超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉用于嬰幼兒上肢手術(shù)的效果

王仕紅 王華

廣東東莞市大嶺山醫(yī)院麻醉科 東莞 472350

超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉用于嬰幼兒上肢手術(shù)的效果

王仕紅 王華*

廣東東莞市大嶺山醫(yī)院麻醉科 東莞 472350

目的探討嬰幼兒上肢手術(shù)應(yīng)用超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉的安全性和可行性。方法隨機將40例行上肢手術(shù)的嬰幼兒分為2組，各20例。A組行超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉，B組行氣管插管全身麻醉。記錄圍手術(shù)期患兒的HR、MAP、ETCO2、SpO2及舒芬太尼、丙泊酚用量和術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。結(jié)果A組呼吸、循環(huán)功能較B組穩(wěn)定，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低于B組，舒芬太尼、丙泊酚用量明顯少于B組，患者蘇醒較B組快而平穩(wěn)，恢復(fù)期精神癥狀少于B組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉應(yīng)用于嬰幼兒上肢手術(shù)，鎮(zhèn)痛完善，手術(shù)期間呼吸循環(huán)更平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒快，且不良反應(yīng)及舒芬太尼、丙泊酚用量少。

超聲引導；臂叢神經(jīng)阻滯；氣管插管全麻；上肢手術(shù)；嬰幼兒

選擇2014-08—2016-12間在我院接受上肢手術(shù)的40例嬰幼兒，分別行氣管插管全身麻醉和超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管插管全身麻醉?，F(xiàn)對兩種麻醉方法的效果進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組40例患兒，ASAⅠ～Ⅱ級。男21例，女19例；年齡12個月～3歲。體質(zhì)量9～17 kg。估計手術(shù)時間≥1 h。排除穿刺部位感染或破損的患兒。家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會審批。隨機將患兒分為2組,每組20例。2組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法患兒入室前均建立靜脈通道。入室后常規(guī)面罩給氧，靜注阿托品0.1 mg/kg。A、B 2組均緩慢靜注咪唑安定0.05 mg/kg,舒芬太尼0.2 μg/kg,中/長鏈丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg序貫誘導，氣管插管控制呼吸。A組行超聲引導下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯：患兒仰臥，頭偏向健側(cè)，手臂自然下垂。常規(guī)消毒、鋪巾。超聲導引下在前中斜角肌間溝用5號針頭，直視下長軸平面內(nèi)法進針，回抽無血，緩慢注入0.2%甲磺酸羅哌卡因0.5 mL/kg。2組術(shù)中按需間斷靜注羅庫溴銨、持續(xù)泵注中/長鏈丙泊酚、舒芬太尼維持麻醉。

1.3觀察指標記錄術(shù)前、手術(shù)開始5 min、30 min和清醒時患兒的HR、MAP、ETCO2、SpO2及術(shù)后清醒時間(患兒開始哭鬧，不吸氧，血氧飽和度>95%)；比較2組丙泊酚、舒芬太尼用量及術(shù)后惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1血液動力學情況A組術(shù)中HR、MAP較平穩(wěn)，與術(shù)前相比波動?。欢鳥組較術(shù)前比波動大。2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組間ETCO2、SpO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒各時點血液動力學指標比較

注：*與術(shù)前相比、B組與A組相比P<0.05。

2.2 2組舒芬太尼、丙泊酚用量及術(shù)后恢復(fù)情況比較A組舒芬太尼和中/長鏈丙泊酚用量、蘇醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生率均少于或短于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組全麻藥用量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

對接受手術(shù)的0～3歲嬰幼兒實施氯胺酮靜脈麻醉，對其呼吸循環(huán)功能影響較大，且麻醉蘇醒期易發(fā)生躁動、譫語和惡心、嘔吐。不利于術(shù)中呼吸管理和麻醉復(fù)蘇，因而增加了麻醉的風險[1]。丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液是一種速效靜脈全麻藥，具有起效快、循環(huán)平穩(wěn)，蘇醒快且腦功能恢復(fù)完善，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點?？捎糜?個月以上嬰幼兒的麻醉。但對于手術(shù)時間較長的嬰幼上肢手術(shù)，非氣管插管的靜脈全身麻醉并不是最佳的選擇[2-3]。氣管插管全身麻醉雖然安全性高、可控性強，但也存在全麻藥用量大、術(shù)后蘇醒慢及易發(fā)生煩躁、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合靜脈全身麻醉用于小兒上肢手術(shù)，不僅可減少靜脈麻醉藥用量，利于患兒及時蘇醒，還可有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥用量及不良反應(yīng)，提高了麻醉的安全性[4-6]。

