人工智能的應(yīng)用將改進(jìn)中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效能

趙嘉瑩，高 鵬，朱勇俊，羅智健

·述評(píng)·

【編者按】隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的不斷融合，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)態(tài)發(fā)展方興未艾，以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的健康咨詢、遠(yuǎn)程會(huì)診、云醫(yī)院等“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)發(fā)展迅速，逐漸形成了一種技術(shù)革命和戰(zhàn)略性新型業(yè)態(tài)。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是“十九大”提出的重點(diǎn)任務(wù)之一，但目前我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍存在涵蓋的健康服務(wù)內(nèi)容多、居民覆蓋面廣、工作量大等現(xiàn)狀。因此，如何利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提高基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、助力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量將會(huì)是相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)的研討重點(diǎn)。本文聚焦人工智能在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用，從現(xiàn)階段我國基層醫(yī)療存在的問題入手，探討人工智能有助于解決我國基層首診制落實(shí)困難的原因和途徑，從而為人工智能在我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的進(jìn)一步應(yīng)用提供思路與啟示，敬請(qǐng)關(guān)注！

1.2601 School of Demography,the Australian National University,Canberra,Australia

2.068250 河北省承德市，承德多克多網(wǎng)絡(luò)科技有限公司

3.200040 上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胸心外科

4.4111 Centre for Applied Health Economics,Menzies Health Institude Queensland,Griffith University,Brisbane,Australia

*通信作者：羅智健，高級(jí)研究員；E-mail：zjl789@gmail.com,c.law1@griffith.edu.au

人工智能的應(yīng)用將改進(jìn)中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效能

趙嘉瑩1，高 鵬2，朱勇俊3，羅智健4*

近年來，人工智能在技術(shù)上取得了一系列突破，大量積累的電子病歷數(shù)據(jù)也為人工智能在中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用創(chuàng)造了條件。因缺乏完善的雙向轉(zhuǎn)診和信息交流機(jī)制、專科與全科診療費(fèi)用差異小、基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平有待提高及醫(yī)患溝通不足等，居民更傾向于選擇到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。人工智能雖不能解決體制和財(cái)政等方面的問題，但其有助于提高基層醫(yī)務(wù)人員的診療水平，也可以為患者的檢查和處方提供建議，從而規(guī)范醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，避免過度檢查和過度處方。這有助于提高患者對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的信任，從而幫助引導(dǎo)患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)，人工智能的應(yīng)用還有助于降低醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高醫(yī)療體系的運(yùn)行效率和透明度，改善醫(yī)療資源的地域公平性，彌補(bǔ)基層醫(yī)生數(shù)量和技術(shù)水平的不足，改善醫(yī)患關(guān)系，最終促使中國的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更高效、更可及、更利民。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；人工智能

近年來人工智能的關(guān)注度越來越高，早在上世紀(jì)七十年代就有學(xué)者提出：在臨床醫(yī)療領(lǐng)域，利用計(jì)算機(jī)自動(dòng)化循證推論的方法，具有廣泛的應(yīng)用前景[1]。但當(dāng)時(shí)由于數(shù)據(jù)和技術(shù)水平的限制，這一方法并未能廣泛運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中。目前人工智能在語音識(shí)別、圖像識(shí)別、文字理解等技術(shù)層面取得了一系列突破[2]，既往積累的大量電子病歷數(shù)據(jù)也為人工智能在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用創(chuàng)造了條件。在多數(shù)發(fā)達(dá)國家，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠滿足80%的臨床醫(yī)療服務(wù)需求[3]。目前在中國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?；颊咻^少，居民更愿意選擇到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。本文從現(xiàn)階段患者不愿意選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的原因進(jìn)行分析，探討人工智能為何以及如何能夠幫助吸引患者選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，并進(jìn)一步厘清將人工智能應(yīng)用于中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的益處和主要挑戰(zhàn)，以期為人工智能在中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的進(jìn)一步應(yīng)用提供依據(jù)。

