護(hù)理質(zhì)量對(duì)小兒先心術(shù)后并發(fā)乳糜胸診療中的價(jià)值

張鵑鵑 李少珂 李俊玲 楊展 白麗 鄭蔚

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科 鄭州 450014 2)鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450016

護(hù)理質(zhì)量對(duì)小兒先心術(shù)后并發(fā)乳糜胸診療中的價(jià)值

張鵑鵑1)李少珂2)李俊玲1)楊展1)白麗1)鄭蔚1)

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科 鄭州 450014 2)鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450016

目的探討護(hù)理質(zhì)量在小兒先心術(shù)后并發(fā)乳糜胸診療中的價(jià)值。方法對(duì)9例先心術(shù)后并發(fā)乳糜胸患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果9例患兒中，死亡1例(法洛四聯(lián)癥，二次正中開胸結(jié)扎淋巴管，術(shù)后死于肺部感染)，余經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈出院。引流管留置時(shí)間7～16 d。痊愈出院患兒復(fù)查未發(fā)現(xiàn)胸腔或心包積液。其中3例由護(hù)士早期發(fā)現(xiàn)并在72 h確診的患兒，均于術(shù)后8 d內(nèi)痊愈。結(jié)論護(hù)士是具體治療措施的執(zhí)行者和修正者。護(hù)理質(zhì)量在先心術(shù)后并發(fā)乳糜胸的診療中扮演決定性角色。護(hù)理管理者應(yīng)充分重視兒科護(hù)士所承受的重大任務(wù)和責(zé)任。

乳糜胸；先天性心臟??；護(hù)理質(zhì)量

乳糜胸是小兒先心病術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5%～2.3%[1]。高質(zhì)量的護(hù)理能及早發(fā)現(xiàn)乳糜液并促進(jìn)痊愈。2006-01—2014-12間，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院共發(fā)生9例(0.11%，9/826)先心術(shù)后并發(fā)乳糜胸患兒，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討不同護(hù)理質(zhì)量對(duì)診療結(jié)果的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

9例患兒中，男5例、女4例；年齡(19.21±26.76)個(gè)月。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)左側(cè)開胸結(jié)扎1例，室間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓(VSD+PH)根治術(shù)1例，三尖瓣閉鎖(TA)行雙向Glenn術(shù)1例，右心室雙出口(DORV)行二期Fontan術(shù)后1例，法洛四聯(lián)癥(TOF)一期根治術(shù)2例，完全房室通道缺損(TAVSD)行矯治術(shù)1例，主動(dòng)脈弓中斷(IAA)行端端吻合1例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(TGA)行調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)1例。均正中開胸。

2 結(jié)果

乳糜胸確診時(shí)間在術(shù)后26～144 h(見表1)。9例患兒中，死亡1例(法洛四聯(lián)癥，二次正中開胸結(jié)扎淋巴管，術(shù)后死于肺部感染)，余經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈出院。引流管留置時(shí)間7～16 d。痊愈出院患兒復(fù)查未發(fā)現(xiàn)胸腔或心包積液。其中3例由護(hù)士早期發(fā)現(xiàn)并在72 h確診的患兒，均于術(shù)后8 d內(nèi)痊愈。

表1 9例患兒乳糜胸確診時(shí)間與治療時(shí)間

注：＊為死亡病例。

3 護(hù)理要點(diǎn)與護(hù)理體會(huì)

小兒先心術(shù)后并發(fā)乳糜胸可延長(zhǎng)術(shù)后治療時(shí)間，甚至危及生命[2]。故總結(jié)護(hù)理人員承擔(dān)的工作，比較不同護(hù)理質(zhì)量對(duì)患兒預(yù)后的影響，對(duì)改善療效有重要價(jià)值。

