醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中政府與市場邊界的學(xué)理探討

胡柯科

摘要：政府和市場的邊界問題始終是學(xué)界爭論的焦點。傳統(tǒng)的方法是運用公共物品理論進(jìn)行分析，但其在實踐中有諸多局限性。本文引入了世界銀行對產(chǎn)品屬性的分析框架，通過市場的可競爭性和產(chǎn)品或服務(wù)績效的可測量性兩個指標(biāo)對醫(yī)療領(lǐng)域中政府和市場的合理邊界問題進(jìn)行學(xué)理探討，并將此分析運用于日本國立醫(yī)院獨立行政法人化改革。

關(guān)鍵詞：可競爭性；可測量性；獨立行政法人

自2009年新醫(yī)改提出公立醫(yī)院改革，各地都在中央的號召下積極展開實踐。2016年，公立醫(yī)院改革步伐再次推進(jìn)，中央先后發(fā)布了《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》、《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》等多個政策文件，核心思想是推進(jìn)公立醫(yī)院政事分開、管辦分開，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、發(fā)展和規(guī)范社會辦醫(yī)、滿足多元化醫(yī)療服務(wù)需求等。不難看出，政策圍繞的中心問題是處理政府和公立醫(yī)院之間的關(guān)系。從世界范圍看，不同的人對政府與市場各自邊界的看法始終存在分歧，由此也可見其重要性與復(fù)雜性。

本文擬從對醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品與服務(wù)的屬性角度入手，對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府和市場間的互動關(guān)系進(jìn)行理論上的探討。

一、醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品與服務(wù)的屬性

根據(jù)公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，所有的社會物品可以籠統(tǒng)地劃分為三類：公共物品、私人物品和準(zhǔn)公共物品。區(qū)分的基本標(biāo)準(zhǔn)主要有兩個：一是該物品在消費上是否具有競爭性，二是該物品在收益上是否具有排他性。兼具私人物品和公共物品屬性的為準(zhǔn)公共物品（混合物品），如大多數(shù)的公共服務(wù)存在著擁擠成本，社會成本會隨著使用人數(shù)的增加而上漲。

對于社會物品性質(zhì)進(jìn)行劃分對于確定物品的供給機制或者說確定政府與市場的邊界有著極其重要的作用，正如薩瓦斯所說：“界定政府和私人部門的恰當(dāng)角色的基點是考察現(xiàn)代社會所需要的物品和服務(wù)”。從古典經(jīng)濟(jì)學(xué)派和新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)派的觀點看，公共物品的最佳供給方式是由政府直接提供。此后，新制度主義學(xué)派和公共選擇學(xué)派對此觀點進(jìn)行了修正，他們提出在一定條件下，比如明晰產(chǎn)權(quán)、訂立契約等方式，市場、非營利性組織等也可對公共物品實現(xiàn)有效供給，從而為公共物品供給機制設(shè)計提供了新的思路。

雖然公共產(chǎn)品理論二維劃分標(biāo)準(zhǔn)對于考察物品屬性和制度安排之間的互動關(guān)系以及研究不同制度安排對于不同產(chǎn)品和服務(wù)效率的影響意義深遠(yuǎn)。但在實際應(yīng)用過程中也存在著諸多的局限性。以醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域為例，如果僅從“競爭性”和“排他性”來考量醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品或服務(wù)，那么幾乎所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都在一定程度上具有“競爭性”和“排他性”特征，從這個角度來說醫(yī)療服務(wù)基本屬于私人物品的范疇，但是幾乎很少有人會同意這種論斷，一則是從社會建構(gòu)角度而言，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是社會福利性很強的產(chǎn)品，對于人類社會進(jìn)步具有巨大推動作用；二則是因為醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品具有許多公共物品的特性，如某些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（傳染病的預(yù)防和治療）有非常大的外部性；又如由于醫(yī)療市場的不確定性、醫(yī)患之間信息不對稱以及存在專用性資產(chǎn)投資等情況因而無法通過訂立完全契約來明確各方的權(quán)利與義務(wù)，從而產(chǎn)生高額的交易成本，導(dǎo)致市場競爭不完全與市場失靈。因此用公共物品理論很難有效判斷醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府市場各自應(yīng)承擔(dān)的角色。