1 中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診患者較少的主要原因

與發(fā)達(dá)國家的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相比，中國患者更愿意選擇直接到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而非到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診。這導(dǎo)致專科醫(yī)生的工作量較大，每天需要接診上百例患者，平均每3～5 min就需要接診1例患者[3-4]。《2013第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》指出，在2周患病居民選擇的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在城市和農(nóng)村的選擇率分別為65%和80%[5]。相比澳大利亞，2014—2015財(cái)年澳大利亞共有非轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診患者136 133 000人次，直接到急診室就診的人次僅為7 400 000人次，二者的就診人次之比約為95∶5[6-7]。另外，在澳大利亞，每100例到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者中，僅10例需要接受進(jìn)一步的轉(zhuǎn)診治療[8]。本文認(rèn)為，造成中國目前這種狀況的原因可能包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的體制因素、財(cái)政因素、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的專業(yè)水平及醫(yī)患關(guān)系等。

1.1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的體制因素 通過與發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行比較，體制因素可能是導(dǎo)致中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診率低的根本原因之一。在發(fā)達(dá)國家，當(dāng)患者需要尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通常會(huì)首先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[3]。澳大利亞的患者就診流程具有3個(gè)特點(diǎn)：(1)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(主要是全科醫(yī)生)、醫(yī)院急診室、?？漆t(yī)生、藥房、醫(yī)學(xué)影像檢查中心、病理和生化檢查實(shí)驗(yàn)室與醫(yī)院入院治療部門之間具有非常完善的雙向轉(zhuǎn)診和信息交流機(jī)制。(2)藥房、醫(yī)學(xué)影像檢查中心、病理和生化檢查實(shí)驗(yàn)室獨(dú)立于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以根據(jù)患者的情況開具處方或申請(qǐng)檢查。既往研究結(jié)果顯示，在每100次全科醫(yī)生的訪問中，就開具了82個(gè)藥物處方、48次病理或生化實(shí)驗(yàn)室檢查以及11次影像學(xué)檢查[8]?；颊呖梢匀ミ@些獨(dú)立的醫(yī)療部門配藥或接受檢查，檢查結(jié)果也會(huì)直接反饋給開具檢查的全科醫(yī)生，以便進(jìn)一步的診斷和治療。(3)患者在沒有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診證明的情況下，無法到專科醫(yī)生處就診(見圖1)。

圖1 澳大利亞患者的就診流程

在中國，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的體制安排與發(fā)達(dá)國家主要存在3個(gè)方面的明顯差異：(1)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診和信息交流仍有待加強(qiáng)。(2)藥房、醫(yī)學(xué)影像檢查中心、病理和生化檢查實(shí)驗(yàn)室是二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)部門，到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者并不能享受到相同質(zhì)量的檢查，且由于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的質(zhì)量差異，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給出的檢查結(jié)果常不被二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可，造成患者的重復(fù)檢查。同時(shí)，許多藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥房中無儲(chǔ)備，或同樣化學(xué)成分的藥物，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥房提供的藥品較二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量差(如仿制藥)。(3)患者可以在無基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診證明的情況下，直接到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生處就診(見圖2)。

圖2 中國患者的就診流程

1.2 財(cái)政因素 與發(fā)達(dá)國家相比，中國二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生的診療費(fèi)用與基層全科醫(yī)生的診療費(fèi)用患者自費(fèi)部分的差額較小。以澳大利亞為例，很多全科醫(yī)生的診療費(fèi)用全部由全民健康保險(xiǎn)(Medicare)支付，但?？漆t(yī)生首診費(fèi)用一般為200～250澳元(相當(dāng)于1 040～1 300元人民幣)，而全民健康保險(xiǎn)只支付其中的72.75澳元(相當(dāng)于378元人民幣)[8]。也就是說，在澳大利亞到全科醫(yī)生處就診的患者自費(fèi)費(fèi)用可能為0元，但到?？漆t(yī)生處就診患者的自費(fèi)費(fèi)用約為662～922元。中國于2017年開始對(duì)門診診查費(fèi)用進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整后上海市三級(jí)醫(yī)院(以中山醫(yī)院為例)普通專科門診診查費(fèi)用為22元，除去醫(yī)保支付部分，患者需自付6元；而三級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師的門診診查費(fèi)用為38元，除去醫(yī)保支付部分，患者需自付22元[9]。在上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，門診診查費(fèi)用為8元，患者無需承擔(dān)自費(fèi)費(fèi)用。

