比較三陰性乳腺癌與BI-RADS 4A類不典型纖維腺瘤及腺病超聲表現(xiàn)

丁志穎，黃 敏，郭建鋒

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215001)

比較三陰性乳腺癌與BI-RADS4A類不典型纖維腺瘤及腺病超聲表現(xiàn)

丁志穎，黃 敏*，郭建鋒

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215001)

目的觀察三陰性乳腺癌(TNBC)與BI-RADS 4A類纖維腺瘤、腺病的超聲表現(xiàn)。方法回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的42例TNBC(TNBC組)、34例超聲BI-RADS 4A類的纖維腺瘤(纖維腺瘤組)、36例BI-RADS 4A類的腺病(腺病組)的超聲表現(xiàn)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果TNBC組與纖維腺瘤組的年齡、病灶大小、形狀、內(nèi)部回聲、邊緣、BI-RADS分類差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.016 7)；TNBC組與腺病組的年齡、腫塊大小、邊緣、與周邊導(dǎo)管關(guān)系、BI-RADS分類差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.016 7)；纖維腺瘤組與腺病組的形狀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)；3組的邊界、聲暈、后方回聲、方位、鈣化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論TNBC乳腺癌多見于50歲以上女性，病灶多>2 cm，表現(xiàn)為極低回聲，不規(guī)則形，邊界清晰，質(zhì)硬，BI-RADS分類多4B及以上；超聲BI-RADS 4A類的纖維腺瘤常呈分葉形或不規(guī)則形，邊界清晰；超聲BI-RADS 4A類的腺病常呈不規(guī)則形，垂直位生長時(shí)易與乳腺癌混淆。

乳腺腫瘤；三陰性；纖維腺瘤；腺??；超聲檢查

三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)是雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)陰性及人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2， HER-2)非過表達(dá)的乳腺癌亞型[1](簡(jiǎn)稱三陰型)，占侵襲性乳腺癌的15%，預(yù)后較差，對(duì)內(nèi)分泌治療或以HER-2為靶點(diǎn)的生物治療無反應(yīng)，僅少數(shù)患者對(duì)化療敏感，是目前的研究熱點(diǎn)。超聲為乳腺癌篩查最常見的檢查方法。研究[2-4]發(fā)現(xiàn)，TNBC病灶形態(tài)規(guī)則(如卵圓形)、邊緣清晰的概率較非三陰型多見，與不典型的纖維腺瘤、腺病難以鑒別。本文通過回顧性分析TNBC、超聲乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)4A類的纖維腺瘤及腺病的超聲表現(xiàn)，以提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月—2016年8月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌患者470例，其中TNBC 42例(TNBC組：均接受灰階超聲、彩色多普勒及彈性成像檢查)，均為女性，年齡29～67歲，平均(54.1±8.8)歲。另收集同期經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)、超聲BI-RADS 4A類的纖維腺瘤(纖維腺瘤組，n=34)、腺病(腺病組,n=36)患者共70例，均為女性，年齡分別22～72歲、30～69歲，平均(45.6±10.8)歲、(48.1±7.9)歲。所有患者在超聲檢查前均未接受任何臨床干預(yù)，如新輔助化療、穿刺等。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9、iU Elite彩色超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率5～15 MHz。囑患者仰臥，充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩，采用直接探測(cè)法，于乳房各象限作扇形掃查，并重點(diǎn)掃查臨床觸及腫塊處，最后掃查腋窩。通過二維超聲觀察病灶大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲(低回聲：低于皮下脂肪回聲；明顯低回聲：低于后方肌肉回聲)、后方回聲、腫塊有無血供、有無腋窩淋巴結(jié)腫大；對(duì)BI-RADS 4A類及以上病灶進(jìn)行彈性成像、綜合應(yīng)變力成像(羅葆明改良5分法)、剪切波彈性成像(VTQ技術(shù))，分為質(zhì)軟、質(zhì)中及質(zhì)硬。

1.3 超聲BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn) BI-RADS 3類指腫塊具有橢圓形實(shí)性腫塊、邊緣光整，伴或不伴假包膜；4A類指腫塊具有1項(xiàng)或多項(xiàng)次要可疑特征；4B類指腫塊具有3項(xiàng)以上次要可疑特征；4C類指腫塊具有一項(xiàng)主要可疑特征，伴或不伴次要可疑特征；5類指腫塊具有2項(xiàng)或多項(xiàng)主要惡性特征。主要可疑特征包括外形不規(guī)則、邊緣毛刺狀及微小鈣化；次要可疑特征包括圓形、邊緣微小分葉或成角、非平行位、導(dǎo)管擴(kuò)張、囊實(shí)性復(fù)合回聲和后方聲影。由2名主治以上超聲醫(yī)師進(jìn)行圖像判斷，若有不同意見，經(jīng)商討后達(dá)成一致。

