公立醫(yī)院病種成本核算工作淺談

劉皓

公立醫(yī)院病種成本核算工作淺談

劉皓

隨著醫(yī)改政策的逐步深入，公立醫(yī)院要生存并求得發(fā)展必須從自身的多個(gè)角度和層面來深入分析和變革，實(shí)現(xiàn)自身飛速發(fā)展的同時(shí)適應(yīng)新形式下的新需求。病種成本核算不僅僅關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)保資金使用效率，而且關(guān)系到醫(yī)院核心競爭力的提升，以及改善醫(yī)患之間的關(guān)系。所以病種成本核算已經(jīng)引起了公立醫(yī)院管理者的高度關(guān)注和重視。

公立醫(yī)院；科室成本核算；病種成本核算

當(dāng)前我國一直以來采用的是按項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。具體來說患者在看病的過程中，按照藥品、化驗(yàn)、治療、護(hù)理等項(xiàng)目，計(jì)算出總費(fèi)用。然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將這些費(fèi)用轉(zhuǎn)給醫(yī)院或者患者本人。這種支付方式操作簡單，但長期使用該支付方式容易導(dǎo)致過度醫(yī)療。由于我國衛(wèi)生資源比較缺乏，進(jìn)而引發(fā)了“看病難、看病貴”的問題。近年來很多國外國家都已經(jīng)摒棄這種支付方式，紛紛采用了其他支付方式。比如：病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)、診斷人次付費(fèi)等。其中大部分醫(yī)院都選擇了病種付費(fèi)的方式。具體來講，先根據(jù)患者的年齡、性別、診斷，將其分為不同的小組。然后根據(jù)并發(fā)癥、病情嚴(yán)重程度等再進(jìn)行細(xì)分。在不斷細(xì)分的基礎(chǔ)上，確定出每個(gè)組、每個(gè)分類的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。然后將最終的費(fèi)用支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。這種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式避免了醫(yī)院為患者過度提供醫(yī)療服務(wù)，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)院縮短平均住院日，提高醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)了醫(yī)院對成本管理與核算的意識。

隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，公立醫(yī)院的付費(fèi)制度也隨之有了新的變化，社保部門開始實(shí)行通過職工參保按病種對醫(yī)院付費(fèi)結(jié)算。徐州市自2013年6月份以來在全市范圍內(nèi)已開展了六批次1200多種單病種付費(fèi)試點(diǎn)結(jié)算，徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院到目前為止已開展了438種病種付費(fèi)試點(diǎn)結(jié)算，這體現(xiàn)了醫(yī)?；颊呓窈蟀床》N付費(fèi)是大勢所趨。面對這種新型付費(fèi)形式，公立醫(yī)院需要對病種成本進(jìn)行全面、認(rèn)真、細(xì)致的研究，通過研究結(jié)果來比較病種的實(shí)際成本與社保規(guī)定結(jié)算成本的差異，從而達(dá)到控制病種的成本，提高醫(yī)院的績效水平。

同時(shí)隨著醫(yī)改政策的逐步深入，公立醫(yī)院要生存并求得發(fā)展必須從自身的多個(gè)角度和層面來深入分析和變革，實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展的同時(shí)適應(yīng)新環(huán)境下的新需求。病種成本核算不僅僅關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)保資金的使用效率，而且關(guān)系到醫(yī)院核心競爭力的提升，以及改善醫(yī)患之間的關(guān)系。因此病種成本核算已經(jīng)引起了公立醫(yī)院管理者的高度關(guān)注和重視。

在國務(wù)院醫(yī)改工作統(tǒng)一部署下，2012年1月1日財(cái)政部、衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會計(jì)制度》正式實(shí)施。加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理、實(shí)行成本核算、強(qiáng)化成本控制、提高資金使用效益成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理主要內(nèi)容之一。新制度將醫(yī)院成本核算分為科室成本核算、項(xiàng)目成本核算、床日和診次成本核算、病種成本核算。新制度規(guī)定公立醫(yī)院成本核算一般以科室、診次和床日為核算對象，三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等為核算對象進(jìn)行成本核算。

目前我國的大部分公立醫(yī)院都已建立了成本核算體系，其中科室成本核算越來越規(guī)范和成熟。但項(xiàng)目成本和病種成本的核算還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大部分醫(yī)院的數(shù)據(jù)僅滿足于報(bào)表要求，缺乏數(shù)據(jù)分析和管理應(yīng)用。

