內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影支架植入治療梗阻性黃疸術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素分析

王甫譽(yù) 魏巍巍 程新生 鄭永彬 繆丁丁 高金亭

廣東深圳市第六人民醫(yī)院 1)肝膽外科 2)手術(shù)室 深圳 518052

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影支架植入治療梗阻性黃疸術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素分析

王甫譽(yù)1)魏巍巍2)程新生1)鄭永彬1繆丁丁1)高金亭1)

廣東深圳市第六人民醫(yī)院 1)肝膽外科 2)手術(shù)室 深圳 518052

目的探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)支架植入術(shù)治療梗阻性黃疸后并發(fā)急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素。方法將2014-03—2016-12間收治的因梗阻性黃疸成功行ERCP支架植入術(shù)的87例患者作為研究對(duì)象，收集所有患者的臨床資料，采用單因素和多因素Logistic回歸分析術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素。結(jié)果6例梗阻性黃疸患者在接受ERCP支架植入術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎，發(fā)生率為6.90%。多因素分析結(jié)果表明，術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、合并膽結(jié)石與術(shù)后急性膽囊炎的發(fā)生存在明顯相關(guān)性。結(jié)論術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作是ERCP支架植入治療梗阻性黃疸術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提高對(duì)術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的認(rèn)識(shí)及重視，做好相關(guān)的預(yù)防措施有利于降低該并發(fā)癥的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)要及時(shí)診斷、早期處理。

梗阻性黃疸；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影；急性膽囊炎；相關(guān)因素

梗阻性黃疸主要是由于膽道系統(tǒng)梗阻阻礙了膽汁的排泄，進(jìn)而造成膽紅素反流引起黃疸。肝內(nèi)或肝外均可發(fā)生梗阻，若治療不及時(shí)或不得當(dāng)容易發(fā)生全身病理改變[1]。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種技術(shù)，主要應(yīng)用于膽胰疾病的診斷和治療。具有安全性高、有效性高及微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為梗阻性黃疸的重要治療方法。但其術(shù)后有并發(fā)急性膽囊炎的可能，該并發(fā)癥成為了影響ERCP支架植入術(shù)在梗阻性黃疸療效上的一個(gè)重要因素[2-3]?，F(xiàn)分析ERCP支架植入術(shù)治療梗阻性黃疸后并發(fā)急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素，為臨床合理治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014-03—2016-12間我院收治的因梗阻性黃疸成功行ERCP支架植入術(shù)的87例患者。男48例，女39例；年齡34～82歲，平均55.2歲?；颊咧饕憩F(xiàn)為皮膚黃染、疲乏、濃茶樣尿、納差、大便呈陶土樣并多伴隨瘙癢、腹痛等。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)無(wú)內(nèi)鏡治療絕對(duì)禁忌證。(2)經(jīng)腹部超聲、腫瘤標(biāo)志物、MRI或CT等檢查明確診斷。(3)患者拒絕或不宜接受外科手術(shù)。(4)患者臨床資料齊全，知情并同意加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)合并膽囊癌者。(2)有膽囊切除術(shù)史。(3)合并多臟器衰竭。

1.2手術(shù)方法術(shù)前肌注20 mg丁溴東莨菪堿、50 mg鹽酸哌替啶及5～10 mg地西泮。(1)患者俯臥位下通過(guò)常規(guī)插管造影來(lái)明確梗阻部位和范圍。(2)在電子十二指腸鏡的輔助下根據(jù)難易度來(lái)選擇進(jìn)行十二指腸乳頭直接插管或切開插管。(3)選擇規(guī)格適合的塑料支架或金屬支架順導(dǎo)絲推送至梗阻部位。膽管梗阻嚴(yán)重者需先擴(kuò)張狹窄部位再進(jìn)行支架植入。(4)植入支架后在內(nèi)鏡輔助下觀察引流效果。

1.3術(shù)后處理術(shù)后禁食24 h，進(jìn)行常規(guī)抗感染、保肝、抑制胰酶活性等處理。術(shù)后3 d飲食忌油脂。術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)患者在術(shù)前右中上腹無(wú)明顯疼痛，術(shù)后3 d內(nèi)無(wú)進(jìn)食高脂類食物的前提下，右中上腹出現(xiàn)疼痛，常伴惡心、嘔吐。(2)復(fù)查中性粒細(xì)胞、血白細(xì)胞及C-反應(yīng)蛋白等符合細(xì)菌感染表現(xiàn)。(3)右上腹壓痛或伴隨反跳痛、Murphy征陽(yáng)性。(4)術(shù)后客觀檢查排除發(fā)生消化道穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥。(5)影像學(xué)檢查表明出現(xiàn)膽囊壁增厚、膽囊腫大或有結(jié)石影、膽囊周圍炎性滲出等[6]。