1.4 彈性評(píng)估 應(yīng)變力成像：采用羅葆明改良5分法，4～5分為質(zhì)硬(惡性)，2～3分為質(zhì)中(良性)，1分為質(zhì)軟。VTQ技術(shù)：良性病灶及惡性病灶內(nèi)部的VTQ平均值[2]分別2.68、4.49 m/s，周邊分別為2.81、5.00 m/s，惡性病灶大于平均值為質(zhì)硬，良性病灶小于平均值為質(zhì)中或質(zhì)軟。

1.5 免疫組化檢查 對(duì)所有標(biāo)本均行病理檢查，記錄組織學(xué)類型及組織學(xué)分級(jí)。對(duì)乳腺癌標(biāo)本常規(guī)行免疫組化檢測(cè)ER、PR和HER-2。ER、PR表達(dá)(-)計(jì)為陰性，+～+++計(jì)為陽性。HER-2標(biāo)準(zhǔn)參照中國乳腺癌HER2檢測(cè)指南(2014版)。ER、PR和HER-2表達(dá)均為陰性的乳腺癌為TNBC；ER、PR和HER-2中至少有1個(gè)受體表達(dá)陽性者為非TNBC。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。所有數(shù)據(jù)均為正態(tài)分布，方差齊，3組年齡及病灶大小采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；超聲特征的總體比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較采用Bonferroni法，以P<0.016 7為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TNBC占同期所有新發(fā)乳腺癌發(fā)生率8.94%(42/470)。TNBC組、纖維腺瘤組、腺病組的腫塊大小分別為(26.44±11.62)mm、(17.97±9.73)mm、(12.58±6.98)mm。3組年齡和病灶大小差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.51、21.90，P均<0.001)，TNBC組年齡、病灶大小均明顯大于纖維腺瘤組與腺病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，纖維腺瘤組、腺病組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TNBC組病理類型以非特殊類型浸潤性導(dǎo)管癌為主(37/42，88.10%)；髓樣癌2例(2/42，4.76%)；其他類型3例(3/42，7.14%)，其中肌上皮癌1例，腺樣囊性癌1例，黏液癌1例。TNBC組中55.88%(19/34)組織學(xué)分級(jí)為Ⅲ級(jí)；29.27%(12/41，1例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不詳)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。

超聲顯示TNBC組與纖維腺瘤組腫塊形狀比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)，腺病組與纖維腺瘤組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)，與TNBC組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.016 7)。TNBC組與纖維腺瘤組內(nèi)部回聲比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)，腺病組與TNBC組、纖維腺瘤組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.016 7)。3組腫塊邊界比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.37)。TNBC組與纖維腺瘤組、腺病組邊緣比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.016 7)，而纖維腺瘤組與腺病組邊緣比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.016 7)。3組聲暈、后方回聲比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。3組均傾向水平位生長，僅腺病組13.89%(5/36)垂直生長，3組生長方位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。腺病組周邊導(dǎo)管改變與TNBC組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)，TNBC組與纖維腺瘤組、腺病組與纖維腺瘤組周邊導(dǎo)管改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.016 7)。3組鈣化灶、彈性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。TNBC組BI-RADS分類與纖維腺瘤組、腺病組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.016 7)，纖維腺瘤組與腺病組BI-RADS分類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.016 7)，見表1和圖1～3。

3 討論

3.1 TNBC、纖維腺瘤、腺病的生物學(xué)及臨床特征 TNBC占侵襲性乳腺癌的15%，預(yù)后差，對(duì)內(nèi)分泌治療或以HER-2為靶點(diǎn)的生物治療無反應(yīng)，僅少數(shù)對(duì)化療敏感。纖維腺瘤是起源于乳腺實(shí)質(zhì)終末導(dǎo)管小葉單位上皮和間質(zhì)結(jié)締組織最常見的乳腺良性腫塊，可觸及結(jié)節(jié)狀或分葉狀腫塊，邊緣清楚，中等硬，可推動(dòng)。腺病是由于乳腺終末小葉腺泡增多、終末導(dǎo)管上皮增生，繼而小葉結(jié)構(gòu)消失、纖維組織增生，后期小葉導(dǎo)管、腺泡受壓變形、萎縮，演變?yōu)橛不拖俨?。本組TNBC發(fā)生率為8.94%(42/470)，低于國外的15%[5]和國內(nèi)的19.46%[6]。本研究TNBC組發(fā)病年齡平均(54.1±8.8)歲，大于纖維腺瘤組[(45.6±10.8)歲]、腺病組[(48.1±7.9)歲；P<0.001)]。TNBC組、纖維腺瘤組、腺病組的腫塊大小分別為(26.44±11.62)mm、(17.97±9.73)mm、(12.58±6.98)mm，與既往研究[2,7-9]的發(fā)病年齡、腫塊大小結(jié)果相符。提示對(duì)于50歲以上女性、直徑>2 cm的腫塊要注意，防止TNBC漏診。

