賽洛唑啉在兒童經(jīng)鼻氣管插管中的臨床價值

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(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

賽洛唑啉在兒童經(jīng)鼻氣管插管中的臨床價值

鄒上初1*，羅志強1，肖繼2，桂靖2

(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科)

目的測評賽洛唑啉滴鼻液聯(lián)合利多卡因凝膠預(yù)處理鼻腔在減少兒童經(jīng)鼻氣管插管中鼻出血的效果。方法將需要經(jīng)鼻氣管插管扁桃體手術(shù)的兒童經(jīng)患者及其家屬同意分為賽洛唑啉組(n=43)和對照組(n=41)。七氟烷吸入誘導(dǎo)后，所有的患者首先均予2%的利多卡因凝膠潤滑鼻孔，緊接著，賽洛唑啉組病人給予0.1%賽洛唑啉滴鼻液0.6 mL；對照組病人給予0.9%的氯化鈉0.6 mL。而后評估插管及拔管后鼻出血情況及導(dǎo)管通過鼻腔通暢程度。結(jié)果賽洛唑啉組鼻出血發(fā)病率和嚴(yán)重程度顯著低于對照組(6.98%vs26.83%)(P<0.05)，兩組導(dǎo)管通過鼻腔通暢程度無差別。結(jié)論學(xué)齡前兒童經(jīng)鼻氣管插管時，0.1%賽洛唑啉滴鼻液與 2%利多卡因凝膠聯(lián)合預(yù)處理鼻腔可以顯著降低鼻出血發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

鼻出血； 利多卡因； 經(jīng)鼻氣管插管； 賽洛唑啉

在兒童扁桃體手術(shù)中，為了導(dǎo)管的固定，減少有限手術(shù)空間的占用，經(jīng)鼻氣管插管(nasotracheal intubation,NTI)是確保其氣道通暢首選的方法，但易引起腺樣體組織損傷及鼻出血。而鼻出血是NTI最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)80%[1-2],且整個手術(shù)過程中鼻出血隨時可以發(fā)生，輕者影響手術(shù)進程，重者導(dǎo)致手術(shù)終止，甚至堵塞氣道引起窒息[3]。為減少NTI創(chuàng)傷發(fā)生率，人們已采取了多種措施：如選擇理想插管鼻孔，潤滑鼻腔，擴張鼻咽氣道，使用較小的氣管導(dǎo)管(tracheal tube TT)，加熱TT[4]，采用可伸縮的TT導(dǎo)管[5]等。雖然傳統(tǒng)血管收縮劑，如可卡因，新福林，賽洛唑啉及羥甲唑啉之類的α-腎上腺素受體激動劑，在減少成人鼻出血發(fā)病率方面具有肯定作用已被證實[6-8]。但在兒童方面因許多醫(yī)生考慮到其并發(fā)癥及患兒能否正確使用，選擇了放棄。因而血管收縮劑在NTI兒童中的鼻腔局部作用鮮有報道。為此，本研究擬通過觀察學(xué)齡前扁桃體手術(shù)兒童在經(jīng)鼻氣管插管中，使用0.1%賽洛唑啉滴鼻液和2%利多卡因凝膠聯(lián)合預(yù)處理鼻腔后術(shù)中和術(shù)后鼻出血情況及導(dǎo)管通過鼻腔順暢程度，進而探討它們的預(yù)處理在減少學(xué)齡前兒童經(jīng)鼻氣管插管中鼻出血方面的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，選取患兒父母正式書面同意的2013年7月～2015年9月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科住院患兒84例，按入選條件分為兩組：第一組：賽洛唑啉組(43例，男23例，女20例)，平均年齡(4.75±2.14)歲，平均體重(18.91±4.81)Kg。第二組：對照組(41例，男20例，女21例)，平均年齡(4.10±1.64)歲，平均體重(17.37±3.37)Kg。兩組患兒在年齡、性別、體重，插管通暢性,插管次數(shù)，插管鼻腔側(cè)別，麻醉時間及扁桃體切除數(shù)量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組一般因素比較

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)確診需擇期行扁桃體手術(shù)的患兒，術(shù)前麻醉評估為美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ級且肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)、胸片及心電圖均正常。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn)確診需擇期行扁桃體手術(shù)的患兒，但手術(shù)前兩周有普通感冒及急性化膿性扁桃體炎病史；口服減充血藥、抗組胺藥或非甾體抗炎藥史；明顯的腺樣體肥大癥狀與體征；鼻損傷、畸形、復(fù)發(fā)性鼻出血及使用過過敏性藥物；肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)、胸片及心電圖有異常者。

