團(tuán)隊(duì)資源管理模式提高壓瘡高?；颊叻雷o(hù)質(zhì)量的臨床研究

朱 亞，葛學(xué)娣，徐 艷，趙廣艷，王明娥，袁麗麗，于海燕

(中國人民解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州 310013)

·護(hù)理管理·

團(tuán)隊(duì)資源管理模式提高壓瘡高危患者防護(hù)質(zhì)量的臨床研究

朱 亞，葛學(xué)娣，徐 艷，趙廣艷，王明娥，袁麗麗，于海燕

(中國人民解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州 310013)

目的探討團(tuán)隊(duì)資源管理模式對提高壓瘡高?；颊叻雷o(hù)質(zhì)量的效果。方法將Braden量表評分≤12分的134例患者按住院時間段分組，2016年1月至12月入住骨科的68例患者作為觀察組，采用團(tuán)隊(duì)資源管理模式對其實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、壓瘡防范措施落實(shí)、壓瘡護(hù)理指導(dǎo)、壓瘡管理督查以及壓瘡發(fā)生、轉(zhuǎn)歸情況分析等多方位、多維度的質(zhì)量管理。將2015年1月至12月入住骨科的66例患者作為對照組，按照預(yù)防壓瘡常規(guī)實(shí)施整體護(hù)理。比較兩組患者院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率、壓瘡(含外院帶入)的治療效果。結(jié)果觀察組院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率低于對照組、壓瘡治療效果優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論運(yùn)用團(tuán)隊(duì)資源管理模式能提高壓瘡高?；颊叩姆雷o(hù)質(zhì)量。

壓瘡；團(tuán)隊(duì)資源管理；防護(hù)；護(hù)理管理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.027

壓瘡作為臨床常見的并發(fā)癥，其危害包括增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，增加醫(yī)護(hù)人員工作量與醫(yī)療費(fèi)用等[1-2]。目前臨床護(hù)理實(shí)踐中將壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表(Braden量表)評分≤12分的患者界定為壓瘡高?；颊?，≤9分的患者界定為壓瘡極高?；颊遊3-4]。團(tuán)隊(duì)資源管理模式是借鑒企業(yè)團(tuán)隊(duì)工作模式在護(hù)理行業(yè)中興起的一種新的工作模式，其核心是根據(jù)團(tuán)隊(duì)人員的各自特點(diǎn)，將有互補(bǔ)技能和專長的團(tuán)隊(duì)成員在“以患者為中心”的共同目標(biāo)下進(jìn)行優(yōu)化組合，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)意識，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、全方位、全程的護(hù)理服務(wù)[5]。2016年1月至12月，本院骨科將團(tuán)隊(duì)資源管理模式運(yùn)用于壓瘡高?；颊叩墓芾恚〉幂^好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：入院2 h內(nèi)Braden量表評分≤12分的患者(包括入院時已發(fā)生壓瘡)，年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙不能配合治療者，急慢性皮膚病或受壓部位有損傷的患者，護(hù)理干預(yù)不足1周發(fā)生死亡或出院者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)134例，按住院時間段分組，2015年1月至12月住院的66例患者作為對照組，2016年1月至12月住院的68例患者為觀察組。對照組：男34例，女32例；年齡60～92歲，平均(74.55±8.00)歲； Braden量表評分10～12分56例，≤9分10例，其中院外帶入壓瘡8例(Ⅱ期6例、Ⅲ期2例)；髖部骨折25例，脊柱損傷伴四肢全癱或不全癱21例，椎體原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤伴四肢不全癱7例，骨盆骨折6例，脊髓型頸椎病3例，強(qiáng)直性脊柱炎2例，腓總神經(jīng)損傷、下肢毀損傷各1例；合并基礎(chǔ)疾病,糖尿病13例，高血壓12例，冠心病9例，肺心病6例，惡性腫瘤8例，其他2例。觀察組：男36例，女32例；年齡60～96歲，平均(73.74±9.53)歲，Braden量表評分10～12分57例，≤9分11例，其中院外帶入壓瘡11例(Ⅰ期2例、Ⅱ期7例、Ⅲ期2例)；髖部骨折27例，脊柱損傷伴四肢全癱或不全癱19例，椎體原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤伴四肢不全癱6例，骨盆骨折9例，脊髓型頸椎病4例，強(qiáng)直性脊柱炎2例，頸椎黃韌帶骨化癥伴不全癱1例；合并基礎(chǔ)疾病,糖尿病14例，高血壓12例，冠心病10例，肺心病5例，惡性腫瘤8例，其他2例。兩組患者在人口學(xué)特征、合并基礎(chǔ)疾病及壓瘡分期等方面的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 入院后2 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長、護(hù)士長共同完成Braden量表的初評，24 h內(nèi)由內(nèi)外科科護(hù)士長完成復(fù)評，疑難案例請壓瘡專科護(hù)士及皮膚科醫(yī)生會診，終評并共同制定治療與護(hù)理方案，按照《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)(第4版)》中預(yù)防壓瘡的規(guī)定和護(hù)理程序(評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價)實(shí)施整體護(hù)理[6]。