表1 3組超聲征象對(duì)比[例(%)]

圖1 患者女，57歲，三陰型乳腺癌 A.超聲示腫塊不規(guī)則，呈不均勻低回聲，內(nèi)見部分無回聲區(qū)，邊緣見毛刺，邊界清晰； B.CDFI可見條狀血流伸入 圖2 患者女，45歲，纖維腺瘤 CDFI示腫塊不規(guī)則，低回聲，邊界清晰，邊緣不光整，可見點(diǎn)條狀血流信號(hào) 圖3 患者女，52歲，腺病 CDFI示腫塊不規(guī)則，低回聲，邊界不清晰，邊緣不光整，可見點(diǎn)條狀血流信號(hào)

TNBC病理類型以非特殊類型浸潤性導(dǎo)管癌為主，腫瘤組織學(xué)分級(jí)高，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)患者多見，與既往報(bào)道[3,10]相符。本組TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為29.27%，與既往報(bào)道[3]不一致，可能與樣本量偏少有關(guān)。楊潔等[11]認(rèn)為TNBC組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于非TNBC組(34% vs 57%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能與TNBC易發(fā)生血運(yùn)轉(zhuǎn)移而非淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)。辛靈等[12]認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤T分期明顯相關(guān)，而與年齡、組織學(xué)分級(jí)、分子分型無相關(guān)性；提示目前所用的分子分型尚無法預(yù)測(cè)乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)的侵襲狀態(tài)。

3.2 超聲特征鑒別 研究[13]認(rèn)為，TNBC惡性表現(xiàn)不典型，多為低回聲、后方回聲多增強(qiáng)或無改變，邊界清晰、毛刺征少見、缺乏微鈣化等[14]。本研究中3組均多為低回聲，明顯低回聲中TNBC占50.00%，而纖維腺瘤、腺病分別占14.71%、33.33% (P<0.016 7)，提示明顯低回聲是TNBC的征象之一。本研究TNBC組后方回聲多增強(qiáng)或無改變(90.48%)、邊界清晰(59.52%)、微鈣化少見(30.95%；P>0.05)，提示TNBC惡性征象不明顯，與既往報(bào)道[3-4,15]相符。

研究[3,16-17]認(rèn)為TNBC形態(tài)規(guī)則的發(fā)生率較非TNBC多，而本研究中TNBC多為不規(guī)則形(88.10%)，余為類圓形或微分葉形(11.90%)。本組TNBC邊緣多成角或有毛刺(88.10%)，與冷曉玲等[18-19]的觀點(diǎn)一致，后者認(rèn)為TNBC常呈不規(guī)則形(87%)，與激素受體陽性型、HER-2過表達(dá)型乳腺癌相同，僅是卵圓形的發(fā)現(xiàn)率較非TNBC更常見(16%)。本研究腺病組與TNBC組腫塊形狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.016 7)，提示單從形狀較難區(qū)分兩者；纖維腺瘤38.24%呈不規(guī)則形，47.06%成角或有周邊毛刺，邊緣的判別有時(shí)與切面角度有關(guān)，毛刺征在伴腺病時(shí)也可出現(xiàn)；需綜合其他征象進(jìn)行鑒別。本研究3組在邊緣是否光整差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)，提示邊緣光整對(duì)良性病灶的判斷較重要。

本組發(fā)現(xiàn)纖維腺瘤、腺病也存在微鈣化(20.59%、25.00%)。良性腫塊中微鈣化多呈形態(tài)規(guī)則、密度一致的強(qiáng)回聲，散在或彌漫分布；另外，部分超聲表現(xiàn)鈣化灶的強(qiáng)回聲為斑點(diǎn)偽像，提示超聲對(duì)微鈣化的檢出不敏感，需結(jié)合鉬靶。乳腺癌超聲表現(xiàn)為強(qiáng)回聲暈，其病理基礎(chǔ)是癌細(xì)胞向周圍組織浸潤，出現(xiàn)癌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和纖維組織混雜，或癌周圍結(jié)締組織的反應(yīng)性增生，呈不規(guī)則的界面[18]。低回聲暈可能與腫瘤周圍組織反應(yīng)性炎性水腫有關(guān)；本研究TNBC多無高回聲暈或低回聲暈，與劉暢等[13,18]觀點(diǎn)一致，推測(cè)TNBC可能生長較快，尚未引起周邊組織浸潤。TNBC和纖維腺瘤生長方位均為水平位，13.89%腺病為垂直位，是腺病與惡性病灶難以鑒別的征象之一；腺病中33.33%病灶周邊可見導(dǎo)管改變，明顯高于TNBC、纖維腺瘤(P均>0.0167)，認(rèn)為周邊出現(xiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管是提示腺病的可靠征象之一。