另外，部分地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生待遇較低，工資水平和績效水平相關(guān)度也較低。以承德市為例，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生每月收入為2 000～3 000元(當(dāng)?shù)卦缕骄杖霝? 284元)[10]，且就診患者數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與全科醫(yī)生的收入相關(guān)性不高。

1.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的技術(shù)水平有待提高 在澳大利亞，要成為一名全科醫(yī)生需要經(jīng)過4～6年的本科學(xué)習(xí)，再經(jīng)過5～6年的實(shí)習(xí)和臨床醫(yī)生培訓(xùn)。而既往研究結(jié)果顯示，中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，本科及以上學(xué)歷者僅占17.6%，中專及以下學(xué)歷者占38.7%[11]。學(xué)歷較低的醫(yī)師多由“赤腳醫(yī)生”或“鄉(xiāng)村醫(yī)生”經(jīng)短期培訓(xùn)而成，通常工資水平較低，需同時(shí)進(jìn)行第二份工作，如務(wù)農(nóng)等，這也在一定程度上導(dǎo)致了基層全科醫(yī)生的社會(huì)地位較低[3]。也正是因?yàn)榛鶎尤漆t(yī)生的工資待遇、職業(yè)發(fā)展、學(xué)習(xí)環(huán)境、社會(huì)地位、工作環(huán)境、地理環(huán)境等各方面均與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生存在較大差距，畢業(yè)后的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生和現(xiàn)有醫(yī)學(xué)人才均不愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作[12]。進(jìn)一步導(dǎo)致了基層全科醫(yī)生的專業(yè)水平和技能較低，較難獲得提升，進(jìn)而導(dǎo)致患者不愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診[3，13]。

1.4 醫(yī)患溝通不足，醫(yī)患信任度較低 近年來，醫(yī)鬧的發(fā)生率有上升趨勢(shì)，導(dǎo)致醫(yī)生和患者之間的信任度下降[14]。有調(diào)查結(jié)果顯示，87%的醫(yī)生認(rèn)為患者較之前更有可能會(huì)控告醫(yī)生，且暴力傷醫(yī)事件有增加趨勢(shì)[15]。為防止不必要的醫(yī)療糾紛，加上基層全科醫(yī)生的收入較低，導(dǎo)致基層全科醫(yī)生常不愿意為一些病情復(fù)雜的患者提供服務(wù)，而把一些原本可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決的患者轉(zhuǎn)至較高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這可能進(jìn)一步加劇了患者對(duì)基層醫(yī)生專業(yè)水平的不信任，導(dǎo)致其愿意直接到較高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。有研究結(jié)果顯示，約84%到較高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診存在醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也就是說這些就診本可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到解決[15]。

2 人工智能幫助實(shí)現(xiàn)患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的原因與途徑

2.1 人工智能幫助實(shí)現(xiàn)患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的原因 人工智能雖然不能從體制上和財(cái)政因素上解決患者直接去二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的問題，但其可以幫助基層醫(yī)生較快地提高診療水平。人工智能可以提供對(duì)患者的檢查和處方意見，也可以規(guī)范醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，避免過度檢查和過度處方。這些均有助于提高患者對(duì)基層醫(yī)生專業(yè)水平和道德水平的信任，從而幫助吸引患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。