1.2.2 觀察組 運(yùn)用團(tuán)隊(duì)資源管理模式實(shí)施壓瘡管理[7]。

1.2.2.1 建立院科兩級壓瘡護(hù)理團(tuán)隊(duì) 院級壓瘡護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)由皮膚科主治醫(yī)師1人、總護(hù)士長4人、科室護(hù)士長12人、醫(yī)院壓瘡學(xué)組組長1人、壓瘡?？谱o(hù)士2人、信息工程師1人、營養(yǎng)師1人、理療師1人組成。職責(zé)：每日對新上報(bào)的壓瘡高?；颊哌M(jìn)行評分復(fù)核及護(hù)理措施的有效性指導(dǎo)；每周對全院各科室壓瘡高?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量進(jìn)行控制，周末進(jìn)行專項(xiàng)督查；參與壓瘡院內(nèi)會診、提出正確的診療方案；每月對全院壓瘡高危患者的上報(bào)情況、預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，持續(xù)改進(jìn)共性問題，并對改進(jìn)效果實(shí)行全院標(biāo)準(zhǔn)化；每季度對壓瘡護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)?？萍墘函徸o(hù)理執(zhí)行團(tuán)隊(duì)成員包括主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與責(zé)任組長、科內(nèi)院級壓瘡學(xué)組成員、科室護(hù)士長。職責(zé)：對入院患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度的初評、復(fù)評；對壓瘡高?；颊咧贫▊€性化護(hù)理方案，落實(shí)預(yù)防護(hù)理措施；每月對本科室壓瘡高?；颊咦o(hù)理情況進(jìn)行分析，提出質(zhì)量改進(jìn)建議；對本科室護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡護(hù)理理論培訓(xùn)考核和技術(shù)指導(dǎo)。

1.2.2.2 統(tǒng)一高危壓瘡篩查程序 由責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長應(yīng)用Braden量表對所有新入院患者在入院2 h內(nèi)進(jìn)行初評，對≤12分的由科級壓瘡護(hù)理執(zhí)行團(tuán)隊(duì)在12 h內(nèi)復(fù)評(晚間由總值班護(hù)士長負(fù)責(zé))。確定為壓瘡高?；颊吆螅韶?zé)任組長填寫電子版《難免壓瘡呈報(bào)表》，上傳醫(yī)院壓瘡學(xué)組。院級壓瘡護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)在24 h內(nèi)完成終評，最終確定為壓瘡高?；颊吆?，由醫(yī)院壓瘡專科護(hù)士填寫電子版《高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)表》，該患者被納入醫(yī)院“高危壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)”。

1.2.2.3 完善高危壓瘡分級預(yù)防護(hù)理流程 對Braden量表評分10～12分的壓瘡高?；颊?，由科室壓瘡護(hù)理執(zhí)行團(tuán)隊(duì)制定護(hù)理預(yù)案，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行護(hù)理措施，護(hù)士長每周2次督導(dǎo)措施的執(zhí)行，并將療效、危險(xiǎn)因素等信息反饋給責(zé)任護(hù)士，總護(hù)士長每周1次對防護(hù)措施進(jìn)行評價、指導(dǎo)修改和完善；對Braden量表評分≤9分的壓瘡極高?；颊?，由皮膚科主治醫(yī)師共同參與護(hù)理措施的制定，護(hù)士長每日1次督導(dǎo)與反饋，總護(hù)士長每周2次指導(dǎo)與評價；對疑難病例邀請營養(yǎng)師、理療師、神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生會診，組織多學(xué)科、多專業(yè)的病案研討，共同制定預(yù)防護(hù)理措施，由責(zé)任組長完成預(yù)防護(hù)理措施的落實(shí)。