1.4麻醉方法

1.4.1 麻醉前準(zhǔn)備 麻醉師在術(shù)前訪視病人時，要求每位患者選擇一個有組別、姓名、文件號、體重和插管鼻孔記錄的密封信封，該信封須在麻醉誘導(dǎo)前打開。同時安排不清楚賽洛唑啉組別的麻醉醫(yī)師經(jīng)鼻氣管插管。手術(shù)當(dāng)天早晨，麻醉誘導(dǎo)前30 min,予患者口服含咪唑安定(0.5 mg/kg)的蘋果汁(0.5 mL/kg)。且所有研究用藥由一個訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備在1 mL的注射器內(nèi)。

1.4.2麻醉經(jīng)過首先予以6%的七氟烷和6升/分的純氧經(jīng)面罩進行誘導(dǎo)，誘導(dǎo)60 s后開始靜脈置管。然后經(jīng)靜脈給予1 μg/kg的芬太尼和0.15 mg/kg的順式阿曲庫胺。在插管前所有的患者首先均予2%的利多卡因凝膠(Xylocaine jelly?,AstraZeneca AB,Sodertalje,Sweden)潤滑鼻孔。緊接著，第一組病人給予0.1%賽洛唑啉滴鼻液(Otrivine?,Novartis Consumer Health SA,Nyon,Switzerland)0.6 mL；第二組病人給予0.9%的氯化鈉0.6 mL。在人工輔助通氣3分鐘后，用適當(dāng)大小的經(jīng)水溶性潤滑劑潤滑過的帶套囊的氣管導(dǎo)管行經(jīng)鼻插管。如果有抵抗，撤出導(dǎo)管，以逆時針方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并向頭端傾斜重新插管。如果仍不成功，換另一側(cè)鼻孔。鼻插管過程中，同時評估導(dǎo)管通過鼻腔的順利程度。插管完成后如有必要，可用直接喉鏡或Magil鉗查看導(dǎo)管情況。插管的麻醉醫(yī)生對導(dǎo)管經(jīng)過鼻腔的通暢程度和氣囊上的出血程度進行評估。這時觀察出血的人知道該研究的假設(shè)，但不清楚指定的治療任務(wù)直到插管完成時。

麻醉以1.5～2%的七氟烷和笑氣維持。機械通氣維持呼氣末二氧化碳分壓在32～40 mmHg之間。誘導(dǎo)后，靜脈給予15 mg/kg撲熱息痛。所有的患者都監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)動脈壓、吸入和呼出的笑氣、氧氣、七氟烷、二氧化氮和氣道壓的峰值和平臺壓。

術(shù)后，停用麻醉藥，純氧吸入。符合拔管指針時，插管的麻醉醫(yī)生進行拔管并對氣管氣囊上出血量進行檢查。出麻醉恢復(fù)室時，檢查患者鼻通氣、鼻出血、鼻部疼痛和鼻部損傷程度。

1.5觀察指標(biāo)比較兩組鼻出血的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及插管的通暢性。(1)出血嚴(yán)重程度分為四個等級：無、輕度、中度和重度出血。僅導(dǎo)管或氣囊上有血被定為輕度出血；合并咽出血為中度出血；咽部出血并影響插管為重度出血。為了區(qū)分中度和重度出血，通過一塊8 cm×5 cm大小的紗布擦拭咽后部，觀察上面的組織和血跡用來評定是中度還是重度出血。(2)插管的通暢性：分為通暢和受阻兩類。當(dāng)導(dǎo)管經(jīng)過鼻腔時有任何主觀感覺的阻塞即為受阻。

2 結(jié) 果

經(jīng)統(tǒng)計兩組在插管后鼻出血發(fā)生率，嚴(yán)重程度，拔管后鼻出血發(fā)生率及持續(xù)出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。對兩組鼻出血嚴(yán)重程度的比較使用的是秩和檢驗(Z=-2.500,P=0.012)。對兩組持續(xù)鼻出血發(fā)生率比較因數(shù)據(jù)有零現(xiàn)象，使用的Fisher檢驗(χ2=83.000，P=0.000)。