同時(shí)，人工智能提供的參考診療意見，也可以成為醫(yī)生培訓(xùn)的工具。相較于目前正在推廣的“5+3”基層全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，人工智能可能可以更快地通過為現(xiàn)有基層全科醫(yī)生(如助理醫(yī)師)提供診斷意見，填補(bǔ)基層醫(yī)生的技術(shù)水平不足。更為重要的是，當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)醫(yī)學(xué)本科生的吸引力不足，經(jīng)過3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)后，全科醫(yī)生選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的比例較低[12]。而人工智能可以輔助現(xiàn)有基層醫(yī)生的診療工作，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)克服人力資源上的地域選擇性。

再次，人工智能患者的個(gè)案數(shù)據(jù)庫能全面記錄每例患者的既往診療過程，供基層醫(yī)生參考，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量?；颊叩膫€(gè)案數(shù)據(jù)同時(shí)也包括了二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生基于癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查的最終診斷和治療過程。當(dāng)患者完成在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病康復(fù)或慢性病管理時(shí)，全面的數(shù)據(jù)(如?？漆t(yī)生開具的治療方案)可以為基層醫(yī)生提供參考依據(jù)，以改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

2.2 人工智能輔助全科醫(yī)生提高診療水平的途徑 基層醫(yī)生作為居民的“健康守門人”，應(yīng)具備根據(jù)患者既往史和癥狀體征，開具必要實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的能力。在提供疾病診斷的過程中，全科醫(yī)生應(yīng)考慮所有可能的診斷，進(jìn)而給出準(zhǔn)確診斷。而由于醫(yī)學(xué)的特殊性，大概率的診斷常不能滿足患者疾病需求，醫(yī)生需要基于準(zhǔn)確診斷提供相應(yīng)的處方和臨床治療。但需要強(qiáng)調(diào)的是，基層醫(yī)生不需要具備診斷和治療所有患者的能力，其應(yīng)對(duì)疑難重癥患者進(jìn)行及時(shí)和合適的轉(zhuǎn)診。同時(shí)，當(dāng)患者在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成治療，基層醫(yī)生應(yīng)根據(jù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療方案，對(duì)患者進(jìn)行隨訪和管理。

現(xiàn)有的人工智能技術(shù)擁有兩個(gè)大腦，可以幫助基層醫(yī)生更準(zhǔn)確和高效地完成上述診療服務(wù)。第一個(gè)人工大腦，是基于以“規(guī)則學(xué)習(xí)”為基礎(chǔ)的診斷和治療，類似于醫(yī)生培訓(xùn)中的教科書學(xué)習(xí)。這個(gè)人工大腦的診斷邏輯非常類似于醫(yī)生的診斷思維邏輯和診斷過程，可將根據(jù)臨床診斷學(xué)以及內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科的常見病，按照預(yù)先編寫的計(jì)算機(jī)診斷邏輯，給出開具實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的建議。然后結(jié)合患者癥狀、體征及最終的檢查結(jié)果，給出各種可能的診斷和鑒別診斷，提供各種診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)診療方案，給出是否建議轉(zhuǎn)診等信息，以供基層醫(yī)生參考。第二個(gè)人工大腦，是基于大數(shù)據(jù)病歷的“深度學(xué)習(xí)”，類似于醫(yī)生的病歷學(xué)習(xí)。這個(gè)人工大腦只要數(shù)據(jù)許可，就可以比醫(yī)生具有更好的記憶，可以學(xué)習(xí)更多的病歷。通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)算方法，人工大腦可以通過自我學(xué)習(xí)，對(duì)既往史、癥狀和體征、檢查結(jié)果等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而得出在現(xiàn)有學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的最有可能的診斷，供基層醫(yī)生參考。但是，當(dāng)人工智能現(xiàn)有的學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)(包括既往史、癥狀和體征、檢查結(jié)果)無法匹配出準(zhǔn)確診斷的時(shí)候，人工智能就不能為醫(yī)生提供診斷意見。由于基層醫(yī)生無需為所有患者提供明確診斷，在這種情況下人工智能會(huì)建議基層醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，而人工智能的數(shù)據(jù)庫可以為基層醫(yī)生提供適合的?？漆t(yī)生信息。

