經(jīng)皮腎鏡囊腫內(nèi)切開(kāi)與腹腔鏡下去頂術(shù)治療腎盂旁囊腫患者的臨床效果

涂濤，范大淵，蘇靜，陳國(guó)強(qiáng)

福建省龍巖市第二醫(yī)院泌尿外科 （福建龍巖 364000）

腎囊腫是腎臟最常見(jiàn)的囊性疾病，發(fā)展緩慢，患者早期無(wú)特異性癥狀，當(dāng)囊腫增大到一定程度且擠壓周?chē)M織（腎盂、腎盞或血管）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，甚至發(fā)生泌尿系感染、高血壓及繼發(fā)結(jié)石等。腎盂旁囊腫是一種發(fā)生于靠近腎盂或者腎蒂的囊腫，占腎囊腫的1%～3%[1-3]。臨床治療的目的是引流出囊液，解除囊腫增大擠壓腎實(shí)質(zhì)等，公認(rèn)傳統(tǒng)治療方法是開(kāi)放性去頂減壓術(shù)與囊腫腔內(nèi)填塞術(shù)，以上術(shù)式技術(shù)已較成熟，操作簡(jiǎn)單，解剖結(jié)構(gòu)清晰，能夠同時(shí)處理腎臟原發(fā)病變及其他周?chē)∽儯珜?duì)人體造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、恢復(fù)慢[4]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和日益成熟，腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于泌尿外科[5]。本研究旨在比較經(jīng)皮腎鏡囊腫內(nèi)切開(kāi)與腹腔鏡下去頂術(shù)治療腎盂旁囊腫患者的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年7月至2019年9月在我院泌尿外科接受微創(chuàng)內(nèi)鏡術(shù)治療的37例腎盂旁囊腫患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（20例）和試驗(yàn)組（17例）。對(duì)照組男12例，女8例；年齡26～68歲，平均（48.3±2.6）歲；囊腫位置，左側(cè)11例，右側(cè)9例；囊腫直徑4.4～7.1 cm，平均（5.1±0.8）cm。試驗(yàn)組男9例，女8例；年齡26～65歲，平均（47.5±3.1）歲；囊腫位置，左側(cè)10例，右側(cè)7例；囊腫直徑4.2～7.6 cm，平均（5.4±0.7）cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)腹部B 超、CT 等檢查確診為腎盂旁囊腫，符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；單側(cè)單發(fā)囊腫；囊腫直徑≥4 cm；有腰痛癥狀或影像學(xué)提示有明顯的腎盂、腎盞壓迫表現(xiàn)；已簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全、重度腎積水、囊性腎腫瘤的患者；合并嚴(yán)重糖尿病及高血壓、泌尿系感染的患者；存在其他手術(shù)禁忌證的患者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施經(jīng)皮腎鏡囊腫內(nèi)切開(kāi)術(shù)：患者均行氣管插管全身麻醉，取健側(cè)斜仰截石位，適當(dāng)墊高腰部，并墊好腰枕，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾；經(jīng)尿道膀胱向輸尿管內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)尿引流膀胱內(nèi)液體，于彩超引導(dǎo)下，于腋后線(xiàn)與腋中線(xiàn)之間，取第11肋下緣距第12肋下緣2～3 cm 處為穿刺點(diǎn)，彩超探查囊腫與腎盂或腎盞最近距離，然后經(jīng)此處向腎囊腫的中心位穿刺，待拔出針芯見(jiàn)囊液后，將穿刺導(dǎo)絲置入穿刺針鞘內(nèi)，用尖刀切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚0.5 cm，退出針鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)腎筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F16或F18，順利進(jìn)鏡至囊腫腔內(nèi)（探查無(wú)出血即確定已至囊腫腔內(nèi)），尋找囊腫壁距離腎盞最近的部位，取無(wú)血管區(qū)，行囊腫向腎盞切開(kāi)，此時(shí)可向腎盂內(nèi)注入亞甲藍(lán)引導(dǎo)切開(kāi)方向，必要時(shí)可逆行置入輸尿管軟鏡在光線(xiàn)引導(dǎo)下使用NDY 激光行內(nèi)切開(kāi)，切開(kāi)囊壁直徑為1.5～2.0 cm，避開(kāi)血管區(qū)，待確認(rèn)術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血后，向腎盂、輸尿管內(nèi)置入2條雙J 管（F5和F7），一端在囊腔內(nèi)，另一端在膀胱內(nèi)，留置 F14或F16尿管作為腎造瘺管，向氣囊內(nèi)注水2～3 ml 并固定，術(shù)畢；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，并補(bǔ)充液體，禁食水，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整飲食[7]。