由于嬰幼兒處于發(fā)育期，神經(jīng)的走形和分布與成人存在差異，而且位置更為表淺，故應(yīng)用解剖標志和觸摸血管定位的方式存在較大隱患。超聲引導下神經(jīng)阻滯在可視條件下完成，能較為清晰地分辨血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。在注入藥物時，可見局麻藥的擴散，有利于避免盲探操作對局部結(jié)構(gòu)的損傷，既縮短了操作的時間，又可減少局麻藥物的用量。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低，而且阻滯效果更為確切[7-8]。尤其適合于頸短、肥胖致肌間溝穿刺困難的小兒。甲磺酸羅哌卡因具有毒性小、安全、麻醉效果確切、維持時間長等特點，非常適合于嬰幼兒臂叢神經(jīng)阻滯，尤其適用于時間較長的手術(shù)，可明顯減少全身麻醉藥的用量[2-3]。

我們對接受上肢手術(shù)的嬰幼兒，分別行氣管插管全身麻醉和超聲引導下神經(jīng)阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉。經(jīng)對兩種麻醉方法的效果進行比較，結(jié)果顯示，與單純的氣管插管全身麻醉相比，超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉，術(shù)中呼吸、循環(huán)功能更穩(wěn)定，術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)較少，術(shù)后蘇醒較快且平穩(wěn)，恢復(fù)期精神癥狀更少，而且舒芬太尼、中/長鏈丙泊酚用量明顯減少。是一種安全性高、可行性強的嬰幼兒上肢手術(shù)比較理想的精準麻醉方法。

嬰幼兒長時間手術(shù)麻醉，屬于高危手術(shù)麻醉，風險較大。實施麻醉時應(yīng)注意以下幾點：(1)要熟知幼兒的解剖、生理、藥理特點。要有小兒麻醉風險防范的預(yù)判意識，并做好麻醉前評估和準備。(2)用于小兒神經(jīng)阻滯的羅哌卡因濃度為0.2%～0.5%，布比卡因為0.25%～0.5%。總?cè)萘坎怀^0.5 mL/kg[8]。(3)小兒麻醉期間病情變化快，應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓、心率、心電圖、SpO2、ETCO2、體溫、尿量、潮氣量、分鐘通氣量、氣道內(nèi)壓、呼吸道阻力、血氣分析等。應(yīng)隨時作心前區(qū)聽診，通過心音強度的改變而估計心血管功能的變化。(4)ETCO2監(jiān)測非常重要，二氧化碳蓄積會造成酸堿平衡紊亂，并引起腦組織缺血、缺氧，影響患兒智力。因此應(yīng)正確設(shè)置呼吸參數(shù)，維持ETCO2正常，并根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整參數(shù)。(5)小兒血容量相對少、代謝比成人快，不能耐受脫水和失血；小兒輸液安全界限較小，術(shù)中很易發(fā)生輸液過量或不足而引起嚴重后果。所以術(shù)中應(yīng)嚴密觀察動、靜脈壓及尿量，隨時調(diào)整輸液的種類和速度，避免發(fā)生水、電解質(zhì)代謝紊亂。

[1] 李涵霖，朱素潔，熊金敏，等.防范嬰幼兒患者全身麻醉后低體溫的體溫保護策略研究[J].新疆醫(yī)學，2016，6(46):616-618.

[2] 江云,韓傳鋼.超聲引導小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床應(yīng)用[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2016，3(18)：192-194.

[3] 林毅麟，廖志雯.不同劑量羅哌卡因在超聲引導下小兒腋路臂叢神經(jīng)分支阻滯麻醉的比較研究[J].白求恩醫(yī)學雜志,2014，2(12):154-155.

[4] 趙麗艷，常庚申，康定坤.超聲引導下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果[J].臨床麻醉學雜志，2014，5(30):479-481.

[5] 黃龍東.異丙酚復(fù)合氯胺酮用于嬰幼兒麻醉的觀察[J].湘南學院學報(醫(yī)學版)，2007，9(3)：33-34.

[6] 南洋，周俊，馬千，等.超聲引導下髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)阻滯在小兒麻醉中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學雜志，2012，13(92)：873-876.

[7] 顏延鳳.臂叢神經(jīng)阻滯在嬰幼兒上肢整形手術(shù)中的應(yīng)用[J].淮海醫(yī)藥，2010,28(5):411-412.

[8] 鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1556-1661.

*通訊作者：王華，E-mail: wanghu6168@163.com

R614.2

B

1077-8991(2017)06-0037-03

(收稿 2017-07-22)