當(dāng)一些罕見疑難病例轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，由?？漆t(yī)生根據(jù)既往史、癥狀和體征、檢查結(jié)果等做出最終的診斷和診療方案，并將其反饋給人工大腦的數(shù)據(jù)庫。這些數(shù)據(jù)可以供人工大腦自我學(xué)習(xí)，用于以后類似病例的診斷和治療。新病例的治療效果也可以作為數(shù)據(jù)，以驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性和治療方法的正確性，幫助進(jìn)一步提高人工大腦的診療水平，進(jìn)一步提高輔助基層醫(yī)生診療罕見疑難疾病的能力。

3 人工智能應(yīng)用于中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的益處

將人工智能應(yīng)用于中國的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可以使醫(yī)患雙方形成一個(gè)共贏的局面，為基層醫(yī)生、患者及整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)帶來眾多益處?；鶎俞t(yī)生在人工智能的輔助下可以提供更安全、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高診療的效率，同時(shí)提高醫(yī)生的技術(shù)水平，避免不必要的檢查和處方。這些均有助于增強(qiáng)患者對(duì)基層醫(yī)生的信任，從而吸引患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病首診、康復(fù)及慢性病管理。對(duì)患者而言，常見病診療、慢性病管理及康復(fù)可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成，這不僅可以免去其在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的排隊(duì)和等待時(shí)間，也可以降低診療費(fèi)用和交通費(fèi)用。同時(shí)，在同一個(gè)社區(qū)的基層醫(yī)生對(duì)患者的既往史有著更為全面的了解，可以為患者提供更全面、細(xì)致的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

將人工智能應(yīng)用于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系亦大有裨益。(1)可以節(jié)省總的醫(yī)療開支。人工智可以根據(jù)患者既往史、癥狀和體征給出處理意見，從而避免過度檢查；人工智能的應(yīng)用可以提高疾病的診斷準(zhǔn)確度，從而為患者提供更有效和針對(duì)性更強(qiáng)的治療方案，避免不必要的處方；既往選擇到醫(yī)療費(fèi)用較高的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者回流到醫(yī)療費(fèi)用較低的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，可以降低其醫(yī)療費(fèi)用。(2)人工智能可以輔助做出診斷和標(biāo)準(zhǔn)診療方案以及轉(zhuǎn)診意見，進(jìn)而提高醫(yī)療系統(tǒng)的透明度和規(guī)范性。(3)人工智能可以輔助基層醫(yī)生規(guī)范診療行為，提高其診療準(zhǔn)確性，從而提高醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)作效率。(4)人工智能的利用將改善不同區(qū)域間醫(yī)療的公平性。目前優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和現(xiàn)有醫(yī)學(xué)人才不愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，特別是不愿意到偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，導(dǎo)致這些地區(qū)的醫(yī)療人才匱乏，基層醫(yī)生技術(shù)水平低，造成了地域間的醫(yī)療不公平。而人工智能可以輔助現(xiàn)有基層醫(yī)生的診療，這種輔助僅需要計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)，對(duì)地域的選擇性較低。

4 人工智能應(yīng)用于中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要挑戰(zhàn)

盡管人工智能在中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用具有巨大潛力和可預(yù)見的眾多益處，但現(xiàn)階段仍存在一些挑戰(zhàn)。包括：(1)很多基層醫(yī)生的收入較低，而且診療業(yè)績和工資收入相關(guān)性較低。這就導(dǎo)致其沒有足夠的動(dòng)力去改善自身醫(yī)療技術(shù)水平和增加就診患者數(shù)量，也導(dǎo)致其對(duì)使用人工智能的工具輔助診療、改善診療服務(wù)質(zhì)量的驅(qū)動(dòng)力不足。(2)基于深度學(xué)習(xí)的人工智能診斷工具的研發(fā)，需要大量的、準(zhǔn)確的個(gè)案數(shù)據(jù)，包括既往史、癥狀和體征、檢查結(jié)果、診斷和治療方案。現(xiàn)有的很多病歷數(shù)據(jù)需要對(duì)原始文本數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)清理，以保證人工智能學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。(3)人工智能的輔助診斷結(jié)果在廣泛應(yīng)用于臨床前，需要由資深的全科醫(yī)生進(jìn)行大量有效性和準(zhǔn)確性比對(duì)。(4)從意識(shí)形態(tài)上，患者和醫(yī)生均需要經(jīng)歷一個(gè)過程，去接受人工智能的輔助診斷意見，特別是基于深度學(xué)習(xí)的診療意見，這在很大程度上是一個(gè)“黑匣子”，醫(yī)生并不完全知曉人工智能的診斷依據(jù)[16]。