基于公共物品理論存在的缺陷，本文在理論上采用世界銀行對產(chǎn)品屬性的分析框架即根據(jù)市場的可競爭性和產(chǎn)品或服務(wù)績效的可測量性兩個指標(biāo)對醫(yī)療領(lǐng)域政府和市場的合理邊界進(jìn)行研究。這兩個衡量指標(biāo)將醫(yī)療市場的不確定性、交易成本的資產(chǎn)專用性等因素納入了考量范圍。市場的可競爭性是指產(chǎn)品的提供存在潛在的和現(xiàn)實的競爭，以不存在或低的進(jìn)入與退出障礙為特征，包括沒有沉沒成本、自然壟斷、資產(chǎn)專用性、地理優(yōu)勢等。對醫(yī)療衛(wèi)生部門而言，專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)水平和聲望是阻止?jié)撛诟偁幷哌M(jìn)入市場的壁壘。具備專門的技術(shù)和聲望的醫(yī)療企業(yè)，就會造成對其他潛在進(jìn)入者的壁壘，從而降低市場可競爭性的程度。產(chǎn)品或服務(wù)的可測量性是指產(chǎn)品的投入、產(chǎn)出或服務(wù)的結(jié)果是否能夠被人們識別和觀察到并且可以用數(shù)據(jù)來準(zhǔn)確衡量。產(chǎn)品或服務(wù)的可測量性高說明這種產(chǎn)品或服務(wù)的績效易于觀察、測量和報告。根據(jù)世界銀行的分析，其認(rèn)為對于可競爭性強和可測量性強的物品可以通過市場競爭來提供，而對于可競爭性和可測量性差的物品則需要政府提供來提高效率。

薩瓦斯說“醫(yī)療衛(wèi)生是一個有趣的例子：如果不考慮不同服務(wù)的具體內(nèi)容，就難以對這些服務(wù)的特性進(jìn)行分析” 。因此，本文從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“市場可競爭性”和“產(chǎn)品或服務(wù)績效的可測量性”兩個方面對部分醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)做了相應(yīng)的劃分。（見圖1）

圖1

圖1Ⅰ類是可競爭性和可測量性都很高的醫(yī)療物品與服務(wù)。這類物品由于對投入資金、準(zhǔn)入門檻和技術(shù)水平的要求相對較低，可以由眾多廠商生產(chǎn)，共享市場份額，能自由進(jìn)入和退出市場。個人也可以在市場上根據(jù)自身需求購買相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)和物品，并且其產(chǎn)出效果也容易測量。

Ⅱ類和Ⅲ類物品相較于Ⅰ類物品，其特點是產(chǎn)品產(chǎn)出的可測量性依然很高，較易通過治療效果、診斷正確率等一些方式衡量，但是由于資金投入、技術(shù)等各方面要求的逐步提升，只有有實力的廠家可以提供，其可競爭性也依次降低。

Ⅳ類醫(yī)療物品的可競爭性高而可測量性低。此類物品進(jìn)入門檻低，因此在市場上有眾多提供者，但是對于提供者提供的產(chǎn)品或服務(wù)的有效性與質(zhì)量的衡量卻缺乏相應(yīng)的衡量指標(biāo)，很難量化。

Ⅴ類產(chǎn)品的可競爭性和可測量性都為中等，既存在一定的廠商進(jìn)入壁壘又在績效衡量上存在一定的困難，如臨床干預(yù)和高技術(shù)診斷存在著嚴(yán)重的信息不對稱并且可能出現(xiàn)醫(yī)生誘導(dǎo)需求的行為。

