無痛分娩：“奢侈品”還是基本需求？

曹玲

榆林產(chǎn)婦跳樓事件引發(fā)了人們對產(chǎn)痛的討論：為什么女性生孩子就一定要痛呢？無痛分娩為何在中國依然沒有普及？沒有痛感地生孩子，究竟算不算一種奢侈的需求？為什么女性無法自己選擇以何種方式生孩子？

并非無痛的無痛分娩

2013年夏天的一個晚上，臨睡前我忽然破水，趕緊叫上老公，拿著待產(chǎn)包去了醫(yī)院。護士檢查完畢，夜里12點多我住進了急診觀察室，屋子里擠滿了像我一樣剛剛發(fā)動的大肚子，一屋子人哼哼唧唧的，家屬在旁邊小聲安撫著。

宮縮很快就來了，與痛經(jīng)一樣慢慢變得難以忍受。我變換各種姿勢，努力嘗試?yán)敐珊粑ǎ廊惶鄣梅瓉砀踩ィb牙咧嘴，徹夜難眠。疼痛潮水一樣襲來，退去，退去，襲來，我就像一條被海浪沖到沙灘上擱淺了的大魚，無論怎樣掙扎也無法逃脫。熬到早晨8點，宮口終于開了兩指，護士總算把我推進了待產(chǎn)室。

待產(chǎn)室是個大房間，一邊擺了三張床，算上我一共六個人。每個人都穿著病號服，白花花的大腿和肚皮裸露在外面。宮縮的間隔越來越短，越來越疼，整個人像是被一雙大手?jǐn)r腰擰斷，眼睛擠出來，太陽穴鼓起來，頭蓋骨也要被什么東西頂開。產(chǎn)房里有人在小聲地呻吟，有人強忍著疼痛吃點東西，有人不停地揪自己的頭發(fā)。有位產(chǎn)婦不時地哭號“我受不了了，我不生了，我要剖”，每每這時會有護士過來制止她，“別嚷嚷了，越喊生得越慢”。

隔壁床的產(chǎn)婦和我從進產(chǎn)房起就要求上無痛，護士讓我們等麻醉醫(yī)生來。等到10點鐘，麻醉醫(yī)生終于要來了，護士去找家屬簽字，回來跟我說：家屬沒簽，擔(dān)心打麻藥對孩子不好。我瞬間血往上涌，滿腔怒火快要氣炸了?！澳眠^來我自己簽，他們不簽就讓他們趕緊走?！?/p>

我終于打上了無痛。我像一只蝦那樣蜷起身子，露出腰椎，一動也不敢動。麻醉醫(yī)生在我第四、第五節(jié)腰椎的間隙扎了針，放置了一根細小的導(dǎo)管，鎮(zhèn)痛藥物通過導(dǎo)管注入硬膜外的空腔（脊髓外的小腔隙）來控制疼痛，藥物阻斷了子宮的疼痛信號通過脊髓傳導(dǎo)到大腦的通路。

安置導(dǎo)管的過程很快，和宮縮相比，扎針那點痛就是毛毛雨。醫(yī)生給了我一個鎮(zhèn)痛泵，讓我自己調(diào)節(jié)麻藥的用量。大概過了五六分鐘，麻藥起效了，宮縮的疼痛慢慢消失，只感到肚子一陣陣發(fā)緊。就像書里其他打了無痛的產(chǎn)婦說的那樣，“瞬間從地獄到了天堂”。我慢慢放松下來，昏昏沉沉睡著了。兩個多小時后，宮口已經(jīng)差不多開了十指，可以進產(chǎn)房了。我恢復(fù)了一些體力，護士讓我不要再注射麻藥，說疼的時候才好用力。于是，撕心裂肺的疼痛又像潮水一般襲來，一浪高過一浪。

進產(chǎn)房的時候已是中午12點多，我在一個大球上顛了一會便上了產(chǎn)床。當(dāng)天夜里的產(chǎn)婦大部分都生完了，空出了一個單人間產(chǎn)房，老公才得以陪產(chǎn)。我像見了救命稻草一樣抓住他的胳膊不放，他疼得齜牙咧嘴卻不敢出聲。

醫(yī)生說實際上第二產(chǎn)程（從宮口開全到胎兒娩出）最疼，但是因為有往下用的力，而且孩子快要出來了，所以很多人感覺上沒有第一產(chǎn)程（從開始出現(xiàn)宮縮直至宮口開全）那么疼。第一產(chǎn)程太漫長了，常常持續(xù)數(shù)十幾個小時，很多產(chǎn)婦疼了五六個小時之后發(fā)現(xiàn)宮口才開了兩指，那種絕望的心情難以言表。

