醫(yī)院2016年門診處方附子應(yīng)用情況分析

慶，王 嵩，曹 禺，李國文

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

藥事

醫(yī)院2016年門診處方附子應(yīng)用情況分析

慶，王 嵩，曹 禺，李國文

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

目的了解醫(yī)院門診附子的使用情況，指導(dǎo)臨床安全用藥。方法收集醫(yī)院2016年1月至12月門診含有附子的中藥飲片處方，對附子的使用頻率、劑量、科室等進(jìn)行分析。結(jié)果附子多集中使用于針灸科、脈管病科和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科；50歲以上患者使用附子比例較高；醫(yī)院醫(yī)師對附子的使用基本遵循《中國藥典》規(guī)定的劑量，處方以1貼、7貼和14貼的用量為主；單張?zhí)幏街信c附子合并使用的藥味數(shù)多集中在10味左右；三伏天及冬至前后使用較頻繁；有一定數(shù)量的“十八反”處方。結(jié)論臨床附子的使用頻率較高，藥師要確實(shí)擔(dān)負(fù)起審方職責(zé)，規(guī)范用藥，協(xié)助醫(yī)師保障患者臨床安全用藥。

附子；門診處方；用藥安全

附子是毛茛科植物烏頭（Aconitum carmichaeliDebx．）子根的加工品，根據(jù)加工方法的不同分為鹽附子、黑順片等[1]，我院使用的為鹽附子與豆腐加工而成的熟附片。附子味辛，性大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、逐風(fēng)寒濕邪的功效，用于亡陽虛脫、肢冷脈微等癥，是回陽救逆第一要藥。清代汪昂《本草備要》記載：“附子，大燥，回陽，補(bǔ)腎命火，逐風(fēng)寒濕。辛甘有毒，大熱純陽?！薄杜谥埔?guī)范》規(guī)定附子的臨床使用劑量為3～15 g。附子不宜與川貝母、浙貝母、半夏、白及、天花粉、瓜蔞等同用。本研究中對醫(yī)院門診附子的使用情況進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

通過我院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（FGHIS），調(diào)取2016年全年門診含有附子的處方共11815張。用Excel表格對調(diào)取的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總，提取處方中的相關(guān)信息，包括科室、患者年齡及用量等。

2 結(jié)果與分析

使用科室分布：2016年，我院開具含有附子的處方科室相對集中，主要是針灸科、脈管病科和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科，總占比超過74%，其中針灸科所占比例最高（近50%）。詳見表1。

表1 附子使用科室分布情況(前10位)

患者年齡分布：使用附子的患者比例從50歲后迅速上升，超過20%，61～70歲占比最高，此后隨著年齡的增大比例逐漸降低。詳見表2。

單貼劑量：我院附子臨床用量符合《中國藥典》規(guī)定（3 ～15 g）的處方共 11589 張，占 98．08% 。詳見表 3。

單張?zhí)幏劫N：單張?zhí)幏劫N數(shù)主要為14貼、1貼、7貼、3貼，單張?zhí)幏阶畲筚N數(shù)為60貼。詳見表4。

合并使用藥味數(shù)：含附子的單張?zhí)幏街?，配伍藥味固醇等指?biāo)，作用明顯，與口服西藥作用相似，且不良反應(yīng)顯著減少[2]。灸法、敷貼等驅(qū)寒助陽、活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)；附子味辛，性烈，走而不守，兩者合用能增強(qiáng)疏經(jīng)通絡(luò)、解毒散結(jié)的療效。這些傳統(tǒng)療法操作方便簡單，正日益受到臨床重視。附子上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽以益火，是補(bǔ)陽的要藥。奚九一教授在脈管病治療上積累了近50年的經(jīng)驗(yàn)，以“因虛致邪”的觀點(diǎn)結(jié)合“火神派”的陽虛致邪，以“扶陽與祛邪并進(jìn)，溫清并用”的方法，對肢體動脈硬化閉塞癥、血栓性脈管炎等療效顯著。此外，附子對于重癥脫疽、重癥壞疽、慢性腹瀉等疑難雜癥的治療，只要屬于陽虛有寒，使用得當(dāng)，皆能取得確切療效。方能合證，不僅療效顯著，還能減輕毒副作用[3]。數(shù)大多不超過30味，中位數(shù)為12味，近半數(shù)處方少于10味。詳見表5。

