老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應用連續(xù)骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛的效果觀察

李思海

河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450008

老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應用連續(xù)骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛的效果觀察

李思海

河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450008

目的分析和評價老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)應用連續(xù)骨神經(jīng)阻滯(CFNB)聯(lián)合單次硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛的效果。方法選取2015-03—2016-03間在河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院接受單側(cè)TKA治療的82例老年患者。隨機分為2組，每組41例。對照組行CFNB鎮(zhèn)痛，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合單次硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛。應用視覺模擬量法(VAS)評測2組患者術(shù)后靜息、活動狀態(tài)下的疼痛情況。分析2組術(shù)后患側(cè)關(guān)節(jié)彎曲度及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。結(jié)果術(shù)后第1、5天觀察組患者靜息、活動狀態(tài)的VAS評分低于對照組，患側(cè)關(guān)節(jié)彎曲度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后第1、2天的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計意學意義(P<0.05)。結(jié)論在老年TKA術(shù)中采取CFNB聯(lián)合單次硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛，優(yōu)于單一CFNB鎮(zhèn)痛，且有助于患側(cè)關(guān)節(jié)功能恢復。

連續(xù)骨神經(jīng)阻滯；硬膜外鎮(zhèn)痛；嗎啡；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)后會伴有劇烈疼痛，對患者的康復和生活質(zhì)量造成很大影響[1]。2015-03—2016-03間，我們對82例接受單側(cè)TKA術(shù)的老年患者，分別實施連續(xù)骨神經(jīng)阻滯(CFNB)鎮(zhèn)痛和CFNB聯(lián)合單次硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析，以比較兩種鎮(zhèn)痛方法的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組82例患者均符合TKA術(shù)適應證。無長期應用阿片類藥史。排除心肺功能不全、肝腎病變等患者?；颊呔炇鹬橥庑g(shù)，并經(jīng)院倫理委員會批準。ASAⅡ～Ⅲ級。隨機分為2組，各41例。觀察組：男23例，女18例；年齡64～75歲，平均68.1歲。對照組：男25例，女16例；年齡62～73歲，平均66.4歲。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法縫合切口時,觀察組通過硬膜外腔導管注入0.1%嗎啡2 mL，對照組則注入0.9%生理鹽水2 mL。在手術(shù)完成后，2組均行CFNB鎮(zhèn)痛：腹股溝韌帶下約2 cm處在超聲引導下，用16G套管針沿股神經(jīng)平面周圍穿刺。自后端緩緩接近股神經(jīng)，回吸無血液后，緩緩注進適量生理鹽水，掌握擴散情況。如果在髂筋膜深處股神經(jīng)周圍擴散，即注入0.2%羅哌卡因15 mL。再采取“水分離”方法擴至股神經(jīng)周邊間隙。然后，將硬膜外導管置入，并于股神經(jīng)周邊留置1.0～1.5 cm。再注入羅哌卡因10 mL，查看擴散情況，如仍擴散，當即將導管妥善固定。如未擴散則須調(diào)整導管直到擴散滿意后固定。術(shù)后應用電子鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛(0.2%羅哌卡因)，初始設(shè)定5 mL/h，后續(xù)追加5 mL/次。術(shù)后2 d，在導管拔除之前須再給予15 mL。

1.3觀察指標及評判標準應用VAS法測評2組患者術(shù)后1、2、3 d及5 d在靜息、活動狀態(tài)的疼痛情況?？偡?0分，分值越高表示越嚴重。測定2組術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲度改善情況。記錄2組患者術(shù)后1、2 d的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及患側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲度比較在術(shù)后1、5 d觀察組靜息、主被動活動的VAS評分低于對照組，患側(cè)關(guān)節(jié)彎曲度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及患側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲度比較

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01；與術(shù)后1 d比較，+P<0.05

2.2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較術(shù)后1、2 d觀察組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較次]

3 討論

圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果直接關(guān)系到患者的預后和康復，合理有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但能預防和減少手術(shù)應激及術(shù)后并發(fā)癥，同時有助于機體功能的快速康復。TKA術(shù)后會伴隨劇烈疼痛，直接限制了患側(cè)關(guān)節(jié)早期功能康復鍛煉[2]。近年來，伴隨腔鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲輔助的CFNB廣泛應用到TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛中，臨床效果確切。

膝關(guān)節(jié)功能支配神經(jīng)不僅有股神經(jīng)，同時還有閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等。單一性的CFNB鎮(zhèn)痛，通常關(guān)節(jié)后外側(cè)仍會出現(xiàn)疼痛、酸脹等情況，不利于患者術(shù)后康復[3-4]。故多需通過口服或靜脈注射阿片類、非甾體類等藥物來彌補CFNB的不足。我們在CFNB基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外腔單次注射嗎啡，鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單一CFNB鎮(zhèn)痛，有效降低了術(shù)后1 d內(nèi)的VAS評分及后續(xù)羅哌卡因用量。特別是可顯著改善術(shù)后第5 d的患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能康復效果，與有關(guān)臨床報道[5-6]的結(jié)果基本一致。崔永武[7]等報道，雖因為注入蛛網(wǎng)膜下腔的嗎啡主要經(jīng)腦脊液循環(huán)作用于中腦導水管周圍灰質(zhì)的阿片受體而有效提升鎮(zhèn)痛效果，而易發(fā)生腸胃道不適、頭暈、頭痛等不良反應。但我們將嗎啡作用于相應節(jié)段神經(jīng)根的阿片受體，不僅可提升鎮(zhèn)痛效果，而且未發(fā)生任何不良反應。表明CFNB聯(lián)合硬膜外單次嗎啡可增強兩者的協(xié)同效用，改善嚴重損傷后疼痛的鎮(zhèn)痛效果，并減輕應激反應和抑制疼痛敏感化。

[1] 孫揚，楊明敏，李亦梅.人工全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法：多模式方案及最佳疼痛管理[J].中國組織工程研究，2014，18(44)：7188-7193.

[2] 錢曉嵐.連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉在老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13(23)：31-34.

[3] 李侃，姜龍，傅秀慧，等.老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鹽酸氫嗎啡酮術(shù)后鎮(zhèn)痛對應激反應及血液流變學的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2017，23(3)：377-379.

[4] 蔡東妙，王慶祥，陳振毅，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛在老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2016，32(3)：234-236.

[5] 嚴美娟，樓小侃，吳佳，等.老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外嗎啡和腰骶叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果比較[J].中華老年醫(yī)學雜志，2016，35(6)：634-639.

[6] 王權(quán)光，陳嬋娟，陳麗梅，等.老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外嗎啡和腰骶叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果比較[J].中華麻醉學雜志，2012，32(12)：1441-1444.

[7] 崔永武，呂厚山，張琳，等.氫嗎啡酮在骨科手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2015，9(1)：155-157.

R614.2

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1077-8991(2017)06-0040-02

(收稿 2017-05-23)