但是在第二產(chǎn)程，我絲毫沒有覺得疼痛減輕，只能用痛不欲生來形容，估計我屬于對疼痛敏感的那一類人。產(chǎn)房的窗戶一直是開著的，對面不遠處是一座很高的樓。我一邊想那樓上會不會有什么變態(tài)拿望遠鏡偷看產(chǎn)房，一邊想還不如從窗戶跳下去算了，好結(jié)束這交臂歷指、摧心剖肝般的疼痛。疼歸疼，腦子還是清醒的，理智告訴我，加油！寶寶很快就會出來了。

下午3點半，孩子終于出來了。宮縮瞬間停止，肚子剎那就不痛了。陪產(chǎn)的老公何嘗經(jīng)歷過如此慘烈的場景，已是臉色蒼白，面如死灰。接下來壓肚皮和傷口縫合的時候，又疼得我滿頭大汗，整個身體就像上了發(fā)條一樣緊繃著。我全程都在納悶，為什么在美國生產(chǎn)的朋友說她上了無痛之后，從頭到尾都不痛，我一定是用了個假無痛！

我的無痛分娩經(jīng)歷實在是名不副實，十五六個小時的產(chǎn)程，只有兩個多小時是不太痛的。而我生孩子的醫(yī)院，從技術(shù)水平來說，是北京一家很好的婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，已經(jīng)能夠代表當(dāng)時中國無痛分娩的水平。

北京市海淀區(qū)婦幼保健院副院長王雷給我解釋了這個問題，醫(yī)院以前舊的觀點是從宮口進入活躍期（宮口開0～3指是潛伏期，3～10指是活躍期）才開始打麻藥，一般從開三指開始打，進入第二產(chǎn)程就停用了。以往醫(yī)護人員認為，第二產(chǎn)程產(chǎn)婦要感到宮縮的疼痛才好跟著使勁。

“生產(chǎn)時，產(chǎn)力包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）和盆底肌往上推的力量，胎兒從產(chǎn)道出來以后有個仰伸的動作，上面的腹壁肌往外擠壓，下面的盆底肌往外推送，于是胎兒就出來了。有些人認為無痛分娩會影響盆底肌的力量，胎兒無法做出仰伸的動作，很難生出來。所以會在進入第二產(chǎn)程的時候把止痛泵關(guān)上，看看產(chǎn)婦會不會用力。”王雷說。甚至有助產(chǎn)士說：“通過聽產(chǎn)婦喊叫的程度就知道她什么時候快生了，她要是不喊我怎么判段？”

“這種做法和習(xí)慣有關(guān)系，但卻是完全沒有必要的。”王雷說，“美國產(chǎn)科麻醉指南上早已確定，分娩鎮(zhèn)痛可以進行全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛，按需鎮(zhèn)痛。按需是什么意思？就是說當(dāng)產(chǎn)婦有需求我們就可以進行鎮(zhèn)痛，不需要等到已經(jīng)疼得受不了才開始打麻藥，而且麻藥的使用可以一直持續(xù)到產(chǎn)程結(jié)束?！?/p>

“無痛分娩中國行”公益活動的創(chuàng)始人、美國西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院的麻醉醫(yī)生胡靈群則認為，有很多辦法可以幫助產(chǎn)婦判斷何時開始用力，比如產(chǎn)婦把手放在肚子上，能夠感覺到宮縮；助產(chǎn)士可以根據(jù)監(jiān)視器的宮縮頻率，告訴產(chǎn)婦何時用力?！耙揽慨a(chǎn)痛來判斷產(chǎn)程、協(xié)調(diào)宮縮的時代早已翻篇了，即使產(chǎn)程比傳統(tǒng)情況下有所延長也已經(jīng)證實對母嬰無害。醫(yī)護人員和產(chǎn)婦家屬可能還不太熟悉無痛分娩給產(chǎn)程帶來的細微變化，需要進一步的學(xué)習(xí)和理解?！?/p>

越來越怕疼的女性

“中國人喜歡忍，遇到事情一定要堅持、要忍耐。很多人認為生孩子都會疼，不疼怎么生孩子呢？甚至還有學(xué)者認為，13億中國人哪來的？不都是生出來的嗎？”王雷說。