一、病種成本核算的國內(nèi)外現(xiàn)狀

美國是最早實(shí)行病種成本核算的西方國家。20世紀(jì)80年代美國開始實(shí)行疾病診斷相關(guān)因素分組系統(tǒng)DRGs（DiagnosisRelated GroupsSystem）和預(yù)付款制度，促使醫(yī)院開始認(rèn)真思考每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本和效益。美國政府實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，取得了明顯效果。DRGs系統(tǒng)由美國耶魯大學(xué)首創(chuàng)，目前大部分歐洲國家（英國、法國、瑞典、瑞士等國家）都在使用并且在研究改良中。

我國在1989年開始研究病種成本核算。規(guī)模較大的是上海醫(yī)科大學(xué)開展的“按病種醫(yī)療質(zhì)量和成本標(biāo)準(zhǔn)化管理研究”的課題研究。1990年上海醫(yī)科大學(xué)對上海市4所市級醫(yī)院19種疾病的收費(fèi)狀況進(jìn)行了回顧性調(diào)查，并根據(jù)“按病種醫(yī)療質(zhì)量和成本標(biāo)準(zhǔn)化管理研究”的方法對病種成本進(jìn)行了核算。這次調(diào)查研究的特點(diǎn)是通過專家咨詢確定了19個(gè)病種為調(diào)查對象，而不同于美國DRGs是通過大量病歷調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果確定研究對象的分類。

20世紀(jì)80年代末，我國許多學(xué)者開始研究DRGs方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試引入DRGs機(jī)制。由于一直以來我國實(shí)行的按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)制度不能完全適應(yīng)醫(yī)改的步伐，國內(nèi)學(xué)者對我國推行DRGs進(jìn)行了大量的調(diào)查研究，但是到目前還沒有形成一套成熟、公認(rèn)的方法體系。

二、病種成本核算的意義

（一）為政府部門制定單病種服務(wù)收費(fèi)價(jià)格提供科學(xué)依據(jù)

制定醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的目的是為了解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)方的補(bǔ)償問題以及確保人民群眾能夠在支付能力許可的范圍內(nèi)買單。真實(shí)完整的病種成本核算信息是醫(yī)療物價(jià)政策制定的重要依據(jù)。通過成本與價(jià)格的對比分析，佐證價(jià)格制定的科學(xué)性，評析醫(yī)院消耗補(bǔ)償?shù)暮侠硇浴?/p>

（二）為有效提高醫(yī)院資源利用提供依據(jù)

實(shí)施病種成本核算之后，去除掉了不必要的環(huán)節(jié)并對不合理用藥進(jìn)行糾正，減少了平均住院天數(shù)及住院費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療資源使用效率，可緩解國內(nèi)“看病難、看病貴”的現(xiàn)象。

（三）為規(guī)范監(jiān)管醫(yī)療活動(dòng)提供依據(jù)

單病種質(zhì)量管理作為基礎(chǔ)，是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵所在。醫(yī)院通過深入分析各病種的工作流程和各個(gè)環(huán)節(jié)，去掉不合理的、不必要的服務(wù)，發(fā)現(xiàn)其中的不足，規(guī)范醫(yī)療行為，從而實(shí)現(xiàn)病種治療流程的優(yōu)化。

（四）病種成本核算是醫(yī)院的成本核算的重要內(nèi)容

醫(yī)院要生存和發(fā)展必須做好成本核算工作。病種成本核算不僅可以降低各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，并且還能夠提高醫(yī)院的管理水平，加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部管理。

（五）病種成本核算可以增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益

醫(yī)院采取按病種收費(fèi)是對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行的控制，減少了患者看病的費(fèi)用，所以能夠使住院患者的數(shù)量得到增多，從而提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

三、病種成本核算

一般來說病種包括門診病種、住院病種兩種。從狹義的角度來講，病種指的就是住院病種。本文以住院病種為例。

按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會計(jì)制度》的要求科室成本核算是基礎(chǔ)，診次和床日成本直接由科室成本核算數(shù)據(jù)結(jié)合工作量計(jì)算出來，病種成本核算及項(xiàng)目成本核算是較為復(fù)雜的工作。

科室成本核算→診次、床日成本核算→病種成本核算→標(biāo)準(zhǔn)病種成本核算

（一）科室成本核算

根據(jù)公立醫(yī)院的行業(yè)特點(diǎn)和實(shí)際情況，把醫(yī)院相關(guān)科室分為直接成本中心和間接成本中心，直接成本中心包括：醫(yī)療臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科室。間接成本中心包括病房輔助科室、門診輔助科室、一般輔助科室、行政后勤科室等。

