快速康復(fù)外科在腹腔鏡小兒急性闌尾炎治療中的應(yīng)用

張現(xiàn)偉 侯廣軍 賈英萍 齊金蓮 高超 張飛 馮欣

鄭州市兒童醫(yī)院 1)普通外科 2)麻醉科 3)康復(fù)醫(yī)學(xué)科 鄭州 450018

快速康復(fù)外科在腹腔鏡小兒急性闌尾炎治療中的應(yīng)用

張現(xiàn)偉1)侯廣軍1)賈英萍2)齊金蓮2)高超3)張飛1)馮欣1)

鄭州市兒童醫(yī)院 1)普通外科 2)麻醉科 3)康復(fù)醫(yī)學(xué)科 鄭州 450018

目的探討快速康復(fù)外科(FTS)在腹腔鏡小兒急性闌尾炎治療中的應(yīng)用效果。方法選取鄭州市兒童醫(yī)院普外科2013-12—2016-12間收治的120例急性闌尾炎患兒(年齡3～10歲)。將2013-12—2015-05間的60例作為對(duì)照組，行常規(guī)腹腔鏡治療；將2015-06—2016-12間的60例作為觀察組，采用FTS腹腔鏡治療。比較2組術(shù)后上呼吸道感染、惡心嘔吐、咽喉疼痛、肛門(mén)首次排氣時(shí)間、切口感染、腸梗阻、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等情況。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組咽喉疼痛、惡心嘔吐、尿道疼痛、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、粘連性腸梗阻發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后上呼吸道感染、切口感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在小兒急性闌尾炎腹腔鏡治療中應(yīng)用FTS，可有效促進(jìn)術(shù)胃腸道功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，效果滿(mǎn)意。

快速康復(fù)外科；腹腔鏡；小兒急性闌尾炎

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指為加快患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間而采取的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科綜合處理措施，主要包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、合理鎮(zhèn)痛等[1]。近年來(lái)我們對(duì)急性闌尾炎患兒采用FTS腹腔鏡治療，并與以往采用常規(guī)腹腔鏡治療的臨床指標(biāo)進(jìn)行比較，以探討FTS在小兒急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)中的安全性及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院普外科2013-12—2016-12間收治的120例急性闌尾炎患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：改良A1varado評(píng)分(見(jiàn)表l)≥6分[2]；年齡3～10歲；發(fā)病時(shí)間≤72 h；彩超示闌尾直徑≥6 mm；無(wú)嚴(yán)重心肺肝腎和內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙，可耐受全麻。排除彌漫性腹膜炎、闌尾周?chē)撃[?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將2013-12—2015-05間收治的60例患兒作為對(duì)照組，行常規(guī)腹腔鏡治療。男33例，女27例；年齡(6.32±1.74)歲。將2015-06—2016-12間收治的60例作為觀察組，采用FTS腹腔鏡治療。男38例，女22例；年齡(6.11±1.61)歲。2組手術(shù)均由具有小兒腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的同一組醫(yī)師實(shí)施。2組患兒的年齡、性別比例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2組圍手術(shù)期處理方法見(jiàn)表2。

表1 改良Alvarado評(píng)分表

表2 2組圍手術(shù)期處理措施

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥(咽喉疼痛、惡心嘔吐、尿道疼痛、上呼吸道感染、切口感染、粘連性腸梗阻等)。

1.4出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪(fǎng)觀察組出院標(biāo)準(zhǔn)：一般情況良好，體溫、血象正常，可自由活動(dòng)；完全恢復(fù)經(jīng)口飲食，胃腸功能恢復(fù)，無(wú)腹脹、惡心、嘔吐，已排氣排便；疼痛控制效果滿(mǎn)意；患兒家屬同意出院繼續(xù)康復(fù)治療。出院后48 h，1周、1個(gè)月、6個(gè)月、1 a進(jìn)行隨訪(fǎng)。如有特殊情況及時(shí)來(lái)院就診。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后指標(biāo)比較與對(duì)照組對(duì)比，觀察組患兒術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

注：P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患兒術(shù)后咽喉疼痛、惡心嘔吐、尿道疼痛及粘連性腸梗阻發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后上呼吸道感染及切口感染例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 (例)

注：P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

小兒闌尾炎癥狀不典型，病史詢(xún)問(wèn)困難，查體不合作，因而易誤診。兒童闌尾壁薄腔小，大網(wǎng)膜較短，易導(dǎo)致闌尾壞疽、穿孔，形成膿腫。故早期確診及實(shí)施闌尾切除不僅能提高治愈率，而且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。