1.2.2.4 將信息技術(shù)應(yīng)用于壓瘡管理 “高危壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)”能自動提取壓瘡高?；颊叩膲函彿制凇函彿种狄约皩?shí)驗(yàn)室指標(biāo)等數(shù)據(jù)，具有壓瘡評估、信息呈報(bào)、技術(shù)指導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)提醒等功能[7]，并對預(yù)防護(hù)理措施作自動統(tǒng)計(jì)分析，將該軟件應(yīng)用于壓瘡護(hù)理質(zhì)量評價和過程監(jiān)控，可為臨床壓瘡管理提供高效、便捷的動態(tài)質(zhì)量監(jiān)控。

1.2.2.5 建立壓瘡案例分析討論和信息反饋制度 由護(hù)理部組織個案討論，討論采用案例回放、情景再現(xiàn)的形式進(jìn)行反思，查找壓瘡護(hù)理工作中存在的不足，討論改進(jìn)措施，提高壓瘡護(hù)理的有效性。信息工程師每月給院、科兩級壓瘡護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供最新的高危壓瘡統(tǒng)計(jì)資料，內(nèi)容包括壓瘡評估準(zhǔn)確率、壓瘡防護(hù)措施落實(shí)率及壓瘡分布、發(fā)生、轉(zhuǎn)歸等信息。院級團(tuán)隊(duì)依據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，查找原因并確定主因，修訂防護(hù)措施，設(shè)定目標(biāo)值，對共性問題由壓瘡學(xué)組牽頭做多科室參與的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并將有效的對策標(biāo)準(zhǔn)化后推廣至全院。

1.3 效果評價

1.3.1 壓瘡危險(xiǎn)因素評估準(zhǔn)確率 采用Braden量表對患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評分，初評與復(fù)評評分一致為初評準(zhǔn)確，復(fù)評與終評評分一致為復(fù)評準(zhǔn)確。終評準(zhǔn)確性由醫(yī)療、護(hù)理及壓瘡團(tuán)隊(duì)共同確定。由內(nèi)外科科護(hù)士長交叉負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，資料收集后由院級壓瘡?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)匯總、分析，比較兩組評估準(zhǔn)確率。

1.3.2 院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸情況 統(tǒng)計(jì)壓瘡高?；颊?排除院外帶入)發(fā)生院內(nèi)獲得性壓瘡(hospital-acquired pressure ulcers，HAPU)的例數(shù)，HAPU發(fā)生率=發(fā)生壓瘡的患者數(shù)/高危壓瘡的患者數(shù)×100%。HAPU的評定標(biāo)準(zhǔn)：入院時評估皮膚完整，無淤斑或發(fā)紅，至出院前出現(xiàn)壓瘡，包括淤斑或發(fā)紅[8]。壓瘡嚴(yán)重程度評定標(biāo)準(zhǔn)：局部皮膚完整但有紅斑，解除壓迫后指壓10 s不變色為Ⅰ期壓瘡；局部有血清性水皰或破潰形成表淺的潰瘍，無腐肉為Ⅱ期壓瘡；全層組織受損，但未及肌肉或肌腱和骨，有腐肉或壞死組織為Ⅲ期壓瘡;全層組織受損，暴露或觸及肌肉或肌腱或骨為Ⅳ期壓瘡；全層組織受損，由于覆蓋有焦痂或腐肉而無法準(zhǔn)確分期為難以分期壓瘡；皮膚完整伴有紫色水皰或淤傷為可疑深部組織損傷[9]。統(tǒng)計(jì)壓瘡(含院外帶入)的轉(zhuǎn)歸情況，治愈為壓瘡創(chuàng)面愈合，好轉(zhuǎn)為壓瘡創(chuàng)面縮小或肉芽組織生長良好，無效為壓瘡創(chuàng)面未愈合且滲出液較多[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者壓瘡危險(xiǎn)因素評估準(zhǔn)確率比較 見表1。

表1 兩組患者壓瘡危險(xiǎn)因素評估準(zhǔn)確率比較 例(%)