但是從醫(yī)學(xué)來講，疼痛是需要干預(yù)的。大量的文獻證明，分娩疼痛會對母體和胎兒產(chǎn)生不良影響。在極度疼痛的情況下，產(chǎn)婦全身處于應(yīng)激狀態(tài)，會大量釋放一種叫兒茶酚胺的物質(zhì)，引起給子宮胎盤供血的血管收縮，從而減少血供，影響宮內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生率升高。這不難解釋，為何無痛分娩會導(dǎo)致新生兒各種醫(yī)學(xué)參數(shù)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。此外，兒茶酚胺會導(dǎo)致血壓增高、心率加快，對于一些高危產(chǎn)婦的傷害是致命性的，比如患有子癇前期、高血壓、腦動脈瘤、心臟疾病的產(chǎn)婦。

他們曾經(jīng)做了一個針對母親精神狀況的調(diào)查：生產(chǎn)5年后問產(chǎn)婦對分娩有什么印象。很多人說大部分事情都不記得了，只記得疼，其中17%的孕婦在晚上的夢里曾夢到疼痛的情況。“疼痛作為一個惡性信號牢牢地進入了女性的大腦?！蓖趵渍f，“女人似乎必須要經(jīng)歷過痛苦才能發(fā)生蛻變，從女人變成母親，像在烈火中重生一樣?！?/p>

這些年，女人越來越怕疼了。從國際上的統(tǒng)計來看，大約有50%的產(chǎn)婦分娩時感到劇烈疼痛，認為難以忍受；35%的產(chǎn)婦感到中等程度的疼痛，認為可以耐受；僅15%的產(chǎn)婦分娩時有輕微疼痛感覺。海淀區(qū)婦幼保健院的統(tǒng)計結(jié)果顯示，2006～2007年間，分娩時有輕微疼痛感覺的產(chǎn)婦比例和國際上差不多；到2010年，這個比例下降到6%。“第一高齡產(chǎn)婦增加；第二城市產(chǎn)婦增加，知識女性增加，疼痛閾值降低；第三，大家對醫(yī)學(xué)的期望值越來越高?？傮w導(dǎo)致現(xiàn)在大家對疼痛的忍受能力下降了?！蓖趵渍f。

胡靈群認為：“總體上來講，這一代人與上一代人相比，不如她們的母輩能夠忍痛，這是因為生活條件好了，沒有經(jīng)歷過那么多苦難。”

經(jīng)過各種分析，王雷認為產(chǎn)婦對無痛分娩的需求是很大的。當(dāng)時他是麻醉科的主任，每每看見產(chǎn)房里的女性在痛苦的撓墻、敲打、叫喊、撕扯床單和頭發(fā)，他就覺得內(nèi)心很是糾結(jié)?！拔矣羞@個技術(shù)，很安全又不給她們用，對于一個醫(yī)生來說非常遺憾?！?/p>

從2003年起，海淀區(qū)婦幼保健院開始進行分娩鎮(zhèn)痛，2006年進入規(guī)?；?、規(guī)范化階段，是北京市最早開展這項技術(shù)的醫(yī)院之一。目前，海淀區(qū)婦幼保健院每年接待1.2萬～1.4萬產(chǎn)婦，分娩鎮(zhèn)痛率最高可達70%，目前可24小時實施分娩鎮(zhèn)痛?！白罱鼉赡隉o痛分娩的比例下滑到50%。二孩政策放開以后產(chǎn)婦越來越多了，醫(yī)護人員實在是忙不過來；二胎產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)風(fēng)險更大，麻醉醫(yī)生的精力要放在手術(shù)室，有點顧此失彼吧。不過，我們在很努力地不讓這個數(shù)值低于50%?！蓖趵渍f。

為什么有技術(shù)、有需求，中國能用上無痛分娩的產(chǎn)婦還是那么少呢？目前并沒有確切的數(shù)字，但是很多醫(yī)生估計這個比例不會超過1%。

曲元介紹，綜合醫(yī)院的麻醉科有三大塊工作，臨床麻醉、急救復(fù)蘇和鎮(zhèn)痛。其中手術(shù)室內(nèi)的工作占80%，手術(shù)室外的工作占20%。手術(shù)室外的工作包括無痛分娩、無痛人流、無痛胃腸鏡、射頻消融、小兒核磁，還有全院病人的插管搶救。“我們婦兒醫(yī)院有20多個麻醉醫(yī)生，要做婦科、產(chǎn)科和兒科各種手術(shù)的麻醉，一年還要做2000多例無痛分娩，大概占產(chǎn)婦的50%?！?/p>

