肛瘺切開術與切除術在低位單純性肛瘺治療中的臨床對比研究

檀建永 郭以濱 侯德良 張再重 陳少全 王烈*

1)福建永泰縣醫(yī)院外科 永泰 350700 2)解放軍福州總醫(yī)院普通外科 福州 350025

肛瘺切開術與切除術在低位單純性肛瘺治療中的臨床對比研究

檀建永1)郭以濱1)侯德良1)張再重2)陳少全2)王烈2)*

1)福建永泰縣醫(yī)院外科 永泰 350700 2)解放軍福州總醫(yī)院普通外科 福州 350025

目的比較肛瘺切開術與切除術治療低位單純性肛瘺中的價值。方法前瞻性納入2013-08—2016-07間明確診斷的低位單純性肛瘺患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為肛瘺切開術組(n=50)和肛瘺切除術組(n=50)，2組采用相同的術前準備、麻醉方式和術后管理。對比2組手術時間、術中出血量，觀察2組術后切口愈合時間、切口并發(fā)癥(疼痛、感染、出血)、括約肌損傷程度(早期排便次數(shù)、后期肛門狹窄、大便失禁情況)、復發(fā)率。結果肛瘺切開術組手術時間顯著短于肛瘺切除術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肛瘺切開術組切口愈合時間顯著短于肛瘺切除術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術后因切口疼痛導致的鎮(zhèn)痛藥使用率、切口疼痛VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肛瘺切開術組術后早期肛門排便次數(shù)顯著少于肛瘺切除術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后隨訪6個月，肛瘺切開術組復發(fā)率高于肛瘺切除術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組肛門狹窄、大便失禁發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論就低位單純性肛瘺治療而言，肛瘺切開術相對操作簡單、手術時間短、創(chuàng)傷小、恢復快，但遠期復發(fā)率高于肛瘺切除術。

肛瘺；肛瘺切開術；肛瘺切除術

肛瘺是臨床上常見的肛腸外科疾病之一，盡管有多種外科治療方法，但肛瘺切開術與切除術仍是肛瘺尤其是單純性肛瘺的重要治療手段[1]。前者是將瘺管全部切開并清除瘺管的壞死和瘢痕組織，而后者是將瘺管全部切除直至健康組織。兩種術式術后均在切口完全開放狀態(tài)下?lián)Q藥直至完全愈合，對于低位單純性肛瘺，兩者術后的愈合時間、并發(fā)癥、復發(fā)率方面并無差別[2]。但肛瘺切除術創(chuàng)傷大、愈合慢、肛門失禁風險高[3-4]?，F(xiàn)通過前瞻性設計方法來評價兩種術式的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1一般資料前瞻性納入2013-08—2016-07間在福建永泰縣醫(yī)院明確診斷的低位單純性肛瘺100例，其中男72例、女28例。年齡18～62歲，平均29.5歲。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。隨機分為肛瘺切開術組和肛瘺切除術組，每組50例。2組患者在性別、年齡、病程、外口距肛門口中心直線距離、瘺管與括約肌關系等指標方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2診斷標準低位單純性肛瘺遵循2011年美國《肛周膿腫和肛瘺診治指南》標準，具有肛瘺的典型癥狀表現(xiàn)：瘺外口反復流出少量膿性、血性、黏液性分泌物。直腸指診捫及硬結樣內口及條索樣瘺管。肛門鏡、外口注入亞甲藍、碘油瘺管造影、直腸腔內超聲等檢查判斷內口位置。術中探查僅存一個瘺管、無分支瘺管，且瘺管位于外括約肌深部以下。

1.3入組與排除標準⑴入組標準：性別不限，年齡18～65歲，經術前檢查和術中探查明確診斷為低位單純性肛瘺。⑵排除標準：既往肛瘺手術史者；復雜性或高位肛瘺者；伴有痔、肛裂、肛周膿腫合并癥者；術中未能明確內口者；懷疑克羅恩病所致肛瘺者；伴有糖尿病等基礎疾病可能影響術后愈合者。