手術(shù)創(chuàng)傷的過(guò)度應(yīng)激及炎性反應(yīng)可導(dǎo)致器官功能不全及并發(fā)癥，這將影響患者的康復(fù)速度[5]?；颊咝g(shù)后康復(fù)還取決于外科醫(yī)生的精準(zhǔn)操作，最大限度減少?lài)中g(shù)期產(chǎn)生的各種刺激和副損傷。早在20世紀(jì)90年代，丹麥外科醫(yī)生Wilmore和Kehlet率先提出了FTS的理念，并在多種外科手術(shù)中獲得了成功[6]。FTS的核心是減少患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激損害，促進(jìn)早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，使機(jī)體各器官功能快速康復(fù)，尤其是胃腸道功能的早期恢復(fù)[7]。腹腔鏡手術(shù)具有放大和顯像清晰的特點(diǎn)，有利于手術(shù)的精準(zhǔn)操作[8]。而且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快，與FTS“減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)器官功能早期康復(fù)”的理念一致。腹腔鏡手術(shù)結(jié)合FTS，能夠使胃腸功能術(shù)后早期恢復(fù)，增加患者術(shù)后的舒適度，并明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

我們將FTS貫穿于腹腔鏡闌尾切除術(shù)圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)中，在咽喉疼痛、惡心嘔吐、尿道疼痛、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、粘連性腸梗阻發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡治療組。我們的具體措施包括：⑴術(shù)前宣教：術(shù)前和患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，告知手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的不適及處理措施，取得他們的理解及信任，使患兒父母能以積極的心態(tài)配合圍手術(shù)期各項(xiàng)治療。⑵術(shù)前合理的禁飲時(shí)間：傳統(tǒng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的禁飲食，可加重患兒的口渴和饑餓等不適感，引起患兒過(guò)度哭鬧或煩燥，甚至發(fā)生低血糖和缺水，加重應(yīng)激反應(yīng)[5]。我們是術(shù)前8 h禁食脂肪類(lèi)固體食物、6 h禁食固體食物及配方奶。術(shù)前2 h給予葡萄糖氯化鈉溶液5～10 mL/kg口服，可減輕患兒饑餓感，增加糖原貯備，抑制術(shù)后胰島素抵抗與機(jī)體分解代謝，維持了水電解質(zhì)代謝平衡，而且沒(méi)有增加麻醉中誤吸發(fā)生率[9]。⑶術(shù)前不放置胃管、尿管：術(shù)前清醒狀態(tài)下，放置胃管、尿管，刺激性強(qiáng)，小兒因懼怕痛苦，不予配合，加重應(yīng)激反應(yīng)。我們?cè)趪中g(shù)期不留置胃管、尿管，對(duì)確需要術(shù)前置管的，選擇在麻醉后手術(shù)前留置，術(shù)后麻醉清醒前拔除，可避免置管加重應(yīng)激反應(yīng)。⑷合理的麻醉方法及用藥：短效非嗎啡類(lèi)麻醉劑，既可減少全麻藥用量，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，還能阻滯交感神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于術(shù)后胃腸功能盡早恢復(fù)[7]。硬膜外使用羅哌卡因等神經(jīng)阻滯藥還有促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用[5]。我們采用喉罩通氣下短效非嗎啡類(lèi)藥物全身麻醉聯(lián)合羅哌卡因骶管麻醉，術(shù)后蘇醒時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果好，腸功能恢復(fù)快。⑸維持術(shù)中體溫穩(wěn)定：術(shù)中患兒低體溫既可以引起應(yīng)激反應(yīng)，也可導(dǎo)致心率失常，甚至可出現(xiàn)致死性凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒三聯(lián)征[5]。術(shù)中我們保持手術(shù)室溫度不低于28 ℃，密切監(jiān)測(cè)體溫。對(duì)體溫偏低的，用加溫氣腹機(jī)充氣，使用保溫或加熱床墊；對(duì)發(fā)熱患兒，采取降溫措施，使其中心溫度維持在35 ℃～37 ℃。以減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。⑹加強(qiáng)術(shù)中液體管理：我們?cè)诒ＷC有效循環(huán)量的前提下，術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量，避免補(bǔ)液過(guò)量。如果患兒術(shù)中出現(xiàn)低血容量，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液或使用血管收縮劑，避免過(guò)量輸入晶體液。⑺不常規(guī)放置腹腔引流管：留置腹腔引流管對(duì)皮膚戳口造成刺激性疼痛及活動(dòng)不便，影響術(shù)后早期下床，不利于腸道功能恢復(fù)。引流管也會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，增加粘連性腸梗阻的發(fā)生率。我們?cè)陉@尾切除后，徹底清除腹腔內(nèi)炎癥滲出物，均未放置腹腔引流管，無(wú)一例發(fā)生腹腔殘余膿腫。而且由于沒(méi)有腹腔引流管的影響及刺激，在醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)鼓勵(lì)下，患兒可早期活動(dòng)，促進(jìn)了腸功能的早期恢復(fù)。⑻充分止痛：疼痛是影響患兒早期活動(dòng)的主要因素。良好的鎮(zhèn)痛能減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)[10]。我們實(shí)施全身麻醉聯(lián)合骶管麻醉，術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛藥物止痛。最大限度降低嗎啡類(lèi)麻醉藥物對(duì)胃腸道功能的影響，保證了術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)了腸功能早期恢復(fù)。⑼術(shù)后早期活動(dòng)：早期活動(dòng)有助于減少肺部并發(fā)癥、增加肌肉強(qiáng)度及組織氧供，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和機(jī)體合成代謝，有利于快速恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)的及時(shí)補(bǔ)充[11]。術(shù)后充分止疼為早期活動(dòng)提供了保障，否則患兒因疼痛會(huì)害怕活動(dòng)并不愿意活動(dòng)。麻醉清醒即鼓勵(lì)患兒床上翻身及活動(dòng)四肢，術(shù)后6 h開(kāi)始下床活動(dòng)，均利于腸功能早期恢復(fù)。⑽術(shù)后早期進(jìn)食：禁食時(shí)胃和小腸的蠕動(dòng)緩慢，收縮波不規(guī)律，進(jìn)食后胃和小腸的蠕動(dòng)加快[12]。我們讓患兒術(shù)后6 h開(kāi)始飲用葡萄糖氯化鈉溶液，5～10 mL/次，1次/h，如無(wú)明顯不適，可1次/0.5 h，待肛門(mén)排氣或排便后，增加飲水量并逐步過(guò)渡至正常飲食。不僅提供修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、減少術(shù)后分解代謝，而且可減少靜脈補(bǔ)液量，維護(hù)胃腸道黏膜屏障功能、減少細(xì)菌移位、避免內(nèi)源性感染并發(fā)癥及促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[13]。⑾術(shù)后盡早拔除各種引流管：術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置鼻胃管可引起咽部不適甚至嘔吐、誤吸，增加上呼吸道感染機(jī)會(huì)，加劇圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，不利于早期進(jìn)食[7]。我們一般不放置胃管、尿管，如確需放置，也在術(shù)中麻醉后放置，并于術(shù)后麻醉清醒前拔除。故術(shù)后咽喉疼痛、惡心嘔吐、尿道疼痛發(fā)生率明顯降低。從而消除胃管、尿管刺激引起的不適，便于患兒早期活動(dòng)，也有利于減少上呼吸道及尿道的感染[14]。我們通過(guò)對(duì)觀察組與對(duì)照組的對(duì)比研究，結(jié)果顯示，F(xiàn)TS腹腔鏡急性闌尾炎手術(shù)更有助于減輕患兒的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而縮短患兒住院時(shí)間和加快術(shù)后恢復(fù)。