3.1乳糜胸的早期發(fā)現(xiàn)與診斷[3]早期發(fā)現(xiàn)并確診乳糜胸能避免或減輕乳糜丟失引起低血容量、低蛋白血癥等一系列代謝、免疫功能紊亂。本組術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)并確診的3例，均在術(shù)后11 d內(nèi)痊愈出院。其余病例均在術(shù)后11 d以上出院。該3例患兒均是護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)師并確診。這就要求護(hù)士：(1)有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。心臟術(shù)后引流液有“間隔期”，當(dāng)顏色由血性漸轉(zhuǎn)為淡黃色或乳白色時(shí)，應(yīng)想到引流液是乳糜，應(yīng)及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查確診[4]。(2)敢于發(fā)現(xiàn)并借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)勇于分析。術(shù)后26 h發(fā)現(xiàn)的病例，引流液顏色不是血性的紅色，也不是類似血漿的顏色，而是灰黃色，渾濁。夜班護(hù)士認(rèn)為異常，借助網(wǎng)絡(luò)，考慮到了乳糜液的存在而得以確診。(3)小兒護(hù)理工作要細(xì)致入微。動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后第6天(無(wú)引流管)，夜班護(hù)士接班時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒呼吸鼻翼煽動(dòng)，一側(cè)呼吸音低。報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)胸片檢查和乳糜試驗(yàn)確診。(4)護(hù)士應(yīng)有責(zé)任意識(shí)。在醫(yī)療工作中，護(hù)士處于第一線。本組護(hù)理早期發(fā)現(xiàn)的病例為3例。其余6例中2例護(hù)士回憶引流液異常未引起注意。故我們強(qiáng)調(diào)：護(hù)士接班不能流于形式，直接和責(zé)任掛鉤。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的異常，交班護(hù)士必須解決或報(bào)告，否則由接班護(hù)士承擔(dān)責(zé)任。(5)重視可疑異常。乳糜胸導(dǎo)致的呼吸功能下降是一個(gè)過(guò)程，呼吸衰竭是最后的結(jié)果，早期生命體征必有改變。兒科醫(yī)護(hù)工作中遇到的所謂突發(fā)異常，往往是多個(gè)班次的輕視造成。我們認(rèn)為在乳糜胸的早期診斷中，護(hù)理起到?jīng)Q定性的作用。

3.2乳糜胸的治療與護(hù)理乳糜胸的主要治療措施是通暢引流和營(yíng)養(yǎng)支持。而基礎(chǔ)護(hù)理有：(1)引流管的護(hù)理和深靜脈留置管道的護(hù)理。預(yù)防穿刺部位感染；保持通暢；固定牢靠；準(zhǔn)確及時(shí)記錄引流液的量、顏色及性狀變化，做好記錄等。避免管道脫落導(dǎo)致氣胸和管道阻塞出現(xiàn)大量胸腔積液甚至心包積液。如果發(fā)生意外脫管，應(yīng)即刻封閉穿刺孔，避免氣胸。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①由于深靜脈留置針管徑小、貼合性好、穿刺容易、痛苦小、固定牢靠、不易感染，并且由于內(nèi)壁特殊的涂層，不易阻塞，容易觀察通暢情況。本組共有6例作為胸腔引流管應(yīng)用，未見有阻塞及管道脫落。②動(dòng)態(tài)觀察引流液的顏色、性狀，判斷淋巴管道裂口是否逐漸閉合及對(duì)飲食指導(dǎo)。(2)飲食管理與營(yíng)養(yǎng)支持[5]。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑及營(yíng)養(yǎng)成分的選擇由醫(yī)生來(lái)完成。對(duì)患兒家屬的飲食指導(dǎo)及完成營(yíng)養(yǎng)成分的提供是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。我們對(duì)護(hù)理人員提出兩點(diǎn)要求：(1)嚴(yán)禁評(píng)論醫(yī)生水平。治療效果差，護(hù)士肯定有不可推卸的責(zé)任。(2)疾病的癥狀、體征、診斷與治療原則，對(duì)于護(hù)士不是選修課，而是必修課。

先心術(shù)后乳糜胸的護(hù)理內(nèi)容還有：(1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離制度，并對(duì)患兒采取保護(hù)性隔離措施。(2)對(duì)患兒及家屬進(jìn)行心理護(hù)理[6]。護(hù)理人員絕不是疾病治療方案的機(jī)械執(zhí)行者[7]。而應(yīng)發(fā)揮主動(dòng)能動(dòng)性，積極參與到疾病的診療過(guò)程中。扎實(shí)的理論專業(yè)知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)護(hù)理、細(xì)致的工作作風(fēng)加上完善的責(zé)任追查制度，不僅在先心術(shù)后乳糜胸的診療中，而且在兒科其他疾病的診療中均有重要意義。

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1077-8991(2017)06-0102-02

(收稿 2017-09-12)