“手術(shù)室外的這些無痛技術(shù)，開展難度最大的就是無痛分娩?！鼻f。通常情況下，麻醉科的工作是病人預(yù)約好了的，提前說好什么時間來做，但是生孩子是無法確定時間的，你不知道它什么時候發(fā)動。而且夜里生孩子的人多，對于醫(yī)生來講，夜里值班的人手反而很少。人手越少的時候工作量越大，是一個很大的矛盾。

事實上，目前哪怕在提供24小時分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的醫(yī)院，也不見得能及時打上無痛，因為無法確保麻醉師一直有空。對此，王雷說：“我們會建議需要無痛的產(chǎn)婦早點做，萬一你很疼的時候找不到麻醉師怎么辦呢？”海淀區(qū)婦幼保健院一共有十幾個麻醉醫(yī)生，產(chǎn)房里一個麻醉醫(yī)生管30多個病人。目前，全國麻醉醫(yī)生缺口30萬人，培養(yǎng)麻醉師至少也得5～10年。

他們曾遭到一個產(chǎn)婦的投訴，那個產(chǎn)婦說，從她開始進產(chǎn)房就告訴她“麻醉醫(yī)生馬上就到”，等孩子都生出來了還是“麻醉醫(yī)生馬上就到”。她當(dāng)時對無痛分娩的希望非常大，沒有人來給她注射無痛讓她非常氣憤，要求院方告訴她為什么沒有。院方解釋后，她對有限的醫(yī)療條件表示了理解，但是依然要投訴，以宣泄自己的憤怒。

他們也遇到過產(chǎn)婦要用無痛，但家屬不同意的。有的產(chǎn)婦在家沒地位，丈夫會說：“我媽生我也沒打無痛，你怎么那么嬌氣，回去繼續(xù)生。”那些在家有地位的產(chǎn)婦會勸說家屬同意，甚至有人讓護士把自己推出來后給了老公一記耳光，說：“到底是你生還是我生，有本事你自己生一個?！?/p>

我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《病例書寫基本規(guī)范》等法規(guī)都明確規(guī)定，對自己身體有處分權(quán)的只能是患者，而非家屬。之所以出臺“家屬簽字”制度，是為了滿足患者家屬的知情同意權(quán)。

“從法律上講，產(chǎn)婦簽字就可以。但是以往有過案例，產(chǎn)婦簽字了家屬不同意，說產(chǎn)婦是在神志不清的情況下簽的字，后來改成產(chǎn)婦和家屬雙簽字，避免醫(yī)療糾紛。如果現(xiàn)在不讓家屬簽字，馬上會惹來很多官司?！蓖趵渍f。

在采訪過程中，很多醫(yī)生提到2007年轟動全國的北京朝陽醫(yī)院西院產(chǎn)婦死亡事件。當(dāng)時肖志軍因為拒絕簽字同意醫(yī)院進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，其懷孕的妻子最終死亡，一尸兩命。甚至醫(yī)院答應(yīng)為其免費治療，但不管怎么勸說，肖志軍就是拒絕在剖宮產(chǎn)手術(shù)單上簽字，結(jié)果本可挽救的產(chǎn)婦在多名醫(yī)生面前離去。

沒有積極性的醫(yī)院和醫(yī)生

“除了一些傳統(tǒng)觀念、麻醉醫(yī)生缺乏的問題以外，另外一個問題就是收費價格的問題。當(dāng)一項醫(yī)療收費價格過低的時候，醫(yī)生就不愿意去開展?！鼻f。

拿北京市的無痛分娩為例，按照北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一的物價標(biāo)準(zhǔn)，無痛分娩技術(shù)費用很低，加上額外的耗材費用等，加起來不到一千元?！奥樽磲t(yī)生還需要持續(xù)地對產(chǎn)婦進行監(jiān)護，一個產(chǎn)程平均下來10小時，誰也不愿意這樣辛苦‘奉獻?！逼渌o急手術(shù)必須麻醉，不麻醉病人就有危險。而自然分娩不用鎮(zhèn)痛也能完成，麻醉醫(yī)生沒有積極性來做這件事情。