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Applicationoffasttracksurgerycombinedlaparoscopyfortreatmentofacuteappendicitisinchildren

1)ZhangXianwei,HouGuangjun,JiaYingping,QiJinlian,GaoChao,ZhangFei,FengXin.

DepartmentofGeneralSurgery;2)DepartmentofAnesthesia；3)DepartmentofRehabilitationMedicine,ZhengzhouChildrenHospitalZhengzhou450018,China

ObjectiveTo explore the effect that fast track surgery (FTS) combined laparoscopy for the treatment of acute appendicitis in children.MethodsTotally 120 cases of children with acute appendicitis were selected in Department of general surgery, children's Hospital of Zhengzhou from 2013-12 to 2016-12 (aged 3 ～ 10 years old). The 2013-12 to 2015-05 60 cases as control group, given routine laparoscopic treatment; the 2015-06 to 2016-12 60 cases as the observation group, given the laparoscopic FTS treatment. The 2 groups were compared after operation. Respiratory tract infection, nausea and vomiting, throat pain, anal exhaust time, wound infection, intestinal obstruction, hospitalization time and cost.ResultsCompared with the control group, the observation group of throat pain, nausea and vomiting, urethral pain, postoperative anal exhaust time, hospitalization time, cost of hospitalization, the incidence of adhesive ileus is lower than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05), 2 groups postoperative incision infection of upper respiratory tract infection, has no significant difference (P>0.05).ConclusionThe application of FTS in laparoscopic treatment of acute appendicitis in children can effectively promote the recovery of gastrointestinal function, reduce the incidence of complications, shorten the length of hospital stay, and the effect is satisfactory.

Fast track surgery; Laparoscopy; Children with acute appendicitis

1)河南省衛(wèi)生科技公關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：201303232)

2)福棠兒童醫(yī)學(xué)發(fā)展中心2015年資助項(xiàng)目

R656.8

B

1077-8991(2017)06-0007-04

(收稿 2017-08-02)