重度顱腦損傷患者術后應用重組人促紅細胞生成素對血清VEGF、NSE水平及腦血管痙攣的影響

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(1.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院康復醫(yī)學科,江蘇 淮安 223300;2.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院神經外科)

·臨床醫(yī)學·

重度顱腦損傷患者術后應用重組人促紅細胞生成素對血清VEGF、NSE水平及腦血管痙攣的影響

易瓊1，孫文琳1，方大釗2*

(1.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院康復醫(yī)學科,江蘇 淮安 223300;2.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院神經外科)

目的探討重度顱腦損傷患者術后應用重組人促紅細胞生成素(r-HuEPO)對血清血管內皮因子(VEGF)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)水平及腦血管痙攣的影響。方法將86例重度顱腦損傷患者分為對照組與觀察組各43例，兩組均接受手術治療，術后對照組予常規(guī)治療，觀察組應用r-HuEPO治療。比較兩組患者治療前后外周血VEGF、NSE、S100B蛋白(S-100B)水平及格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(GCS)及格拉斯哥預后評分(GOS)的變化，并采用經顱多普勒超聲(TCD)監(jiān)測患者腦血流，統(tǒng)計腦血管痙攣發(fā)生率。結果治療2周，兩組NSE、VEGF、S-100B水平及大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)、基底動脈(BA)、椎動脈(VA)血流速率均降低，觀察組降低幅度高于對照組(P<0.05)。治療2周，兩組GCS、GOS評分均上升，觀察組上升幅度高于對照組(P<0.05)。觀察組術后腦血管痙攣發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結論重度顱腦損傷患者術后采用r-HuEPO干預，可下調NSE、VEGF、S-100β蛋白表達，減輕腦血管損傷程度，降低腦血管痙攣發(fā)生率。

顱腦損傷； 重組人促紅細胞生成素； 腦血管痙攣

顱腦損傷多由外界暴力因素作用于頭部所致腦膜、顱骨、腦組織機械變形所引起的腦血管及神經組織損傷、神經纖維斷裂及功能受損，可繼發(fā)腦缺血、腦水腫等病理改變[1]。腦血管痙攣則為腦外傷后常見的嚴重并發(fā)癥，是導致顱腦損傷患者致殘、致死的主要原因。重組人促紅細胞生成素(recombi-nant human erythropoietin,r-HuEPO)系與天然分離促紅細胞生成素有相同氨基酸序列的糖蛋白類型，與其具備相似的生物學活性，可促進紅細胞生成，有營養(yǎng)神經特性，同時具備抗炎癥、抗細胞凋亡作用。近年來，有研究[2]發(fā)現(xiàn)，腦外傷患者術后營養(yǎng)r-HuEPO可發(fā)揮有效的神經保護作用，可促進神經細胞再生，減輕腦水腫，降低腦損害。為探討重度顱腦損傷患者術后應用r-HuEPO對血管內皮因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)及腦血管痙攣的影響，本文對本院收治的86例患者展開了對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2013年8月～2016年4月本院收治的86例重度顱腦損傷患者。納入標準：年齡>18歲；顱腦創(chuàng)傷至入院時間<3 h；經臨床及影像學確診為重型顱腦損傷；格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(Glasgow Coma Scale,GCS)≤8分；無手術禁忌證；家屬知情且自愿簽署研究同意書。排除標準：合并心肝腎肺臟器官衰竭或功能障礙者；鐵代謝障礙或嚴重缺鐵者；血紅蛋白超過130 g/L者；合并嚴重精神疾病者；合并凝血功能障礙或全身免疫性疾病者；過敏體質。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組各43例。對照組男28例，女15例；年齡20～69歲，平均 43.7±5.2 歲；致傷原因：交通事故傷28例，重物砸傷6例，高空墜落傷9例；損傷類型：硬膜外血腫13例，腦挫裂傷15例，顱內血腫7例，硬膜下血腫8例。觀察組男27例，女16例；年齡21～68歲，平均43.3±5.5歲；致傷原因：交通事故傷27例，重物砸傷6例，高空墜落傷10例；損傷類型：硬膜外血腫12例，腦挫裂傷16例，顱內血腫6例，硬膜下血腫9例。兩組性別、年齡、致傷原因、損傷類型等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法兩組入院后均予切開氣管輔助機械通氣，予抗感染、止血、脫水、糾正水電解質紊亂、預防感染、營養(yǎng)支持等對癥處理，并根據(jù)患者顱腦損傷類型進行血腫清除術與去骨瓣減壓術處理。對照組手術前后均予以常規(guī)對癥處理，觀察組在對照組基礎上加用r-HuEPO(上?？迫A生物藥業(yè)有限公司，批號20040804)治療，術后第1、第3、第6、第9、第12天均經皮下注射r-HuEPO 6000IU，5次為1個療程，共治療1個療程。