Ⅵ類較之Ⅴ類物品在市場可競爭性方面更加弱，如高等醫(yī)療教育和醫(yī)學(xué)研究，其投資回報率周期更長且需要一定的資質(zhì)，一般廠商難以或不愿意在這類醫(yī)療物品上投入。

Ⅷ類是可競爭性中等可測量性低的醫(yī)療物品。如接種疫苗就屬于該類產(chǎn)品。它一般不存在信息不對稱現(xiàn)象，而且疫苗接種具有競爭性與排他性，因此它具有私人物品的許多特點，但是因為類似疫苗接種這樣的疾病預(yù)防服務(wù)有很大的正外部性，其社會收益大于私人收益，因而又具有了公共物品的性質(zhì)，由市場來供給數(shù)量上通常不足。endprint

Ⅸ類是可競爭性和可測量性都很低的產(chǎn)品或服務(wù)，這類服務(wù)提供受到很多因素的影響，因此公眾很難衡量監(jiān)督這類物品是否實現(xiàn)了投入產(chǎn)出的最優(yōu)效率。從公共物品理論看，這類產(chǎn)品屬于公共物品范疇。

值得注意的是，上述分類只是一種理論上的分析，在實際生活中，大多數(shù)產(chǎn)品都是混合物品，并且各類醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的性質(zhì)不是一成不變的，是會隨著人們觀念的變化、技術(shù)的發(fā)展和時間的推移而調(diào)整。比如原來屬于低可競爭性、低可測量性的醫(yī)療產(chǎn)品可能會因市場環(huán)境或技術(shù)條件的變化而向高競爭性、高測量性一端移動，如一些國家和地區(qū)的醫(yī)院私有化改革。同樣的，一些原本更多屬于私人物品領(lǐng)域的醫(yī)療物品也有可能因為疾病譜變化而更多地具備了公共物品屬性。

二、理想狀態(tài)下政府和市場的互動關(guān)系

基于上述醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的可競爭性和可度量性的分析，可以粗略界定政府和市場間的合理角色。

圖2

如圖2所示，落在矩形左上方的醫(yī)療物品由于市場競爭充分，產(chǎn)品產(chǎn)出結(jié)果可測，所以此類產(chǎn)品由市場來提供可以實現(xiàn)帕累托最優(yōu)效率。政府只需要披露自由市場所需的相應(yīng)信息、制定完善的法律制度明晰產(chǎn)權(quán)和各方的權(quán)利義務(wù)以及承擔(dān)監(jiān)督責(zé)任即可。

位于矩形右下方的醫(yī)療物品往往存在市場失靈問題。由于可競爭性低和可測量性低且在技術(shù)上難以排他，因此這類物品適宜由政府直接通過稅收等強制手段籌集資金提供。

而介于兩個三角之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品則既可以由政府提供也可以由市場來提供或者是采取公私合作伙伴關(guān)系的方式，具體方式如在醫(yī)療服務(wù)中引入內(nèi)部市場機制、政府將部分醫(yī)療服務(wù)外包或者由市場提供政府提供補貼等方式。

但是正如前所述，醫(yī)療物品或服務(wù)的屬性處于一個動態(tài)變化的過程，由此所對應(yīng)的制度安排形式也是動態(tài)變化的，也就是說圖2中三角形大小會隨著市場結(jié)構(gòu)、政策工具對各類醫(yī)療信息的收集處理能力的變化而變化，比如在促使醫(yī)院及時披露信息、監(jiān)管醫(yī)院等方面政府管制到位的話，左上角由市場提供醫(yī)療服務(wù)的區(qū)域不斷擴(kuò)大，政府逐漸退出導(dǎo)致右下角區(qū)域不斷縮小。而若政府缺乏對醫(yī)院相應(yīng)的監(jiān)管能力，則右下角由政府直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的區(qū)域會更大。縱觀現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展趨勢，醫(yī)療服務(wù)的市場化供給傾向十分明顯，雖然從圖1可以看出絕大多數(shù)的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)具有信息不對稱的特點，其產(chǎn)出水平和服務(wù)績效一般難以測度，市場存在失靈，但是政府若能通過各種方式收集到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)、制定研究相應(yīng)的衡量指標(biāo)體系以此來改變處于信息劣勢的地位，那么以市場競爭的方式比政府自己提供衛(wèi)生服務(wù)可以更好地配置醫(yī)療資源，提高效率，真正實現(xiàn)政府掌舵而不是劃槳的職能。

