jià)反饋機(jī)制，進(jìn)一步完備系統(tǒng)功能 英國(guó)的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)會(huì)通過(guò)升級(jí)流程機(jī)制和評(píng)價(jià)請(qǐng)求機(jī)制提升系統(tǒng)使用效果?；颊咴谑褂眠^(guò)程中遇到任何問(wèn)題均可以聯(lián)系當(dāng)?shù)叵到y(tǒng)服務(wù)臺(tái)進(jìn)行解決，除此以外，還有一些醫(yī)生團(tuán)體會(huì)定期向系統(tǒng)的設(shè)計(jì)指導(dǎo)組提出改善需求[5]。因此系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置評(píng)價(jià)反饋功能，或建立由使用系統(tǒng)的醫(yī)生組成的評(píng)價(jià)小組定期提出使用建議，以便快速發(fā)現(xiàn)并解決轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的尚存問(wèn)題。

4.1.2 開(kāi)發(fā)其他管理系統(tǒng) 在系統(tǒng)原有功能基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)與之匹配的其他管理系統(tǒng)，調(diào)整系統(tǒng)轉(zhuǎn)診流程使其更符合實(shí)際操作需求，如轉(zhuǎn)診質(zhì)量控制模塊、轉(zhuǎn)診醫(yī)生溝通模塊、上轉(zhuǎn)患者信息追蹤模塊、上轉(zhuǎn)患者評(píng)估模塊。使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生間可以溝通轉(zhuǎn)診患者的病情、提出治療康復(fù)意見(jiàn)，從而便于轉(zhuǎn)回后患者在社區(qū)的治療；同時(shí)，使社區(qū)醫(yī)生掌握患者治療情況和病情進(jìn)展，對(duì)其反思初診時(shí)的診療思維和處置方法、提升臨床醫(yī)療水平有一定幫助；另外，對(duì)社區(qū)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診合理性進(jìn)行評(píng)估，可以真正達(dá)到合理分流患者、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)的目的。因此從技術(shù)上對(duì)系統(tǒng)的升級(jí)優(yōu)化是雙向轉(zhuǎn)診工作開(kāi)展的關(guān)鍵手段。

4.2 財(cái)政與政策保障 醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)是聯(lián)結(jié)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享的醫(yī)療平臺(tái)，其建立提升了全地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)水平，因此作為重要民生需求，應(yīng)引起政府的重視與大力扶持，這也是雙向轉(zhuǎn)診開(kāi)展成功的重要保證。

4.2.1 財(cái)政扶持 目前系統(tǒng)是三級(jí)醫(yī)院自主開(kāi)發(fā)，資源有限，因此上轉(zhuǎn)掛號(hào)功能完善，而下轉(zhuǎn)資源共享功能不足，存在研發(fā)應(yīng)用的局限性，醫(yī)療服務(wù)效果不均衡。從政府層面給予資金扶持，在區(qū)域醫(yī)療的宏觀角度進(jìn)行研發(fā)、功能擴(kuò)展，使之適合多級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同使用，從而完成整合醫(yī)療資源、加強(qiáng)醫(yī)療合作、便于數(shù)據(jù)集成管理和集成應(yīng)用、健康檔案信息共享、跨機(jī)構(gòu)協(xié)作監(jiān)管等電子信息系統(tǒng)的完善。

4.2.2 政策扶持 政策不僅是社會(huì)的整合機(jī)制，也是一種行為引導(dǎo)機(jī)制，雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展需要適當(dāng)?shù)男l(wèi)生政策做保障[11]。在電子轉(zhuǎn)診方面，英美國(guó)家政府均建立了完善的轉(zhuǎn)診配套機(jī)制，建立了強(qiáng)制轉(zhuǎn)診制度，通過(guò)法律手段保證轉(zhuǎn)診的有效落實(shí)。另外，也應(yīng)建立明確的轉(zhuǎn)診指征和標(biāo)準(zhǔn)，制定分疾病的轉(zhuǎn)診路徑，為臨床醫(yī)生、管理者提供轉(zhuǎn)診依據(jù)[12]。醫(yī)院患者的數(shù)量與工作人員經(jīng)濟(jì)收入相關(guān)，轉(zhuǎn)出患者、強(qiáng)化基層會(huì)對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量造成影響，這就需要政府層面的宏觀調(diào)控，以緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的經(jīng)濟(jì)壓力。因此信息化建設(shè)不能解決全部問(wèn)題，需要建立完善的配套政策，并引導(dǎo)居民逐步進(jìn)入雙向轉(zhuǎn)診的良性運(yùn)行軌道。