表2 使用附子患者年齡分布情況(n＝11815)

表3 附子單貼劑量使用情況(n＝11815)

表4 含有附子處方貼數(shù)分布情況(n＝11815)

表5 附子合并使用藥味數(shù)情況(n＝11815)

月使用量：我院臨床使用附子呈較明顯的時間差異性，夏季（6月至8月）和冬季（11月至12月）使用頻率明顯較高。詳見表6。

表6 含有附子的處方月使用情況(n＝11815)

配伍禁忌：處方中與附子配伍使用出現(xiàn)“十八反”的藥物詳見表7，但未出現(xiàn)《中國藥典》中提及的白薇。

3 討論

使用科室：由表1可知，針灸科使用附子的頻率最高。針灸科長期采用含有附子的自制藥餅隔藥灸干預(yù)胰島素抵抗，能明顯改善血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白膽

表7 附子配伍禁忌用藥情況(n＝11815)

患者年齡：使用附子的患者年齡分布跨度較大（2～97歲），51～70歲中老年患者的處方數(shù)之和超過了此次統(tǒng)計總處方數(shù)的一半。中老年患者機(jī)能衰退，陽氣虛損，隨著年齡的增長，尤其是過了壯年時期，各方面的機(jī)能都在衰退，陽氣也隨之逐漸虛損?？赏ㄟ^辨證論治，合理運(yùn)用補(bǔ)陽的藥物，調(diào)節(jié)并恢復(fù)體內(nèi)的陰陽平衡。但70歲以上患者應(yīng)慎用，因其隨著年齡的增長，體質(zhì)虛弱，多病久疾，代謝功能減弱，毒性更易積聚。

劑量：由表3可知，在規(guī)定劑量范圍內(nèi)的處方占98．08%，但仍存在超劑量使用，最大劑量用到每貼60 g。臨床實(shí)際用量與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)無法統(tǒng)一是臨床用藥的主要矛盾，給處方的開具、調(diào)配、審核及點(diǎn)評造成了一定困難，對于以附子為代表的有毒中藥飲片的使用尤為突出。一些有毒中藥臨床療效明確，難以替代。正確辨證，合理配伍，以藥之毒治療疾之毒是保證藥效、避免毒性的主要原則。附子的療效與毒效共存，其安全有效地使用相當(dāng)重要。如惲鐵樵所云：“附子為最有用亦最難用的藥物，要能洞徹病理，辨證真確，才能取其療效而祛其弊害?！盵4]張云鵬教授在其50年的臨床經(jīng)驗(yàn)中，對于附子的辨證應(yīng)用形成了自己的獨(dú)特見解，他所用劑量最大為90 g，關(guān)鍵是以臨床辨證為準(zhǔn)則，劑量由小到大，逐步遞增，加強(qiáng)臨床觀察。

處方貼數(shù)：由表4可知，1貼、3貼、7貼及14貼的處方數(shù)占絕大多數(shù)。自我院開展穴位敷貼等項目以來，患者絡(luò)繹不絕，因此1貼和3貼的處方所占比例較高。這些治療項目可發(fā)揮藥物和經(jīng)絡(luò)腧穴的雙重作用，且應(yīng)用廣泛、療效確切、不良反應(yīng)小?！按合酿B(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，在人體的穴位上進(jìn)行藥物敷貼，以提升正氣，增加抗病能力。尤其到了三伏天，人們的氣血通暢，藥物容易深達(dá)臟腑，是治療、調(diào)整部分疾病的最佳時機(jī)。臨床研究也證實(shí)，穴位敷貼對于兒童哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病效果良好?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定，處方一般不得超過7 d用量，對于某些慢性疾病、老年病或特殊情況處方量可適當(dāng)延長。我院使用附子的患者中以50歲以上的中老年患者為主，該年齡段患者多有慢性疾病，需長期服藥。中藥方藥的使用需辨證論治，根據(jù)患者病情的發(fā)生、發(fā)展，結(jié)合方藥的療效進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，因此7貼和14貼是目前臨床常見劑量，既符合中醫(yī)辨證論治和疾病發(fā)展的需要，也考慮到患者實(shí)際的就醫(yī)情況，并考慮到附子的毒性，根據(jù)“中病即止”的用藥原則，長期使用應(yīng)謹(jǐn)慎。

