脊椎-硬膜外阻滯麻醉與全麻對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響

陳慶國　河北省衡水市第四人民醫(yī)院　053000

脊椎-硬膜外阻滯麻醉與全麻對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響

陳慶國河北省衡水市第四人民醫(yī)院053000

摘要目的：比較在老年骨科手術(shù)患者中應(yīng)用脊椎-硬膜外阻滯麻醉與全身麻醉對術(shù)后認知功能的影響。方法：老年人工股骨頭置換術(shù)患者102例，采用隨機數(shù)字表法將其分為脊-硬麻醉組與全麻組，每組51例。比較兩組的MMSE評分變化及POCD發(fā)生情況。結(jié)果：兩組麻醉后6h、麻醉后12h及麻醉后24h三個時刻的 MMSE均顯著降低，但脊-硬麻醉組仍顯著高于全麻組(P<0.05)；脊-硬麻醉組術(shù)后24h的POCD發(fā)生率為17.6%，顯著低于全麻組的45.1%(P<0.05)。結(jié)論：脊椎-硬膜外阻滯麻醉對于老年骨科手術(shù)患者認知功能影響明顯小于全身麻醉，可減少術(shù)后POCD的發(fā)生。

關(guān)鍵詞老年骨科患者認知功能脊椎-硬膜外阻滯麻醉全身麻醉

老年患者在手術(shù)尤其是骨科大型手術(shù)后，容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，患者常表現(xiàn)為記憶功能減退、行為社交能力變化以及人格變化等，這一系列癥狀即為認知功能障礙(POCD)[1]。臨床研究表明，POCD的發(fā)生與麻醉時間與麻醉方式的選擇密切相關(guān)。本文對102例老年人工股骨頭置換術(shù)患者分別應(yīng)用脊椎-硬膜外阻滯麻醉與全麻，并對比兩種麻醉方式下的認知功能變化，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月-2014年8月，我院骨科住院并擇期行人工股骨頭置換術(shù)的102例老年患者，ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。年齡≥65歲，排除合并腦卒中后遺癥者、活動性肝病者、神經(jīng)或者精神系統(tǒng)疾病者、語言及視聽障礙者。將患者隨機分為脊椎-硬膜外阻滯麻醉組(脊-硬麻醉組)與全身麻醉組(全麻組)，每組51例，兩組一般資料經(jīng)配對比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

±s)

1.2方法麻醉前0.5h均予以0.5mg阿托品肌注，入室后密切監(jiān)測生命體征以及心電圖變化。全麻組麻醉誘導(dǎo)予以咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼及維庫溴銨靜脈注射，劑量依次為0.1mg/kg、2.0mg/kg、3～5μg/kg和0.1mg/kg。觀察3min后予以氣管插管，然后予以機械通氣。術(shù)中麻醉維持予以靜脈輸注丙泊酚，劑量為2～3mg/(kg·h)，間斷性予以芬太尼和維庫溴銨靜脈注射，劑量分別為1μg/kg與0.04mg/kg，并予以異氟醚(1.5%～2.0%)持續(xù)吸入，術(shù)中酌情調(diào)整麻醉深度。脊-硬麻醉組予以2ml 0.5%的羅哌卡因重比重液，給藥方式為經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注入，然后協(xié)助患者保持其給藥時的體位15min，同時將麻醉平面調(diào)整至T8以下。術(shù)中視鎮(zhèn)痛需要予以3~5ml 0.5%的羅哌卡因經(jīng)硬膜腔外注射。術(shù)中維持SpO2>95%，收縮壓變化值≤20%基礎(chǔ)值。

1.3認知功能評價于麻醉誘導(dǎo)前、麻醉后6h、麻醉后12h、麻醉后24h以及麻醉后72h，采用MMSE量表進行認知功能評價，總分30分，得分<27分判定為POCD。統(tǒng)計兩組的POCD發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉前、后MMSE評分對比在麻醉誘導(dǎo)前，兩組之間的MMSE評分比較無明顯差異(P>0.05)，在麻醉后6h、麻醉后12h及麻醉后24h三個時間點，脊-硬麻醉組顯著高于全麻組(P<0.05)，72h兩組比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

，分)

注：與麻醉前比較，aP<0.05；與全麻組比較，bP<0.05。

2.2兩組POCD發(fā)生率對比脊-硬麻醉組術(shù)后24h的POCD發(fā)生率相比于全麻組顯著降低(P<0.05)；術(shù)后72h兩組POCD差異不顯著(P>0.05)，見表3。

表3　兩組術(shù)后POCD發(fā)生率對比〔n(%)〕

注：與全麻組比較，aP<0.05。

3討論

麻醉手術(shù)后POCD是影響老年患者術(shù)后早期康復(fù)的常見問題，其不僅可延長住院時間，還可增加并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率[2]。李興等[3]認為POCD的發(fā)生與患者的年齡、所選麻醉方式與時間、手術(shù)時間和合并癥或并發(fā)癥等有關(guān)。本文在排除了上述因素干擾的情況下，分析比較了全麻與脊椎-硬膜外阻滯麻醉兩種麻醉方式對老年骨科手術(shù)患者認知功能的影響。

MMSE是臨床評價麻醉手術(shù)后認知功能的主要手段，可靠性與可信度較高。本文結(jié)果顯示，全麻組與脊椎-硬麻醉組在術(shù)后6～24h內(nèi)MMSE評分持續(xù)下降，但全麻組的下降程度以及下降持續(xù)時間更為明顯，兩組患者手術(shù)后72h無明顯差異，多已恢復(fù)至正常水平。統(tǒng)計結(jié)果顯示，脊-硬麻醉組術(shù)后24h的POCD發(fā)生率為17.6%，相比于全麻組的45.1%顯著降低，術(shù)后72h脊-硬麻醉組不存在POCD病例，而在全麻組的POCD仍達7.8%。提示脊椎-硬膜外阻滯麻醉應(yīng)用于老年骨科手術(shù)相比于全身麻醉能夠減少術(shù)后POCD發(fā)生率，術(shù)后認知功能恢復(fù)更快。造成這種差異的原因可能是麻醉作用部位不同，因全麻主要作用于患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能夠影響腦記憶蛋白表達，從而引起POCD。而經(jīng)脊-硬膜外阻滯麻醉時主要作用于脊髓，可減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，從而減少術(shù)后POCD。與全身麻醉方式相比，應(yīng)用脊椎-硬膜外阻滯麻醉能夠更好地抑制或者降低術(shù)中神經(jīng)源性應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后POCD。

總之，應(yīng)用脊椎-硬膜外阻滯麻醉相比于全麻能夠有效降低老年骨科手術(shù)患者的術(shù)后POCD發(fā)生率，有利于術(shù)后認知功能的恢復(fù)。

參考文獻

[1]夏燕飛,黃浩,周嘉莉，等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認知功能的影響〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(2):144-146.

[2]錢彥,盧偉良,吳悅，等.不同麻醉方式對骨科老年患者術(shù)后認知功能的影響比較〔J〕.中國基層醫(yī)藥,2014,21(10):1558-1559.

[3]李興,聞大翔,陳杰，等.老年患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率及相關(guān)因素的多中心研究〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(8):652-654.

(編輯紫蘇)

收稿日期2014-09-09

中圖分類號：R614.4+2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)08-1062-02