4.3 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科人才培養(yǎng) 針對(duì)上海市某地區(qū)居民的調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診意愿率僅為40.4%，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平不信任[13]，患者信任度低是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨的主要問(wèn)題，也是導(dǎo)致向下轉(zhuǎn)診不順暢的主要原因。上文結(jié)果顯示，11.47%的患者轉(zhuǎn)診后的用藥情況與社區(qū)相同，說(shuō)明社區(qū)醫(yī)生對(duì)部分常見(jiàn)病的診斷和處置方法還未完全掌握。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該充分利用系統(tǒng)的反饋功能對(duì)這一類(lèi)患者的病情進(jìn)行分析，針對(duì)自己處理的不足開(kāi)展自學(xué)、積累經(jīng)驗(yàn)。上轉(zhuǎn)患者的就診科室除內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科外，婦科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、普外科、皮膚科、眼科也是排在前10位的科室。說(shuō)明全科醫(yī)生不光要掌握四種慢性病的管理技術(shù)，也要掌握婦科、外科、皮膚科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科等其他學(xué)科常見(jiàn)病的診療技術(shù)，才能真正做好社區(qū)醫(yī)療工作，滿(mǎn)足居民的就診需求。醫(yī)療行政部門(mén)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容應(yīng)注重對(duì)社區(qū)醫(yī)生日常工作的針對(duì)性和實(shí)用性，并且提供可以參考的診斷流程和治療規(guī)范；同時(shí)注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，為全科醫(yī)生提供更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)。上文數(shù)據(jù)表示，通過(guò)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)上轉(zhuǎn)患者的接診專(zhuān)家職稱(chēng)以副高級(jí)及以上為主，初、中級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生在系統(tǒng)中未發(fā)揮更大作用。因此各級(jí)醫(yī)院間通過(guò)醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)該納入一部分初、中級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)科醫(yī)生，與全科醫(yī)生建立初級(jí)醫(yī)生聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，溝通全科與專(zhuān)科業(yè)務(wù)，使每一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)均能有一位或多位專(zhuān)科醫(yī)生做專(zhuān)科顧問(wèn)，帶動(dòng)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的整體技術(shù)提高，使上下轉(zhuǎn)診的銜接更緊密，全科與專(zhuān)科醫(yī)生各司其職，推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診的進(jìn)一步落實(shí)。

4.4 嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立符合政策要求的醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)轉(zhuǎn)診流程和制度，并組織相關(guān)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，要求其明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)診文件、確保轉(zhuǎn)診患者的信息真實(shí)和診療過(guò)程清楚。同時(shí)社區(qū)醫(yī)生應(yīng)積極對(duì)上轉(zhuǎn)患者進(jìn)行追訪，并開(kāi)展可及的后續(xù)治療。

醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)使用3年以來(lái)，初步建立了上、下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，改變了傳統(tǒng)雙向轉(zhuǎn)診方式落后、效率低、手續(xù)繁瑣等問(wèn)題。應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診是落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診政策的最優(yōu)路徑，但由于醫(yī)改的艱巨性和復(fù)雜性，目前的系統(tǒng)還遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足雙向轉(zhuǎn)診工作的實(shí)際需求，因此在系統(tǒng)升級(jí)、政策保障、內(nèi)涵建設(shè)等諸多方面還需要調(diào)整和改進(jìn)，才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

作者貢獻(xiàn)：凡萌負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料的收集與整理、論文的撰寫(xiě)和修訂，參與論文的英文修訂、質(zhì)量控制和審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；周?chē)?guó)鵬參與論文的英文修訂；段英偉參與文章的質(zhì)量控制和審校。

本文無(wú)利益沖突。

[1]陸媛，范會(huì)芹，王朝昕，等.我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診的突破口剖析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017,20(10)：1168-1172.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.005.

LU Y,FANG H Q,WANG C X,et al.Breakthrough of the two-way referral in China[J].Chinese General Practice,2017,20(10):1168-1172.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.005.

[2]高翔，張新宇，李碩，等.社區(qū)居民雙向轉(zhuǎn)診的下轉(zhuǎn)意愿及其影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017,20(10):1177-1180.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.007.

GAO X,ZHANG X Y,LI S,et al.Willingness of down - referral of community residents and its influencing factors[J].Chinese General Practice，2017,20(10):1177-1180.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.007.

[3]陳佳，黃淇敏，崔勇，等.大醫(yī)院開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診的研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2008，12(6)：16-20.DOI：10.3969/j.issn.1671-0592.2008.06.008.

CHEN J,HUANG Q M,CUI Y,et al.Research on two-way referral system in tertiary hospitals[J].Chinese Hospitals,2008,12(6):16-20.DOI:10.3969/j.issn.1671-0592.2008.06.008.

[4]王凌峰，李兆友.基于冰山角分析法的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診問(wèn)題分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(1)：14-17.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.005.

WANG L F,LI Z Y.A tip angle analysis of two-way referral in urban community health service[J].Chinese General Practice,2013,16(1):14-17.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.005.