試驗(yàn)組實(shí)施腹腔鏡下去頂術(shù)：患者均行氣管插管全身麻醉，待麻醉成功后留置尿管，取健側(cè)75°～90°臥位，適當(dāng)墊高腰部，并于腋下墊枕，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾；于腋后線(xiàn)肋緣下1～2 cm 處做一長(zhǎng)約2.0 cm 的切口，再用大彎血管鉗逐層分開(kāi)肌肉層至腰背筋膜下，最終進(jìn)入腹膜后間隙，待手指確認(rèn)進(jìn)入后腹腔間隙后，置入自制氣囊，注氣500 ml，保持3～5 min，以增大后腹膜腔，然后將5、10、12 mm 的Trocar 分別置于腋前線(xiàn)肋緣下、腋中線(xiàn)髂嵴上側(cè)二橫指及腋后線(xiàn)切口，連接氣腹機(jī)，維持腹腔壓力為12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），然后于髂嵴上緣將Trocar 鏡鞘置入，另外兩Trocar 均置入相應(yīng)腔內(nèi)操作，分離腹膜外脂肪，再用超聲刀切開(kāi)Gerota's 筋膜，游離腎臟（游離腎門(mén)時(shí)注意保護(hù)腎蒂血管及腎盂、輸尿管），然后找到囊腫并充分暴露，行破囊去頂，用吸引器將囊液充分吸出，并從距腎實(shí)質(zhì)0.5～1.0 cm 處將囊壁切除，如囊腔較深，可向腔內(nèi)填塞預(yù)留好的腎周脂肪，并仔細(xì)探查囊腔和腎收集系統(tǒng)有無(wú)相通，之后行電凝止血，停氣腹機(jī)，全面檢查確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，清點(diǎn)并確認(rèn)手術(shù)器械、物品，無(wú)誤后經(jīng)腋中線(xiàn)髂嵴上方切口留置腎盂旁引流管，關(guān)閉切口，將切下囊腫壁標(biāo)本送病理檢查；術(shù)后治療和處理與對(duì)照組相同。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

觀(guān)察并記錄兩組的手術(shù)時(shí)間（自麻醉起效到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間）、術(shù)中出血量（采用紗布稱(chēng)重法測(cè)定）、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，了解治愈（復(fù)查未出現(xiàn)囊腫）和復(fù)發(fā)情況[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以 x-±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組 20 42.08±6.30 10.22±2.17 2.27±0.34 2.80±0.17試驗(yàn)組 17 40.77±7.14 9.56±2.40 2.16±0.40 2.65±0.23 t 0.929 0.221 1.072 1.206 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后拔管時(shí)間（d）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.007，P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組隨訪(fǎng)結(jié)果比較

兩組在術(shù)后均接受6個(gè)月的門(mén)診隨訪(fǎng)，影像學(xué)復(fù)查顯示未出現(xiàn)增大或有壓迫張力的囊腫，均得到治愈；同時(shí)，隨訪(fǎng)期間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腎盂旁囊腫是發(fā)生在腎集合系統(tǒng)周?chē)囊环N特殊性、非遺傳性腎臟囊性病變，通常發(fā)生在靠近腎盂或腎蒂部位。該病的病情進(jìn)展緩慢，臨床癥狀表現(xiàn)無(wú)特異性，通常依據(jù)腹部影像學(xué)檢查診斷，且診斷時(shí)需要與擴(kuò)張性腎盂、腎積水、囊性腎癌等病癥進(jìn)行鑒別[8]。臨床治療該病患者的方式較多，當(dāng)前以引流囊液，避免囊腫增大而擠壓集合系統(tǒng)對(duì)腎功能造成影響為治療原則。

手術(shù)仍是腎囊腫患者的主要治療方式，若囊腫直徑>4 cm 或合并明顯壓迫腎臟、感染等表現(xiàn)，則應(yīng)考慮行手術(shù)治療[9]；但是，對(duì)于良性、體積小、可隨訪(fǎng)觀(guān)察及定期復(fù)查的囊腫，暫可不行手術(shù)治療。既往臨床常采用經(jīng)皮腎鏡穿刺囊腫去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫患者，當(dāng)前也有醫(yī)院將其應(yīng)用到腎盂旁囊腫患者的治療中。經(jīng)皮腎穿刺抽吸硬化治療因具有高效、低風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)成為較常用的微創(chuàng)治療術(shù)式，但手術(shù)過(guò)程仍未形成標(biāo)準(zhǔn)化[10-11]。有研究報(bào)道，單純囊液抽吸術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)80%[12-13]，可能與囊腫上皮細(xì)胞分泌有關(guān)，而用硬化劑使囊壁發(fā)生粘連、炎性改變，進(jìn)而影響囊腫上皮細(xì)胞分泌，可降低囊腫復(fù)發(fā)率。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下去頂術(shù)已成為治療腎囊腫患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其是對(duì)于腎盂旁囊腫患者的治療效果顯著[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，患者均得到治愈，且隨訪(fǎng)期間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡囊腫內(nèi)切開(kāi)與腹腔鏡下去頂術(shù)治療腎盂旁囊腫患者均具有顯著的效果，臨床可根據(jù)實(shí)際情況選擇，此外由于該類(lèi)患者流動(dòng)性較好，因此，建議首選腹腔鏡。