三、日本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的政府和市場關(guān)系

日本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平在世界范圍內(nèi)處于領(lǐng)先地位并且在政府與市場的關(guān)系定位上也十分清晰，從而以較少的醫(yī)療支出費用實現(xiàn)了較高水平的醫(yī)療衛(wèi)生保障。日本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是私人市場經(jīng)濟(jì)模式。公立醫(yī)院只占所有醫(yī)療機構(gòu)的20%左右，只涉足一些市場失靈或市場供給不足的領(lǐng)域，主要是醫(yī)學(xué)教育研究、疑難雜癥治療和麻風(fēng)病、傳染病、結(jié)核病等的治療。

盡管日本醫(yī)療機構(gòu)的市場化程度已經(jīng)相當(dāng)高，但是由于公立醫(yī)院常年經(jīng)營不善造成大量赤字的事實及新公共管理運動的影響，日本政府仍然對公立醫(yī)院進(jìn)行了不同程度的組織轉(zhuǎn)型，于2004年啟動了國立醫(yī)院獨立行政法人化改革。其核心思想就是讓國家、地方政府與民間事業(yè)投資者共同分擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)責(zé)任，使財政資金得到更有效的利用?？梢杂擅耖g事業(yè)者舉辦的醫(yī)療服務(wù)，盡可能委托民間事業(yè)者去干，以此充分發(fā)揮民間事業(yè)者的技能、經(jīng)營資源和創(chuàng)意，國家對民間事業(yè)者的干預(yù)保留在所需的較小的限度內(nèi)，以期達(dá)到利用低廉的費用提供良好的服務(wù)的目標(biāo)。

2004年日本將原由厚生勞動省管轄的154家國立醫(yī)院和療養(yǎng)院全部合并由新成立的獨立行政法人國立醫(yī)院機構(gòu)（NHO）統(tǒng)一管理，國立醫(yī)院獨立行政法人化改革拉開序幕。新成立的國立醫(yī)院機構(gòu)仍然是在政府的監(jiān)管之下，主要負(fù)責(zé)統(tǒng)籌整合各類國立醫(yī)院各項制度及采購業(yè)務(wù)。各醫(yī)院則負(fù)責(zé)第一線臨床、教學(xué)及研究業(yè)務(wù)。改革的宗旨是在政府出資人身份不變的情況下，對醫(yī)院下放人事、財權(quán)和分配權(quán)，使得醫(yī)院真正成為自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的法人。

在具體改革方面，從人事制度來看改革前國立醫(yī)院實行論資排輩的薪酬體系。改革后引入了以績效考核為基礎(chǔ)的工資體系，人事任命方面原由政府統(tǒng)一制定醫(yī)院內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置、人員編制和工資支付標(biāo)準(zhǔn)。改革后醫(yī)院院長有權(quán)自行調(diào)整用人數(shù)量。財務(wù)上，改革前實行根據(jù)當(dāng)年情況建立政府會計體系，實行預(yù)算制。改革后則對每一家醫(yī)院和NHO引入中長期的公司會計，實行公司化的成本核算制。在管理方面，權(quán)力也從衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)移給了NHO的董事會成員和每家醫(yī)院的院長，由他們負(fù)責(zé)醫(yī)院的管理與發(fā)展規(guī)劃。政府通過放松規(guī)制、加強監(jiān)管與通過醫(yī)保向所有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)的方式，盡量減少過多干預(yù)醫(yī)療服務(wù)，讓市場充分發(fā)揮作用。