1.3觀察指標兩組均于治療前、治療2周后采集外周空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法(Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay,ELISA)測定血清NSE、S100B蛋白(Soluble protein-100B,S-100B)水平，采用雙抗體夾心ELISA測定血VEGF水平，試劑盒購自武漢博士德生物科技有限公司，嚴格參照試劑說明進行操作。 治療前、治療2周均采用GCS表[3]及格拉斯哥預后評分(Glasgow Prognosis Score,GOS)[4]評定患者神經功能的改善情況。GCS表包括肢體運動、語言反應、睜眼反應三個方面，輕度損傷：13～15分；中度：9～12分；重度：3～8分；GOS表共1～5分，1分：死亡；2分：植物生存或僅有最小反應；3分：重度殘疾，日常生活需照料；4分：輕度殘疾，可獨立生活，可在保護下工作；5分：恢復較好，可正常生活，僅有輕度缺陷。 治療前、治療2周作經顱多普勒超聲(Transcranial Doppler,TCD)檢查，測定患者大腦前動脈(Anterior Cerebral artery,ACA)、大腦中動脈(Middle Cerebral Artery,MCA)、大腦后動脈(Posterior Cerebral Artery,PCA)、基底動脈(Basilarartery,BA)、椎動脈(Vertebral artery,VA)血流速度，統(tǒng)計兩組患者腦血管痙攣發(fā)生率。

1.4腦血管痙攣診斷標準[5]ACA、MCA腦血流平均流速(Mean Velocity,Vm)超過120 cm/s或VA、BA Vm超過80 cm/s；輕度腦血管痙攣：ACA、MCA、Vm為120～140 cm/s；中度：140～200 cm/s；重度：>200 cm/s。

2 結 果

2.1兩組治療前后血VEGF、NSE、S-100B水平比較

治療前，兩組血VEGF、NSE、S-100B水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療2周，兩組上述各指標均降低，觀察組降低幅度高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血VEGF、NSE、S-100B水平比較

與治療前比較，a:P<0.05；與對照組相同時間比較，b:P<0.05

2.2兩組治療前后GCS、GOS評分比較治療前，兩組GCS、GOS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療2周，兩組GCS、GOS評分均上升，觀察組上升幅度高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后GCS、GOS評分比較(分)

與治療前比較，a:P<0.05；與對照組比較，b:P<0.05

2.3兩組治療前后腦血流速率比較治療前，兩組MCA、ACA、PCA、BA、VA血流速率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療2周，兩組MCA、ACA、PCA、BA、VA血流速率均降低，觀察組降低幅度高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后腦血流速率比較(cm/s)

與治療前比較，a：P<0.05；與對照組比較，b：P<0.05

2.4兩組治療2周腦血管痙攣發(fā)生率及程度比較觀察組腦血管痙攣總發(fā)生率高于對照組(χ2=5.472，P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療2周腦血管痙攣發(fā)生率及程度比較(例，%)

與對照組比較，a:P<0.05

3 討 論

顱腦創(chuàng)傷時患者腦組織受到外力直接撞擊作用，引起顱內壓變化，造成腦代謝、腦血流、腦灌注發(fā)生一系列改變，引起腦水腫，導致神經細胞呈缺氧、缺血性損傷，且重度顱腦損傷患者其免疫系統(tǒng)激活，大量炎癥介質釋放，可進一步破壞腦血管結構，加重顱腦損傷程度[6]。且缺氧缺血再灌注損傷及急性炎癥反應均參與重度顱腦損傷的病理過程。

VEGF是腦缺氧應答反饋調節(jié)機制的關鍵因子，腦組織創(chuàng)傷缺氧時，VEGF表達上調，氧含量正常時，且表達下調，趨向正常。尹建芳等[7]發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者其血漿VEGF水平較正常健康人明顯上調，且其在腦梗死早期即上調，2周內均維持較高水平。同時肖以磊等[8]表示，腦缺血可誘導VEGF及其受體表達。其認為VEGF為腦缺血后機體自身的內源性防御機制。本研究發(fā)現(xiàn)，重度顱腦創(chuàng)傷患者其治療前VEGF表達處于較高水平，與上述結論一致。NSE則為糖酵解過程中產生的催化酶，其存在于神經內分泌細胞及神經元細胞胞漿內，且在腦組織損傷后，血腦屏障、神經元細胞膜完整性被破壞，NSE釋放進入血液，導致血NSE水平上調，且其與顱腦損傷程度呈正相關，即顱腦損傷程度越高，血管屏障受損越嚴重，血清NSE表達水平越高。因此，目前多將NSE作為評估顱腦損傷程度的有效定量指標。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前重度顱腦損傷患者血NSE表達水平較高，與范文超等[9]報道相符。S-100B蛋白則為腦組織分離的亞細胞成分，其存在于中樞神經系統(tǒng)、周圍神經系統(tǒng)的Schwana細胞及神經膠質細胞內，系神經損傷的特異性生化標志物，敏感度、特異性較高，顱腦組織受損時S100-B蛋白表達水平增加。