表2 NTI后鼻出血的和發(fā)病率嚴(yán)重程度表

在手術(shù)完成后，對照組發(fā)生持續(xù)性的鼻出血5例，經(jīng)鼻腔填塞止血1例。賽洛唑啉組無一例發(fā)生，兩組中無出現(xiàn)拔管后出血不止現(xiàn)象。住院期間無患者訴鼻塞，鼻部疼痛，掉血痂，鼻內(nèi)粘膜撕裂現(xiàn)象。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)用0.1%賽洛唑啉滴鼻液與2%利多卡因凝膠聯(lián)合預(yù)處理鼻腔較單獨用利多卡因凝膠處理，可顯著降低鼻出血發(fā)病率和嚴(yán)重程度。經(jīng)賽洛唑啉的鼻內(nèi)預(yù)處理，將鼻出血的發(fā)病率從對照組的26.83%下降至賽洛唑啉組6.98%。更可貴的是賽洛唑啉組無1例出現(xiàn)持續(xù)性鼻出血，而對照組則出現(xiàn)了5例。賽洛唑啉組鼻出血發(fā)生率為6.98%，明顯好于Elwood及其同事報道29%的鼻出血發(fā)生率，這可能與他們僅局部使用類似于賽洛唑啉的血管收縮劑羥甲唑啉，而未同時使用潤滑凝膠處理鼻腔有關(guān)。

利多卡因凝膠既可降低局部組組織對血管收縮劑的吸收，又可減輕術(shù)后鼻腔疼痛[9]。利多卡因凝膠在降低局部組織對賽洛唑啉的吸收同時，賽洛唑啉也可減少和延緩局部組織對利多卡因凝膠吸收，從而減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。另外，插管前我們采取的人工輔助通氣控制鼻內(nèi)混合劑適當(dāng)?shù)臄U散速度，可能也有利于導(dǎo)管的順利進入。實施過程中我們使用成人劑型賽洛唑啉，舍棄專供年幼兒童使用的低強度配方劑型，是考慮避免利多卡因凝膠的稀釋。有報道使用賽洛唑啉滴鼻有助于減少氣管插管時鼻出血[1]，對淚囊鼻腔吻合術(shù)患者，羥甲唑啉和4%利多卡因噴霧劑聯(lián)合使用與可卡因有類似鼻麻醉及血管收縮作用[10]。

我們還發(fā)現(xiàn)在插管通暢率上兩組表現(xiàn)均令人滿意，賽洛唑啉組高達(dá)74.42%，對照組高達(dá)78.05%。另外，雖然對照組鼻出血的發(fā)生率明顯高于研究組，且低于以往的研究報道[11]。但本研究也存在一定的局限性。首先，無未使用潤滑凝膠的第三組對比，在于考慮這樣有悖醫(yī)學(xué)倫理，故未予設(shè)計。其次，鼻出血的評估方法是主觀的，應(yīng)增加唯一的專業(yè)獨立觀察員重新評估所有患者插管后的鼻出血，以提高該方法的可信性。第三，沒有考慮我們的方法是否會影響住院時間。

綜上所述：在經(jīng)鼻氣管插管學(xué)齡前兒童手術(shù)中，使用0.1%賽洛唑啉滴鼻液和2%利多卡因凝膠聯(lián)合預(yù)處理鼻腔可顯著降低鼻出血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，是一種簡單，廉價，方便適用，安全，可靠的方法。

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ClinicalvalueofXylometazolineinnasotrachealintubationinchildren

ZOU Shangchu,LUO Zhiqiang,XIAO Ji，et al

(DepartmentofOtolaryngology,TheSecondAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang,421001Hunan,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of reducing epistaxis using xylometazoline nasal drops combined with lidocaine gel in pretreatment of nasotracheal intubation in children.MethodsThe nasotracheal intubation tonsil surgery for children were randomly divided into Xylometazoline group(n=43) and Control group (n=41).After induction by sevoflurane,all patients were given 2% lidocaine gel or lubricating the nose.Thereafter,the Xylometazoline group of patients was given 0.1% xylometazoline nasal drops 0.6 mL,the control group of patients was given 0.9% sodium chloride 0.6 mL.The intubation,extubation nasal bleeding and the catheter through the nasal cavity smoothness were assessed.ResultsNose bleeding incidence and severity in xylometazoline group was significantly lower than control group (6.98% vs 26.83%) (P<0.05),smoothness of catheter through the nasal cavity in the two groups was not different.ConclusionPreschool children with pernasal tracheal intubation,0.1% Xylometazoline nasal drops combined with 2% lidocaine nasal gel pretreatment can significantly reduce the incidence and severity of epistaxis.

epistaxis; lidocaine; nasotracheal intubation; xylometazoline

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.05.015

2016-10-20；

2017-04-02

*通訊作者，E-mail:zoushangchu@163.com.

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秦旭平)