1.4手術方法2組均采用骶麻，取截石位。⑴肛瘺切開術：先以探針判斷瘺管走向和深度，再換用有槽探針從外口緩慢插入，內口穿出。中間遇到阻力時先沿探針槽溝方向用電刀切開被覆皮膚、皮下組織及部分瘺管，然后逐步緩慢插入探針直至內口，完成瘺管全層切開。必要時，注射亞甲藍明確內口并判斷瘺管走向以利于精準切開。瘺管全部切開后，刮除瘺管壁壞死和肉芽組織，必要時切除周圍瘢痕組織。術畢，切口填塞凡士林紗布，覆蓋紗布或敷貼固定。⑵肛瘺切除術：先行瘺管切開，方法和步驟同“肛瘺切開術”。瘺管切開后，電刀切除全部瘺管壁、內口及瘺管周圍所有瘢痕組織。術畢處理同“肛瘺切開術”。

1.5圍手術期管理手術前1天口服酚酞片(100 mg/次，2次/d)導瀉，術前15 min給予開塞露(40 mL，肛門注入)排盡大便。術前和術后預防性應用抗菌藥物(頭孢呋辛鈉，1.5 g，靜脈滴注，2次/d)，原則上術前0.5～1.5 h給予1次，術后用藥最長不超過72 h。術后肛門排氣后，逐漸由半流質、軟食過渡到正常飲食。術后第1天，常規(guī)更換外層紗布，觀察滲血滲液情況；術后第2天取出內層凡士林紗布，更換為雷夫諾爾紗布填塞切口；之后每日常規(guī)換藥，觀察切口愈合情況。術后常規(guī)給予高錳酸鉀片溫水坐浴。

1.6觀察指標(1)術中指標：記錄2組手術時間、術中出血量。(2)術后指標：①切口愈合時間。②統(tǒng)計切口出血、感染并發(fā)癥發(fā)生率。③鎮(zhèn)痛藥使用情況，采用視覺模擬評分法(VAS)評估2組術后24、72 h疼痛評分。(3)肛門括約肌損傷程度：通過以下3項指標來評估肛門括約肌損傷情況。①早期排便次數(shù)：從術后第3天開始統(tǒng)計患者未來1周內每日平均大便次數(shù)。②后期肛門狹窄發(fā)生率：通過患者排便情況、肛門指診、肛門鏡等手段，評估術后6個月內患者肛門狹窄發(fā)生情況。③大便失禁發(fā)生率：統(tǒng)計術后6個月內患者大便失禁發(fā)生情況。(4)復發(fā)率：隨訪6個月，通過患者癥狀、查體、肛門鏡檢查評估2組肛瘺復發(fā)情況。

1.7統(tǒng)計學處理使用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1術中指標肛瘺切開術組手術時間顯著短于肛瘺切除術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者術中指標比較

2.2術后指標肛瘺切開術組切口愈合時間顯著短于肛瘺切除術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術后因切口疼痛導致的鎮(zhèn)痛藥使用率、切口疼痛VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。95例獲隨訪6個月，失訪5例，其中肛瘺切開術組2例、肛瘺切除術組3例，隨訪率95%。肛瘺切開術組復發(fā)率高于肛瘺切除術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后指標比較

2.3肛門括約肌損傷情況肛瘺切開術組術后早期肛門排便次數(shù)顯著少于肛瘺切除術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后隨訪6個月，2組肛門狹窄、大便失禁發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者括約肌損傷程度比較

3 討論

外科手術是治療肛瘺的主要手段，既有肛瘺切開術、切除術、掛線療法等各種常規(guī)術式，也包括肛瘺切除縫合術、解剖學肛瘺切除術、直腸黏膜瓣前徙術、括約肌間瘺管結扎術及生物材料治療等各種改良、新興或微創(chuàng)技術[5]。然而，肛瘺切開術和切除術仍是治療肛瘺尤其是低位單純性肛瘺的經典術式[6]。