1.直接成本

可以直接歸集到各科室的成本。醫(yī)院各類科室的成本主要包括六大部分。這六大部分包括：人員成本（包括工資、補(bǔ)助工資、其他工資、社會保障費(fèi)、職工福利費(fèi)等）、物耗成本（包括各項(xiàng)衛(wèi)生材料、維修材料、水電汽費(fèi)、洗滌費(fèi)、消毒費(fèi)等）、設(shè)備成本（包括設(shè)備折舊費(fèi)用、大型設(shè)備維修費(fèi)、設(shè)備貸款利息等）、房屋成本（包括房屋折舊費(fèi)、房屋維修費(fèi)用等）、輔助檢查成本（包括化驗(yàn)、放射、CT等醫(yī)技檢查成本）、藥品成本（包括藥品采購成本、制劑成本）。

2.間接成本的4次分?jǐn)偟牟襟E

間接成本分?jǐn)偟脑瓌t：誰受益誰分?jǐn)偟脑瓌t。

第一次分?jǐn)偅簩⑿姓笄诳剖业某杀痉謹(jǐn)偟狡渌惪剖?；第二次分?jǐn)偅簩⒏鬏o助科室的成本分?jǐn)偟脚R床科室和醫(yī)技科室；第三次分?jǐn)偅簩⒍畏謹(jǐn)偤蟮尼t(yī)技科室的成本分?jǐn)偨o臨床科室；第四次分?jǐn)偅簩⑺巹┛瞥杀痉謹(jǐn)偨o臨床科室。經(jīng)過四次分?jǐn)偤蟮玫降某杀臼桥R床科室的全成本數(shù)據(jù)。

目前公立醫(yī)院間接成本的分?jǐn)傆卸喾N辦法：按收入、人數(shù)、面積、成本、收支比重等分?jǐn)?。分?jǐn)傓k法一旦確定不能輕易改變。目前大部分醫(yī)院使用的間接成本分?jǐn)傓k法為收入分?jǐn)偡?。收入分?jǐn)偡ㄊ侵赴纯剖沂杖胝既嚎偸杖氲谋壤謹(jǐn)傖t(yī)院間接成本的方法。

分?jǐn)偮剩饺洪g接成本÷全院業(yè)務(wù)總收入；

科室應(yīng)攤間接成本＝各科室業(yè)務(wù)收入*分?jǐn)偮剩?/p>

（二）病種成本核算流程

病種成本就是將科室成本核算所得的數(shù)據(jù)通過一定方法分?jǐn)偟娇剖议_展的所有病種成本中。

1.先選擇病種，病種選擇標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部《單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》確定其臨床路徑（治療的模式），即成本匯集的路徑。

2.根據(jù)臨床路徑，確定實(shí)施的臨床服務(wù)項(xiàng)目，計(jì)算應(yīng)承擔(dān)的服務(wù)項(xiàng)目的成本。

3.將臨床路徑中的各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目成本累加，獲得病種成本中的服務(wù)項(xiàng)目成本。

4.歸集臨床路徑中消耗的藥品成本與單獨(dú)收費(fèi)材料成本。

5.計(jì)算該病種應(yīng)分?jǐn)偟拈g接成本。包括應(yīng)分?jǐn)偟墓潭ㄙY產(chǎn)折舊、人員工資、管理費(fèi)用等以及分?jǐn)偟牟》砍杀尽?.匯總計(jì)算該病種的全部成本。

（三）病種成本的核算方法

目前我國公立醫(yī)院采用病種成本核算的方法有實(shí)際成本法和以臨床路徑為基礎(chǔ)的兩種方式。

1.實(shí)際成本法是在科室全成本核算的基礎(chǔ)上，依據(jù)《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的要求，以病種為核算對象，對醫(yī)療服務(wù)過程中的各項(xiàng)實(shí)際耗費(fèi)進(jìn)行分類、記錄和歸集形成的病種成本。

2.以臨床路徑為基礎(chǔ)的成本核算，是目前病種成本核算中比較好的方法。以臨床路徑為基礎(chǔ)的病種成本核算與以往病種成本核算不同，它是標(biāo)準(zhǔn)成本核算的形式之一。

病種選擇一般遵循三個(gè)原則：常見病及多發(fā)?。辉\斷明確；療效可靠，如：急性心肌梗塞、腦血栓、肺炎、急性闌尾炎、急性腎炎、老年性白內(nèi)障、子宮肌瘤等。

臨床路徑管理，是由醫(yī)院相關(guān)成員根據(jù)某種疾病制定的一種治療模式，讓患者從入院到出院都按照這一模式接受治療。

臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及到醫(yī)院的整體醫(yī)療隊(duì)伍。實(shí)施臨床路徑本身并不能提高醫(yī)療組成員之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，需要花很長時(shí)間去打造團(tuán)隊(duì)的凝聚力和樹立共同的價(jià)值觀。