[5]張忻怡，劉寶.美英電子轉(zhuǎn)診對(duì)我國(guó)轉(zhuǎn)診信息化的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2016，19(3)：257-260.DOI：10.13688/j.cnki.chr.2016.16050.

ZHANG X Y,LIU B.Implications of e-referral in the United States and the United Kingdom for referral informatization in China[J].Chinese Health Resources,2016,19(3):257-260.DOI:10.13688/j.cnki.chr.2016.16050.

[6]焦玲艷，鄭雪倩.通過(guò)立法推進(jìn)分級(jí)診療[J].中國(guó)醫(yī)院，2017，21(10)：56-59.

JIAO L Y,ZHENG X Q.Discussion on promoting hierarchical medical system by legislation[J].Chinese Hospitals,2017,21(10):56-59.

[7]郭小聰，楊頌德.患者在雙向轉(zhuǎn)診政策運(yùn)行中的就醫(yī)選擇[J].廣西民族大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)，2017，39(1)：32-35.

GUO X C,YANG S D.Influences of the target group′s trust on the implementation of public policies[J].Journal of Guangxi University for Nationalities(Philosophy and Social Science Edition),2017,39(1):32-35.

[8]黃琦程，陸方，陳雯，等.醫(yī)院患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知調(diào)查及意愿分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2016，30(7)：1-3.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2016.07.0001.

HUANG Q C,LU F,CHEN W,et al.Analysis on cognition and willingness of hierarchical medical system among hospital patients[J].Chinese Primary Health Care,2016,30(7):1-3.DOI:10.3969/j.issn.1001-568X.2016.07.0001.

[9]吳文強(qiáng)，馮杰.社區(qū)醫(yī)院與大中型醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的演化博弈分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32(12)：893-895.

WU W Q,FENG J.An evolutionary game analysis of two-way referral between community hospitals and large-or medium-sized hospitals[J].Chinese Health Service Management,2015,32(12):893-895.

[10]趙光斌，杜光會(huì)，林敏.制約雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9)：2930-2932.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.09.006.

ZHAO G B,DU G H,LIN M.Impacting factors to implementation of the two-way referral system[J].Chinese General Practice,2013,16(9):2930-2932.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.0

9.006.

[11]RILEY W.Process engineering for primary care:quality improvement and population health[J].Fam Med Community Health,2016,4(2):29-35.DOI:10.15212/FMCHH2015.0151.

[12]李詩(shī)楊，賀加，李穎，等.雙向轉(zhuǎn)診中政府部門(mén)職能探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009，30(4)：59-60.

LI S Y,HE J,LI Y,et al.Discussion on the functions of government departments in dual referral [J].Medicine & Philosophy,2009,30(4):59-60.

[13]計(jì)光躍，胡立安，史明秀，等.上海市某區(qū)分級(jí)診療制度實(shí)施現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2016，19(4)：315-317.DOI：10.13688/j.cnki.chr.2016.16145.

JI G Y,HU L A,SHI M X,et al.Analysis of current status of implementing a tertiary referral medical care system in a district of Shanghai[J].Chinese Health Resources,2016,19(4):315-317.DOI:10.13688/j.cnki.chr.2016.16145.

PresentSituationandCountermeasuresofTwo-wayReferralBasedontheCooperativeMedicalSystem

FANMeng1*,ZHOUGuo-peng2,DUANYing-wei1

1.ShichahaiCommunityHealthServiceCenter,Beijing100035,China2.HealthManagementCenter,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

*Correspondingauthor:FANMeng,Attendingphysician;E-mail:fanmeng30@sina.com

Hierarchical diagnosis and treatment is one of the key tasks in deepening the reform of medical and health system in China,which can help alleviate current problems of great medical expenses and difficult access to quality medical services.In order to promote the establishment of hierarchical medical system and facilitate the development of two-way referral,Peking University First Hospital cooperated with China Unicom to launch a joint medical referral reservation system(cooperative medical system) in April of 2013.As regards the current situation of two-way referral based on cooperative medical system,this paper analyses many problems in its implementation,such as difficulties in transferring patients from higher level hospitals to community hospitals,ambiguous referral standards,and lack of communication among medical staff.In order to resolve the difficulties in implementing the two-way referral,this paper suggests to further improve the cooperative medical system from the aspects of establishing an evaluation and feedback mechanism and developing a matching management system and at the same time the finance and policy support should be put into practice to strengthen the education of general practitioners in community health service institutions and to implement strictly the referral process.

Community health services;Two-way referral;Cooperative medical system

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.004

凡萌，周?chē)?guó)鵬，段英偉.基于醫(yī)院協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及對(duì)策研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(34)：4232-4236.[www.chinagp.net]

FAN M,ZHOU G P,DUAN Y W.Present situation and countermeasures of two-way referral based on the cooperative medical system[J].Chinese General Practice，2017，20(34)：4232-4236.

2017-05-12；

2017-10-30)

王鳳微)