r-HuEPO系由重組DNA技術產生的與天然EPO相同氨基酸序列的糖蛋白，兩者生物學活性及作用機制相同。目前已有動物試驗[10]證實，r-HuEPO具有促紅細胞生成作用，同時具備神經營養(yǎng)活性，可明顯增加紅細胞生成量。且近年來發(fā)現(xiàn)，r-HuEPO可抑制顱腦損傷后患者繼發(fā)性病理損害，預防顱腦損傷術后腦血管痙攣[11-12]。本文觀察組采用r-HuEPO治療，對照組采用常規(guī)對癥處理，結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療2周NSE、VEGF、S-100β蛋白水平均低于對照組，且患者腦損傷程度評分明顯改善，同時其術后腦血管痙攣發(fā)生率及痙攣程度均低于對照組，與周路球等[13]結論相符。考慮到可能與r-HuEPO以下作用有關。其一，其可通過作用于內皮細胞，下調炎癥因子水平，減輕其對機體的炎癥損傷；其二，其可促進紅細胞生成，提高血氧水平，改善患者機體微循環(huán)，降低細胞凋亡率；其三，其可激活細胞外信號調節(jié)激酶，抑制自由基所誘導線粒體細胞釋放，減輕腦挫傷所引起的腦組織水腫，保護腦部神經元；其四，r-HuEPO可減輕腦缺血再灌注損傷；其五，其可影響細胞分化、再生、增殖及存活，且可調節(jié)大腦血管收縮功能，降低血腦屏障通透性[14]。

綜上所述，在重度顱腦損傷患者術后采用r-HuEPO干預，可下調NSE、VEGF、S-100B蛋白表達，降低腦血管痙攣發(fā)生率，有其較高的臨床應用價值。

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EffectofrecombinanthumanerythropoietinonserumVEGF,NSElevelsandcerebralvasospasminpatientswithseverecraniocerebralinjuryafteroperation

YI Qiong,SUN Wenlin,FANG Dazhao

(HuaianFirstHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversityRehabilitationmedicine,Huaian223300,Jiangsu,China)

ObjectiveTo explore the effect of recombinant human erythropoietin (r-HuEPO) on serum vascular endothelial growth factor (VEGF),neuron specific enolase (NSE) levels and cerebral vasospasm in patients with severe craniocerebral injury after operation.MethodsEighty-six patients with severe craniocerebral injury were divided into the control group and the observation group with 43 cases in each group.After operation,the control group

routine treatment,while the observation group was treated with r-HuEPO.The changes of peripheral blood VEGF,NSE and S100B protein (S-100B) levels,Glasgow coma score (GCS) and Glasgow outcome score (GOS) before and after treatment were compared between the two groups.The cerebral blood flow was monitored by transcranial Doppler ultrasound (TCD),and the incidence of cerebral vasospasm was statistically analyzed.ResultsAfter 2 weeks of treatment,NSE,VEGF and S-100B levels,the anterior cerebral artery (ACA),middle cerebral artery (MCA),posterior cerebral artery (PCA),basilar artery (BA) and vertebral artery (VA) blood flow rate were decreased,and the decreased range in observation group was higher than that in the control group (P<0.05).After 2 weeks of treatment,GCS and GOS scores were increased,and the increased range in observation group was higher than that in the control group (P<0.05).The incidence rate of cerebral vasospasm in the observation group after operation was lower than that in the control group (P<0.05).ConclusionThe application of r-HuEPO intervention can downregulate the expression of NSE,VEGF and S-100 protein,reduce the degree of cerebral vascular injury and reduce the incidence of cerebral vasospasm in patients with craniocerebral injury.

craniocerebral injury； recombinant human erythropoietin； cerebral vasospasm

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.04.019

2017-02-21；

2017-06-12

*通訊作者，E-mail：25943914@qq.com.

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蔣湘蓮)