優(yōu)化臨床路徑主要側(cè)重于減少不必要的檢查及化驗(yàn)次數(shù)，縮短平均床日數(shù)，使流程更加合理、有效和簡捷。首先醫(yī)院組織有關(guān)部門負(fù)責(zé)人對往年具有代表性的病種病例的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和測算。再從臨床的角度對臨床路徑、診療常規(guī)、用藥等詳細(xì)情況進(jìn)行制定?？从袥]有不合理服務(wù)、無效服務(wù)。在實(shí)事求是的分析討論之后，最后確定使用何種藥物和材料，以及用藥的劑量及時(shí)間、采用哪種手術(shù)方案等等，最后根據(jù)所消耗的直接成本和分?jǐn)偟拈g接成本核算出病種成本。

根據(jù)所研究的病種的特性，分為非手術(shù)類病種和手術(shù)類病種兩大類。

1.非手術(shù)類病種：某一病種成本=直接成本+間接成本=人力成本+該病種耗用的藥品成本+該病種耗用的衛(wèi)生材料成本+醫(yī)技類單項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目成本+分?jǐn)偛》砍杀尽?/p>

2.手術(shù)類病種：某一病種成本=直接成本+間接成本=人力成本+該病種耗用的藥品成本+該病種耗用的衛(wèi)生材料成本+醫(yī)技類單項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目成本+分?jǐn)偸中g(shù)室成本+分?jǐn)偮樽砜瞥杀?分?jǐn)偛》砍杀尽?/p>

四、目前我國公立醫(yī)院病種成本核算工作中存在的問題

由于我國最新出臺的醫(yī)改方案中對按單病種付費(fèi)方式一直在探索中，所以目前各家醫(yī)院病種成本核算體系還沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各項(xiàng)規(guī)定都不健全，病種成本核算進(jìn)展緩慢。由于醫(yī)院實(shí)施的臨床路徑不夠完善，進(jìn)入臨床路徑的患者并不多，導(dǎo)致基于臨床路徑的病種成本核算不準(zhǔn)確；間接成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)不一定，導(dǎo)致各個(gè)醫(yī)院的間接成本分?jǐn)偛灰恢拢徊》N成本核算是對醫(yī)院成本核算工作的深化和細(xì)化，需要醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息科、財(cái)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室等多個(gè)部門合作參與，由于計(jì)算的復(fù)雜性導(dǎo)致核算病種成本比較困難。存在的主要問題有：

（一）醫(yī)院成本信息方面的獲取有難度

醫(yī)院在病種成本核算中必須要求能獲取更精確、更及時(shí)的關(guān)于服務(wù)成本的信息，雖然各家醫(yī)院都建立了自身的收費(fèi)及成本的數(shù)據(jù)庫，但原來的信息化設(shè)計(jì)時(shí)并沒有考慮到現(xiàn)在的病種成本核算的許多細(xì)化要求，導(dǎo)致成本信息采集工作比較困難，數(shù)據(jù)往往需要在現(xiàn)有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上再人工加工，工作量很大且準(zhǔn)確率不能得到保證。今后在醫(yī)院信息化建設(shè)中應(yīng)著重考慮成本數(shù)據(jù)的歸集、分配因素，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的完善。

（二）病種臨床路徑的不斷變化

臨床路徑作為貫徹持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的診療程序化標(biāo)準(zhǔn)模式，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)用設(shè)備的投入、醫(yī)療工作者的水平不斷的提高，相應(yīng)的臨床路徑不會一成不變，是在不斷變化中的。要求制定單病種臨床路徑時(shí)，要能做到與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善更新。

五、結(jié)束語

隨著我國醫(yī)療體制改革的深入實(shí)施以及國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，醫(yī)院成本核算工作將面臨新的挑戰(zhàn)，逐步建立減少按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，增加按病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)、服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型新型醫(yī)保付費(fèi)方式必將成為未來發(fā)展趨勢。通過開展病種成本核算可以更好地控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步降低藥品、耗材成本，有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，降低運(yùn)營成本，為合理減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)創(chuàng)造條件，為進(jìn)一步提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效率打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。合理、有效的病種成本核算體系，有利于提升醫(yī)院的核心競爭力，在日趨激烈的醫(yī)療市場競爭環(huán)境下，使醫(yī)院能夠得到可持續(xù)健康發(fā)展。

[1]謝龍濤.科室成本核算與病種成本核算探討[J].中國經(jīng)貿(mào)，2013，(12):189-189.

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F275.2

A

1008-4428（2017）11-105-03

劉皓，徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理辦公室，工商管理碩士。