肛瘺切開術與切除術均具有操作簡單、完全開放創(chuàng)面、引流通暢的優(yōu)點，手術過程基本相似，術后切口管理方法相同，主要區(qū)別在于肛瘺切除術手術切除范圍相對更廣、切除組織相對更多。通常認為，肛瘺切開術手術時間更短、術后愈合更快，并與肛瘺切除術具有相似的療效和同樣較低的復發(fā)風險[7]。我們在前期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，接受肛瘺切除術的患者復發(fā)風險似乎更低，但也存在術后早期排便次數(shù)增多、控便能力減弱等肛門括約肌受損的表現(xiàn)。為深入探討兩種術式在低位單純性肛瘺治療中的優(yōu)缺點，為臨床合理選擇術式提供理論依據(jù)，我們設計開展了本項前瞻性隨機對照臨床研究。本研究中，我們將小兒、少年、老年患者，以及合并糖尿病、可疑克羅恩病繼發(fā)肛瘺者排除在外，目的是保持入組患者的均衡性和可比性，盡量排除影響手術愈合和療效的其他可能因素。結果發(fā)現(xiàn)，肛瘺切開術手術時間、愈合時間較之肛瘺切除術明顯縮短，這與文獻資料的結果相似[8]。另外，在術中出血量、術后疼痛、術后切口感染方面，2組無顯著差異。隨訪6個月我們發(fā)現(xiàn)：盡管2組均未發(fā)生肛門失禁，肛門狹窄發(fā)生率也無統(tǒng)計學差異，但肛瘺切除術后早期排便次數(shù)顯著增加，提示肛瘺切除術對肛門括約肌損傷的風險可能稍高，但是這種損傷多呈現(xiàn)出輕微、暫時性、一過性的特點，導致肛門失禁和肛門狹窄等嚴重并發(fā)癥的風險較小。

除此之外，本組結果還表明肛瘺切除術復發(fā)風險更低，這與其相對更徹底的切除有關。長期以來，肛隱窩感染學說即內口和感染的肛門腺體的存在是導致肛瘺發(fā)病的主要機制之一，肛瘺內口的精準定位和切除被認為是手術根除肛瘺的關鍵所在，徹底清除原發(fā)感染灶、正確處理原發(fā)內口是外科治療的主要原則[9-11]。但也有學者提出肛瘺內口可能并不僅僅局限于一點，而是一個區(qū)域。從這種假說來看，肛瘺切除術較廣的切除范圍可能對徹底切除內口所在區(qū)域組織更為有利，也可以更為容易解釋和理解術后復發(fā)風險相對更低的結論。

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Clinicalcomparativestudyoffistulectomyversusfistulotomyintreatmentofsimplelowanalfistula

TanJianyong1,GuoYibin1,HouDeliang1,ZhangZaizhong2,ChenShaoquan2,WangLie2. 1.

DepartmentofSurgery,YongtaiCountyHospital,Yongtai, 350700,China；2.DepartmentofGeneralSurgery,FuzhouGeneralHospitalofPLA,Fuzhou350025,China

ObjectiveTo compare the effect of fistulotomy and fistulectomy in the treatment of simple low anal fistula.MethodsDuring the period from August 2013 to July 2016, 100 patients with simple low anal fistula were prospectively randomly divided into fistulotomy group (n=50) and fistulectomy group (n=50). The 2 groups were given the same preoperative preparation, anesthesia and postoperative management. The main clinical indexes such as operative time, blood loss, healing time, incision complications(pain, infection and hemorrhage), sphincter injury degree(early defecation frequency, late anal stenosis, fecal incontinence), and recurrence rate were compared between the 2 groups.ResultsThe fistula incision group operative time was significantly shorter than that of anal fistula resection group, the difference was statistically significant (P<0.05) there was no significant difference in the amount of bleeding in 2 groups (P>0.05). Anal fistula incision group wound healing time was significantly shorter than that of anal fistula resection group, the difference was statistically significant (P<0.05) rate the use of analgesics in 2 group postoperative incision pain VAS score showed no significant difference (P>0.05), anal fistula incision group early postoperative defecation times were significantly less than that of the fistulectomy group, the difference was statistically significant (P<0.05). Postoperative follow-up 6 months. The recurrence rate of anal fistula incision group was higher than that of anal fistula resection group, the difference was statistically significant (P<0.05), the anal stenosis and fecal incontinence ocurrance rate of 2 groups have no difference.ConclusionFor the treatment of simple low anal fistula, fistulectomy has the advantage of relatively simple operation, short operation time, less trauma, and faster recovery, but the long-term recurrence rate was higher than fistulectomy.

Anal fistula; Fistulotomy；Fistulectomy

福建省科技廳社會發(fā)展引導性(重點)項目(2014Y0070)

*通訊作者：王烈，Email: fzptwk@163.com

R657.1+6

B

1077-8991(2017)06-0004-04

(收稿 2017-05-16)