5 小結(jié)

人工智能技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用有助于中國建設(shè)一個(gè)較為高效、有力的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。人工智能可以通過提供輔助診療信息來提高基層醫(yī)生的診療水平，限制過度的檢查和處方，幫助培訓(xùn)現(xiàn)有的基層醫(yī)生，提供更全面的個(gè)案既往診斷和治療信息，重建醫(yī)患信任，進(jìn)而吸引患者選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。盡管人工智能技術(shù)在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用于中國基層臨床診療的過程中仍有諸多挑戰(zhàn)，但其應(yīng)用對(duì)于醫(yī)患雙方以及整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系而言均有眾多益處。很重要的是，人工智能可以降低整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的支出，提高體系的運(yùn)作效率和透明度，改善地域公平性，在一定程度上緩解基層醫(yī)生數(shù)量和技術(shù)水平上的不足。隨著人工智能技術(shù)的進(jìn)步和越來越多臨床數(shù)據(jù)的收集和質(zhì)量改善，人工智能應(yīng)用于中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的前景光明。

作者貢獻(xiàn)：趙嘉瑩、高鵬、朱勇俊、羅智健進(jìn)行文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)及可行性分析，負(fù)責(zé)論文的修訂、質(zhì)量控制及審校；趙嘉瑩、羅智健進(jìn)行資料收集與整理，撰寫論文，負(fù)責(zé)英文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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TheApplicationofArtificialIntelligenceCouldImprovePrimaryHealthCareProvisioninChina

ZHAOJia-ying1,GAOPeng2,ZHUYong-jun3,LAWChi-kin4*

1.SchoolofDemography,theAustralianNationalUniversity,Canberra2601,Australia2.DocdomHealthcareLtd.CO,Chengde068250,China3.DepartmentofCardiothoracicSurgery,HuashanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200040,China4.CentreforAppliedHealthEconomics,MenziesHealthInstituteQueensland,GriffithUniversity,Brisbane4111,Australia

*Correspondingauthor:LAWChi-kin,Seniorresearchfellow;E-mail:zjl789@gmail.com,c.law1@griffith.edu.au

Recent advancement in artificial intelligence (AI) technology and increased availability of digital clinical data provide an opportunity to apply AI to primary health care provision in China.The lack of effective information exchange and patients′ two-way referral mechanism,unfair user fee schedules for primary care and specialist care,low rating on care quality from primary care physicians,and ailing doctor-patient relationship are major challenges faced by primary health care in China.All of these drive patients to attend specialist care directly in secondary or tertiary hospitals.The application of AI would assist primary care physicians to provide better care in terms of examination,diagnoses and prescriptions and care planning.This would improve patients′ confidence in primary care services and attract patients to choose primary care service.The application would contain health costs,increase the efficiency and transparency of medical system and narrow geographical gaps in medical resources.It would also offset the lack of quality and quantity of primary care physicians,improve doctor-patient relationship,and better primary care in China.

Primary health care;Artificial intelligence

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.001

趙嘉瑩，高鵬，朱勇俊，等.人工智能的應(yīng)用將改進(jìn)中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效能[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(34)：4219-4223.[www.chinagp.net]

ZHAO J Y,GAO P,ZHU Y J,et al.The application of artificial intelligence could improve primary health care provision in China [J].Chinese General Practice，2017，20(34)：4219-4223.

2017-10-05)

王鳳微)