配伍用藥：由表5可知，我院單張?zhí)幏街懈阶优湮閼?yīng)用的藥味數(shù)基本在30味以內(nèi)，中位數(shù)為12味，平均14．6味。處方的藥味數(shù)在一定程度上反映了醫(yī)師辨證用藥的能力。相對于古方中的藥味數(shù)，現(xiàn)代用藥味數(shù)明顯增加，尤其是對于毒性藥物的使用。藥味數(shù)偏多，也是用藥超劑量的一種表現(xiàn)形式。由此引起的中藥不良反應(yīng)也逐漸增多，相當(dāng)比例是因?yàn)槌瑒┝坑盟帉?dǎo)致。因此，醫(yī)師應(yīng)在正確辨證的基礎(chǔ)上，合理、精準(zhǔn)組方配伍，而不是一味地堆積用藥。提升醫(yī)師辨證論治和遣方用藥的能力，保持中醫(yī)傳統(tǒng)優(yōu)勢，在中藥飲片藥味數(shù)的選擇上更為細(xì)致，提高醫(yī)療質(zhì)量[5]。

月使用量：由表6可知，6月至8月及11月至12月附子的使用頻率是一年中最高的。機(jī)體素來陽氣不足，冬季外界氣候陰盛陽衰，正氣不能抵邪于體外，易導(dǎo)致哮喘、咳嗽等慢性疾病。我院近年來開展了“冬病夏治”的特色療法，在夏季“三伏”期間，即自然界和機(jī)體陽氣最盛之時，通過中藥穴位敷貼等方法，溫補(bǔ)陽氣，驅(qū)邪散寒，達(dá)到祛除陰寒之邪，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。夏季體表毛孔張開，穴位氣血最旺盛，敷貼藥物使得人體血管局部擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，不傷及脾胃就能將藥物深入穴位經(jīng)絡(luò)，通過氣血經(jīng)絡(luò)達(dá)到病處，調(diào)節(jié)氣血、調(diào)理臟腑。到了秋冬季節(jié)尤其是“三九”天，氣候由涼轉(zhuǎn)寒，陽氣內(nèi)斂，氣血不暢，適當(dāng)增加藥物劑量起到補(bǔ)火助陽、扶正祛邪的效果。

配伍禁忌：由表7可知，有一定比例的處方屬“十八反”配伍禁忌用藥?！笆朔础钡拿Q最早見于《蜀本草》，宋金李東垣撰歌，流傳至今[6]。“十八反”是中藥配伍禁忌的重要依據(jù)，但臨床是否可用，歷代醫(yī)家眾說紛紜。雖然《中國藥典》中已明確規(guī)定不宜同用，但實(shí)際上不少古方、經(jīng)方記載的配伍屬“十八反”范疇。如用以治療瘰疬之證的海藻玉壺湯將海藻和甘草同用，起到消癭散結(jié)、軟堅化痰的功效；張仲景設(shè)赤丸選用半夏配烏頭，以治寒氣厥逆[7]?？梢姡笆朔础钡呐湮椴⒎墙^對，受臨床及藥物組合等多重因素影響。臨床對于“十八反”配伍需要精準(zhǔn)辨證，謹(jǐn)慎使用，才可達(dá)到預(yù)期效果。我院含附子處方中出現(xiàn)十八反頻率最高的配伍是附子－（制）半夏。在《普濟(jì)方》和《全國中藥成藥處方集》中含“十八反”組對的共411方，以半夏配附子方數(shù)最多，達(dá)163方，其配伍應(yīng)用相當(dāng)普遍[8]?！督饏T要略》中附子粳米湯是對附子配伍半夏的早期運(yùn)用[9]。附子、半夏均治寒證，現(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，生物堿是其主要成分，特別是雙酯型生物堿，是其藥理活性的有效成分和毒性成分。二味藥本身都有毒性，如辨證不準(zhǔn)確，不合理使用，必然會加大中毒的風(fēng)險，但若根據(jù)臨床表現(xiàn)，正確辨證，合理配伍，二者辛開燥降，相輔相成，散臟腑經(jīng)絡(luò)，肌表上下的痰飲停滯，使陰寒得散，脾胃得濕，水濕得化，痰飲得清，則陽虛痰濁痞嘔，諸癥自除[10]。方藥互為其用，以奏其效，不僅不會產(chǎn)生不良反應(yīng)，反而會取得預(yù)期療效。