1.4觀察指標(biāo)觀察并記錄成功接受ERCP支架植入術(shù)的58例梗阻性黃疸患者術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的患者例數(shù)。分析術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括患者的性別、年齡，合并膽結(jié)石、糖尿病的情況，結(jié)合膽紅素的術(shù)前水平，植入支架的類型，梗阻發(fā)生的部位，術(shù)前是否合并急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作史等。其中術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的定義為患者在接受ERCP支架植入術(shù)的前兩年內(nèi)發(fā)作過(guò)超過(guò)3次急性結(jié)石性膽囊炎。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行單因素分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的單因素分析6例在行ERCP支架植入術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎，發(fā)生率為6.90%。單因素分析結(jié)果顯示，患者的性別、年齡、結(jié)合膽紅素的術(shù)前水平、植入支架的類型、梗阻發(fā)生的部位等因素與梗阻性黃疸患者ERCP支架植入術(shù)后急性膽囊炎的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。而合并膽結(jié)石及糖尿病、術(shù)前是否有急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作史與術(shù)后急性膽囊炎的發(fā)生存在相關(guān)性(P<0.05)，見表1。

表1 ERCP支架植入術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的相關(guān)因素分析

2.2多因素Logistic回歸分析使用多因素Logistic回歸分析法對(duì)上述單因素分析中可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的相關(guān)因素進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、合并膽結(jié)石是術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病這項(xiàng)因素在Logistic回歸分析過(guò)程中被排除,見表2。

表2 ERCP支架植入術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

ERCP已在臨床應(yīng)用多年，該技術(shù)作為一種侵入性操作，并發(fā)癥的發(fā)生率仍相對(duì)較高。目前臨床上關(guān)注較多的有術(shù)后急性膽管炎、膽道出血、急性膽囊炎、消化道穿孔等[7-8]。該技術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、過(guò)程復(fù)雜、醫(yī)療器械應(yīng)用較多、患者的身體素質(zhì)較差及基礎(chǔ)病變等因素都可能與ERCP術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)[9-10]。有研究表明，ERCP支架植入膽道可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膽囊炎的發(fā)生率增加[11]。因此，我們通過(guò)對(duì)導(dǎo)致梗阻性黃疸患者在接受ERCP支架植入治療后并發(fā)急性膽囊炎的相關(guān)因素進(jìn)行分析，為制定有效的預(yù)防措施提供參考。

本組結(jié)果顯示，術(shù)后急性膽囊炎的發(fā)生率為6.90%。單因素分析結(jié)果顯示合并膽結(jié)石、合并糖尿病、術(shù)前是否合并急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作史與術(shù)后急性膽囊炎的發(fā)生存在相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、合并膽結(jié)石是術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與梗阻性黃疸患者在急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作后膽囊內(nèi)殘留部分細(xì)菌，膽囊內(nèi)環(huán)境、收縮功能、黏膜分泌功能及膽汁理化性質(zhì)等發(fā)生變化有關(guān)[12]。研究表明膽囊的收縮及排空能力在括約肌功能喪失后出現(xiàn)下降，可能會(huì)導(dǎo)致造影劑在膽囊內(nèi)累積[13]。此外患者膽囊的收縮力及膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)目、大小、質(zhì)量等因素在一定程度上影響術(shù)后急性膽囊炎的發(fā)生與發(fā)展[14]。

綜上所述，術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作是ERCP支架植入治療梗阻性黃疸術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前臨床上對(duì)ERCP支架植入治療梗阻性黃疸的術(shù)后并發(fā)癥關(guān)注較多的是急性胰腺炎及急性膽管炎，對(duì)術(shù)后急性膽囊炎關(guān)注明顯不足。這導(dǎo)致了治療上出現(xiàn)不必要的延誤，不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加患者的痛苦。因此我們需要提高對(duì)梗阻性黃疸患者在接受ERCP支架植入術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的認(rèn)識(shí)及重視，做好相關(guān)的預(yù)防措施有利于降低該并發(fā)癥的發(fā)生率，一旦出現(xiàn)要及時(shí)診斷、早期處理。

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Analysisofrelatedfactorsandpreventionmethodsofacutecholecystitisafterendoscopicretrogradecholangiopancreatographystentimplantationforobstructivejaundice

WangFuyu,WeiWeiwei,ChengXinsheng,etal.

TheSixthPeople’sHospitalofShenzhen,Guangdong518052,China

ObjectiveTo analyze the related factors of acute cholecystitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography stent implantation for obstructive jaundice.MethodsA total of 87 patients who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography were enrolled in the study of obstructive jaundice from March 2014 to December 2016. The clinical data of all patients were collected. then single factor analysis was performed, and then multivariate logistic regression was used to analyze the independent risk factors of acute cholecystitis after operation, and the prevention and cure methods were also discussed.Results6 cases of the obstructive jaundice patients got acute cholecystitis after ERCP stent implantation, and the incidence was 6.90%. Multivariate analysis showed that there was a significant correlation between the recurrence of acute calculous cholecystitis, combined with gallstones and the occurrence of acute cholecystitis.ConclusionImproving the awareness and attention of postoperative acute cholecystitis and doing the relevant preventive measures are conducive to reducing the incidence of this complication, once it occurs we should in time make a diagnosis and early treatment.

Obstructive jaundice; ERCP; Acute cholecystitis; Related factors

R657.41

B

1077-8991(2017)06-0003-03

(收稿 2017-06-11)