2.2 兩組患者HAPU發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 見表2。

表2 兩組患者HAPU發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較

2.3 兩組壓瘡(含院外帶入)轉(zhuǎn)歸情況 見表3。

表3 兩組壓瘡(含院外帶入)轉(zhuǎn)歸情況比較 例

3 討 論

3.1 團(tuán)隊(duì)資源管理模式應(yīng)用于壓瘡高?；颊吖芾淼谋匾?團(tuán)隊(duì)資源管理模式是現(xiàn)代管理的新亮點(diǎn)，其重點(diǎn)在于團(tuán)隊(duì)的合作、溝通和互補(bǔ)，是在現(xiàn)有資源最大利用的基礎(chǔ)上，共同提高管理效果的方式。壓瘡高危患者的護(hù)理管理包括壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因子的動態(tài)評估、預(yù)防措施的落實(shí)、護(hù)理方法的指導(dǎo)、壓瘡管理督查以及壓瘡發(fā)生、轉(zhuǎn)歸情況分析等多方向、多維度的質(zhì)量監(jiān)控。本研究將團(tuán)隊(duì)資源管理模式應(yīng)用于壓瘡高?；颊咦o(hù)理管理中，整合臨床護(hù)理人員、?？谱o(hù)理人員、護(hù)理管理人員及醫(yī)療、營養(yǎng)、理療和信息等多部門人力資源，進(jìn)行交叉、協(xié)作的管理，不僅有?？茍F(tuán)隊(duì)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)防方案的制定和專業(yè)技能指導(dǎo)，還有管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行防范措施執(zhí)行情況的督查、壓瘡發(fā)生及轉(zhuǎn)歸情況的分析和存在問題的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以及壓瘡管理流程優(yōu)化和信息技術(shù)支持，建立了全程、全面、動態(tài)、高效的壓瘡高?；颊咦o(hù)理管理體系，以確保壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因子的有效預(yù)防與控制、壓瘡防護(hù)措施的有效執(zhí)行與到位、壓瘡護(hù)理質(zhì)量的有效改進(jìn)與提高，從而降低了HAPU的發(fā)生率、提高了壓瘡高危患者護(hù)理質(zhì)量。

3.2 應(yīng)用團(tuán)隊(duì)資源管理模式防護(hù)壓瘡效果分析

3.2.1 有效提升了護(hù)士對壓瘡危險(xiǎn)因素的評估能力 壓瘡評估的準(zhǔn)確性被認(rèn)為是篩查高?；颊叩幕A(chǔ)，有文獻(xiàn)報(bào)道，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)和程度評估的準(zhǔn)確率僅為58.48%[10]。應(yīng)用團(tuán)隊(duì)資源管理模式建立初評、復(fù)評、終評的“階梯式”評估流程，由復(fù)評小組幫帶，提高初評質(zhì)量，由終評小組指出復(fù)評的不當(dāng)之處，說明原因，給出依據(jù)并予糾正。對分歧較大的案例，報(bào)護(hù)理部組織全院性的案例討論分析會，團(tuán)隊(duì)成員一起學(xué)習(xí)、相互幫助、共同提高，進(jìn)一步強(qiáng)化了護(hù)士正確使用壓瘡評估工具的能力，壓瘡早期評估的有效性、可靠性得到了質(zhì)的提升。研究結(jié)果顯示，觀察組壓瘡高?；颊連raden量表評分的終評準(zhǔn)確率明顯高于對照組(P<0.05)。

3.2.2 全面提高了臨床壓瘡護(hù)理管理質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理人員為患者提供技術(shù)和服務(wù)的效果以及程度，是護(hù)理質(zhì)量管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的評價不是對某位護(hù)士的護(hù)理技術(shù)和服務(wù)行為的評判，而是從整個護(hù)理團(tuán)隊(duì)的行為來衡量護(hù)理質(zhì)量[11]。將團(tuán)隊(duì)資源管理模式應(yīng)用于壓瘡高?；颊叩淖o(hù)理管理，強(qiáng)化高危壓瘡的環(huán)節(jié)質(zhì)量，規(guī)范高危壓瘡的防護(hù)流程，嚴(yán)格落實(shí)防護(hù)措施，完善壓瘡管理的細(xì)節(jié)，做好壓瘡防治過程質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并運(yùn)用信息管理系統(tǒng)的實(shí)時風(fēng)險(xiǎn)提醒功能給予技術(shù)上的幫帶、指導(dǎo)以及管理上的監(jiān)測、督導(dǎo)。研究結(jié)果顯示，觀察組HAPU的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯低于對照組，壓瘡護(hù)理效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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朱亞(1966-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.

2017-04-13

葛學(xué)娣，中國人民解放軍第一一七醫(yī)院

原南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題，編號：14MS142

R197.323.4

C

1671-9875(2017)12-1319-04