北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師付聰在體驗了無痛分娩后寫道：“無痛分娩，對從前的我來說簡直是值班的噩夢。工作量大、投入產(chǎn)出比極低，有時還會在深夜被叫醒后發(fā)發(fā)牢騷。”直到她親身經(jīng)歷了無痛分娩之后才感到，無痛分娩再不是機械的流程，產(chǎn)婦的感激之情并不是禮節(jié)，她甘愿為每一位產(chǎn)婦提供無痛服務(wù)。

不光麻醉醫(yī)生，護士們的工作量也成倍增加：更頻繁地監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征和嬰兒情況，時不時詢問疼痛指數(shù)，觀察其他生命體征，增加產(chǎn)婦查體來觀察產(chǎn)程進程，還要幫助管理鎮(zhèn)痛泵、調(diào)節(jié)劑量等。

“只靠奉獻精神是不能很好地推動這項工作的。我希望醫(yī)療服務(wù)的價格回到一個正常的軌道上來，讓這項技術(shù)可以讓廣大的女性受益。”曲元說。她希望無痛分娩能夠納入醫(yī)保，在很多國家，包括日本、韓國等亞洲國家，無痛分娩的麻醉費用都由醫(yī)療保險涵蓋。

目前的中國，“無痛分娩”通常被作為一種“奢侈品”而非基本醫(yī)療需求，只有極少數(shù)的地區(qū)，比如珠三角，把這項技術(shù)列入了醫(yī)保范圍，在某些地區(qū)，無痛分娩甚至尚未列入收費目錄。高端私立醫(yī)院是常規(guī)開展的，他們可以讓醫(yī)生的收入與勞動成正比，體現(xiàn)勞動價值和人力成本。

“在和睦家自然分娩的產(chǎn)婦中，無痛分娩率能夠到95%左右。沒有使用無痛的5%的人群，有些是有特殊宗教信仰的外國人，有些是宮口全開已經(jīng)來不及打無痛了的產(chǎn)婦?！焙湍兰耶a(chǎn)科副主任朱宇說。如果有產(chǎn)婦要求不打鎮(zhèn)痛，他們會提供導(dǎo)樂、按摩、針刺穴位、呼吸、聽音樂等非藥物性鎮(zhèn)痛的方法。

朱宇以前在北京婦產(chǎn)醫(yī)院工作，經(jīng)常一晚上出生二三十個孩子，還不包括分娩前先進待產(chǎn)室待了十幾個小時的產(chǎn)婦，以及分娩后等待觀察兩個小時的產(chǎn)婦?！氨本D產(chǎn)醫(yī)院有時同時會有四五十個產(chǎn)婦，而全院夜里總共就有兩個麻醉醫(yī)生值班。和睦家的醫(yī)療資源比較寬裕，夜班兩個麻醉醫(yī)生，一晚上生五六個孩子算是很忙了?！?/p>

和睦家有一些產(chǎn)婦是從別處轉(zhuǎn)來的，雖然公立醫(yī)院提供24小時分娩鎮(zhèn)痛，但產(chǎn)婦擔(dān)心麻醉師太忙，到時候打不上。在和睦家，不管是分娩鎮(zhèn)痛還是剖宮產(chǎn)，都是產(chǎn)婦自己簽字就可以了，遵循的是美國的傳統(tǒng)。

胡靈群在中國推廣無痛分娩的時候，第一步就是要求麻醉醫(yī)生進駐產(chǎn)房。手術(shù)區(qū)域作為產(chǎn)房的一部分，能夠處理即刻、緊急、擇期剖宮產(chǎn)，及其他產(chǎn)科手術(shù)。胡靈群認為，產(chǎn)科里的麻醉醫(yī)生就像ICU里的監(jiān)護醫(yī)生，管理著產(chǎn)婦的心跳、血壓、呼吸、體溫、疼痛五大生命體征。而產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士則負責(zé)與孕產(chǎn)相關(guān)的事宜，大家各自分工，有條不紊。雖然這一切聽起來遙遠，但已不是空中樓閣?！盁o痛分娩中國行”自2008年開始，已經(jīng)和全國近80家醫(yī)院合作，建立了很多示范點，培養(yǎng)了大批醫(yī)護人員。

中國社會家李銀河曾說過：產(chǎn)婦分娩是否痛苦，反映了一個社會的文明程度。為產(chǎn)婦減輕痛苦，是對生命個體的尊重，也反映了一種生育文明?！芭缘淖罨緳?quán)利就是生育權(quán)，真希望這句話不是社會學(xué)家說的，而是我們醫(yī)生說的。”王雷說。

（摘自《三聯(lián)生活周刊》）