本研究中TNBC組彈性質(zhì)硬者占73.81%，與Boisserie-Lacroix等[19]觀點(diǎn)一致，即TNBC多偏質(zhì)硬；而纖維腺瘤組、腺病組也多質(zhì)硬(70.59%、80.56%)，與TNBC組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張維維等[20]認(rèn)為小葉增生型腺病彈性值小于纖維腺病型、硬化性腺病(P均<0.05)。研究認(rèn)為纖維腺瘤可能是腺病進(jìn)一步增生變性形成，且不同時(shí)期的腺病病理組織變化引起的彈性不同，因此彈性對(duì)乳腺病變良惡性的鑒別仍有待探究。

本研究TNBC組的BI-RADS多為4B類及以上(73.81%)，明顯高于纖維腺瘤組(2.94%)、腺病組(19.44%，P<0.0167)，提示綜合評(píng)估超聲圖像可提高TNBC的檢出率。

本研究的不足：未進(jìn)行熒光原位雜交檢測(cè)HER-2(++)，而導(dǎo)致樣本量偏少；未與非TNBC進(jìn)行對(duì)照分析，將在今后進(jìn)一步完善。

綜上所述，TNBC乳腺癌多見于50歲以上女性，病灶多大于2 cm，表現(xiàn)為極低回聲、不規(guī)則形、可伴成角或毛刺征，而邊界清晰，后方回聲不衰減，偏硬，BI-RADS多為4B類及以上；超聲BI-RADS 4A類的纖維腺瘤常呈分葉形或不規(guī)則形，邊界清晰，邊緣不光整(可能與合并腺病有關(guān))，易被誤診為乳腺癌；超聲BI-RADS 4A類的腺病常為不規(guī)則形，部分邊緣光整，垂直位生長時(shí)易與乳腺癌混淆，可綜合病灶大小、內(nèi)部回聲、邊緣、周邊是否見擴(kuò)張導(dǎo)管、彈性等評(píng)價(jià)。以上3種病灶超聲表現(xiàn)存在重疊性，通過綜合評(píng)估超聲圖像，可減少漏診TNBC，降低良性病灶誤診率。

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Comparisonofultrasonicmanifestationsamongtriple-negativebreastcancerandBI-RADS4Aatypicalfibroadenomaoradenosis

DINGZhiying,HUANGMin*,GUOJianfeng

(DepartmentofUltrasound,SuzhouMunicipalHospital,NanjingMedicalUniversity,Suzhou215001,China)

ObjectiveTo compare ultrasonic manifestations of triple-negative breast cancer (TNBC), BI-RADS category 4A atypical fibroadenoma and adenosis.MethodsUltrasonic findings of TNBC group (n=42), BI-RADS 4A atypical fibroadenoma group (n=34) and adenosis group (n=36) were analyzed retrospectively, and statistical analysis was performed.ResultsThere were statistically significant differences of age, tumor size, shape, echo, margin and BI-RADS category between TNBC group and fibroadenoma group (allP<0.016 7). There were statistically significant differences (allP<0.016 7) of age, size, margin, peripheral duct changes, and BI-RADS category between TNBC group and adenosis group. There were statistically significant differences of shape between fibroadenoma group and adenosis group (P<0.016 7). There was no statistically significant difference of boundary, halo, posterior acoustic features, orientation, nor calcification among three groups (allP>0.05).ConclusionTNBC often occurs in women older than 50 years old, and the lesions usually demonstrate larger than 2 cm, very lower echo, and irregular shape with distinct margin. TNBC is usually associated with harder elastography feature, and is classified as more than BI-RADS 4B. Fibroadenoma classified as BI-RADS 4A is most likely to be a mass with lobulated or irregular shape with distinct margin. Adenosis classified as BI-RADS 4A often appears irregular and vertical orientation, which may be confused with breast cancer.

Breast neoplasms; Triple-negative; Fibroadenoma; Adenosis; Ultrasonography

R737.9; R445.1

A

1003-3289(2017)12-1830-05

江蘇省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(2014H201445)。

丁志穎(1991—)，女，江蘇蘇州人，在讀碩士。研究方向：醫(yī)學(xué)影像學(xué)超聲方向。E-mail: 947960833@qq.com

黃敏，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院超聲科，215001。E-mail: szhuangmin@163.com

2017-02-13

2017-09-03

10.13929/j.1003-3289.201702044