4 結(jié)語

附子雖為毒性中藥，但臨床應(yīng)用非常廣泛，其回陽救逆、散寒止痛的療效確切。對于陽虛等癥及用于藥物敷貼治療呼吸系統(tǒng)等疾病有良好效果。但臨床應(yīng)用附子最重要的是安全，其次才是療效。醫(yī)師應(yīng)正確辨證、合理配伍、恰當(dāng)用量，特殊的炮制及煎煮方式，以藥毒攻邪毒，降低或避免藥物的毒性，提高療效。對于藥學(xué)人員，雖仍應(yīng)以相關(guān)法律規(guī)范為依據(jù)，但不宜局限于此。根據(jù)患者的實(shí)際情況，做好審方、調(diào)配工作，并囑患者嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，發(fā)揮好附子的功效。

[1]國家藥典委員會．中華人民共和國藥典（一部）[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015：191－193．

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[3]趙 誠．奚九一臨床應(yīng)用附子經(jīng)驗(yàn)采擷[J]．中醫(yī)雜志，2011，52（S1）：50－52．

[4]余恒先，陳理書．張云鵬辨證應(yīng)用附子經(jīng)驗(yàn)探析[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（5）：661－663．

[5]石 云，賈 楊，程 勇，等．上海2008年至2010年門診中藥飲片處方藥味數(shù)和劑量的調(diào)查分析[J]．中醫(yī)藥管理雜志，2012，20（3）：234－236．

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[9]黃 超，張學(xué)順，朱日然．附子、半夏現(xiàn)代藥學(xué)研究進(jìn)展及配伍變化[J]．中國藥業(yè)，2012，21（4）：19－21．

[10]朱林平，李志強(qiáng)，李 俠．附子、半夏配伍研究[J]．中成藥，2007，29（12）：1817－1818．

Application of Radix Aconitum Carmichaeli in Outpatient Prescriptions

Xi Qing，Wang Song，Cao Yu，Li Guowen
（Shanghai TCM－Integrated Hospital，Shanghai University of TCM，Shanghai，China 200082）

Objective To understand the use of Radix Aconitum Carmichaeli in outpatient in our hospital，and to guide the clinical safety of drug use．Methods The outpatient prescriptions of Chinese herbal prescriptions which contained Radix Aconitum Carmichaeli in our hospital from January to December in 2016 were collected，and the use frequency，dose and department were analyzed．Results Radix Aconitum Carmichaeli was mainly used in the Department of Acupuncture，Department of Vascular and Department of traditional medicine．The herb was more used in the patients with age more than 50 years old，and the physicians prescribe the herb generally adhere to Chinese Pharmacopoeia，the prescriptions were mainly 1，7，14 pastes．In each prescription， Radix Aconitum Carmichaeli was generally co－administered with 10 herb medicines．The herb was frequently used in dog days and these days around the W inter Solstice．Prescription containing 18 incompatible medicaments also existed．Conclusion Radix Aconitum Carmichaeli is used with high frequency in clinic．Pharmacists should take more responsibility for prescription review，and work together with physicians to ensure the safety of medication．

Radix Aconitum Carmichaeli；outpatient prescriptions；safety of drug use

R288；R282．71

A

1006－4931(2017)24－0061－03

10．3969 ／j．issn．1006－4931．2017．24．021

上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃項目[ZY3－RCPY－3－1038]。

慶，女，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）021－65415910（電子信箱）13916317186＠163．com。

李國文，男，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電子信箱）lgwshutcm＠163．com。

2017－08－16)