從國立醫(yī)院獨立行政法人化改革中可以看到，日本對于醫(yī)療領(lǐng)域政府的介入態(tài)度是十分審慎的。運用圖2對政府與市場關(guān)系的粗略界定，可以發(fā)現(xiàn)日本的醫(yī)療服務(wù)由政府生產(chǎn)的三角形區(qū)域部分所占比重非常之小并有繼續(xù)減少的態(tài)勢，而由市場提供，政府監(jiān)督其運作的三角部分所占比重則在不斷擴(kuò)大。在日本原有的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，政府就只提供一些可競爭性和可測量性都很低的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，如急救醫(yī)療、偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療等。但是，比重極小的公立醫(yī)院仍然存在效率低下、經(jīng)營不善問題，因此日本政府對于各項醫(yī)療業(yè)務(wù)再次進(jìn)行了詳細(xì)分析，盡量對于一些可競爭性和可測量性低的業(yè)務(wù)引入競爭機制，因此最后只留下8家治療特殊疾病的國家級中心和13家麻瘋病療養(yǎng)院仍然歸厚生勞動省管轄。在可以實行獨立行政法人制度的國立醫(yī)院，日本政府通過完善法律和強化監(jiān)督機制來實現(xiàn)管理。在實施國立醫(yī)院獨立行政法人的過程中，就出臺了《獨立行政法人國立醫(yī)療機構(gòu)法》、《國立醫(yī)院特別會計法》、《獨立行政法人通則法》、《獨立行政法人福利醫(yī)療機構(gòu)法》以及《獨立行政法人福利醫(yī)療機構(gòu)的融資制度》等諸多法律法規(guī)明確改革內(nèi)容和各方的權(quán)力義務(wù)。在監(jiān)督方面，政府設(shè)立了厚生省獨立行政法人評價委員會，評價委員會的職能是對國立醫(yī)院擬定的中期計劃和年度計劃提供建議并對國立醫(yī)院獨立行政法人的績效、中期目標(biāo)的完成情況進(jìn)行評價、提出改善建言及公布評價結(jié)果等，但為了維護(hù)國立醫(yī)院獨立行政法人的自主權(quán)，其不會在過程面介入醫(yī)院管理，而是更注重對醫(yī)院運營結(jié)果的監(jiān)督與建議。由此可見，日本政府希望通過披露信息和完善監(jiān)督來不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品與服務(wù)的可競爭性和可測量性，擴(kuò)大完全由市場或者市場和政府的合作伙伴關(guān)系的區(qū)域來減輕政府自身的財政負(fù)擔(dān)并提高醫(yī)療服務(wù)的提供效率。

依據(jù)國立醫(yī)院機構(gòu)中期目標(biāo)評價結(jié)果，2012年全部醫(yī)院平均收支比達(dá)105.4%，在2004年實行獨立行政法人化前有76家醫(yī)院財務(wù)收支有虧損的情形，2008年已減至41家，2011年僅25家醫(yī)院出現(xiàn)虧損，可以看出在醫(yī)院行政法人改革后各醫(yī)院的財務(wù)收支狀況有獲得明顯改善。

日本獨立行政法人制度改革的成功也在一定程度上證明即使市場在醫(yī)療領(lǐng)域存在失靈，也不應(yīng)該由此成為政府代替市場的理由。因為在很多情況下，政府也會失敗，但是這并不是說政府不作為，政府可以在其中承擔(dān)諸如保險者、購買者、雇傭者、贊助者、調(diào)控者、信貸者、擔(dān)保者、規(guī)劃者、監(jiān)管者甚至道德勸說者的角色。理想的政府與市場之間的關(guān)系應(yīng)該是在政府能夠強有力保障醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平和資金的可持續(xù)運作的基礎(chǔ)上，充分鼓勵市場生產(chǎn)醫(yī)療產(chǎn)品和提供醫(yī)療服務(wù)。

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