N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合肺康復(fù)治療對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量的影響

尹婷婷，顧曉燕，馮衛(wèi)忠，侯玉昆，于天培，李 珉

N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合肺康復(fù)治療對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量的影響

尹婷婷1，顧曉燕2*，馮衛(wèi)忠2，侯玉昆2，于天培2，李 珉2

目的 探討N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine，NAC)聯(lián)合肺康復(fù)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病(Rheumatoid arthritis-interstitial lung disease，RA-ILD)患者的運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量的影響。方法 篩選RA-ILD患者48例，隨機(jī)分為A組(常規(guī)藥物治療組)、B組(NAC組)、C組(NAC聯(lián)合肺康復(fù)組)，每組16例，均接受常規(guī)藥物治療。治療前及治療后12周，均進(jìn)行6分鐘步行距離(6-minute walk distance，6MWD)、圣喬治呼吸問卷調(diào)查(SGRQ)評分及肺功能[第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)、百分肺活量(VC%)、單位肺泡容積的一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比(DLCO %)]測定。結(jié)果 各組患者治療前6MWD、SGRQ評分及肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，A組各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組、C組6MWD及肺功能指標(biāo)升高(P<0.05)，而SGRQ評分降低(P<0.05)，且C組6MWD、SGRQ評分及肺功能指標(biāo)(FEV1% pred、VC%)優(yōu)于B組(P<0.05)。結(jié)論 NAC聯(lián)合肺康復(fù)治療對改善RA-ILD患者的運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量有顯著療效。

N-乙酰半胱氨酸；肺康復(fù)；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病

0 引言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是常見的多系統(tǒng)自身免疫性疾病，約50%以上的RA患者會(huì)出現(xiàn)肺-胸膜病變，其中以間質(zhì)性肺疾病(Interstitial lung disease，ILD)最常見。ILD的癥狀是進(jìn)行性呼吸困難和咳嗽，以活動(dòng)后呼吸困難為主，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)耐力。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病(Rheumatoid arthritis-interstitial lung disease，RA-ILD)常隱匿起病，病情進(jìn)展至晚期預(yù)后較差。N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine，NAC)具有較強(qiáng)的抗氧化、抗炎、擴(kuò)血管等多種生物活性，近期研究表明，大劑量NAC可輔助治療ILD類疾病[1]。另外，ILD患者也可從肺康復(fù)治療中獲益[2]。本研究初步探討NAC聯(lián)合肺康復(fù)治療對RA-ILD的臨床療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2015年12月在我院隨訪的RA患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：所選病例均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。ILD診斷參照美國胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ATS/ERS)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。RA患者中，符合以下條件之一者診斷為ILD：①胸部高分辨CT異常；②肺組織活檢異常。所有患者均經(jīng)系統(tǒng)藥物治療1年以上，病情處于穩(wěn)定期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重的心肺等重要臟器系統(tǒng)疾??；②觀察期內(nèi)新發(fā)呼吸道感染或呼吸衰竭；③有嚴(yán)重肌肉神經(jīng)骨骼疾病，不能完成康復(fù)訓(xùn)練；④認(rèn)知功能障礙，交流溝通欠佳，依從性差；⑤過去12個(gè)月曾參加肺康復(fù)訓(xùn)練。篩選患者48例，簽署知情同意書。男6例，女42例，年齡36～75歲。隨機(jī)分為3組，每組16例，各組患者年齡、性別、病程、總體病情評價(jià)、吸煙、6分鐘步行距離(6-minute walk distance，6MWD)、圣喬治呼吸問卷調(diào)查(SGRQ)評分、肺功能及血氧飽和度(SaO2)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療組(A組) 接受RA-ILD常規(guī)藥物治療(柳氮磺胺嘧啶、甲氨蝶呤)，維持日?；顒?dòng)量。

1.2.2 常規(guī)藥物+NAC治療組(B組) 在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用NAC(富露施，海南金曉制藥有限公司，0.6 g/粒)治療，每日3次，口服。維持日常活動(dòng)量。

1.2.3 NAC+肺康復(fù)訓(xùn)練組(C組) 在常規(guī)藥物和NAC治療(劑量同上)基礎(chǔ)上給予肺康復(fù)訓(xùn)練。包括有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練。訓(xùn)練前有專職醫(yī)師及治療師演示指導(dǎo)，并在其監(jiān)督下實(shí)施，監(jiān)測患者血壓、心率和手指血氧飽和度，出現(xiàn)下列任意情況即終止訓(xùn)練：①頭暈、面色蒼白、胸悶、胸痛、呼吸困難等；②跛行、下肢疼痛；③外周血氧飽和度降低85%以下；④心率、血壓不升反而下降；⑤血壓>200/100 mmHg；⑥患者要求終止訓(xùn)練。

有氧訓(xùn)練：患者熱身運(yùn)動(dòng)5 min后踩腳踏車，從低負(fù)荷開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，個(gè)體心率在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30次/min，Borg評分[5]12～16分。每次30 min，每周3次，共12周。

阻抗訓(xùn)練：采用彈力帶，目標(biāo)肌群(肩胛肌、胸大肌、腹直肌、小腿三頭肌、股四頭肌、股內(nèi)外側(cè)肌肉、臀大肌)，訓(xùn)練強(qiáng)度50%～80% 1RM，每次2～3組，每組8～10次，間歇1 min。Borg評分11～13分。3次/周，共12周。

呼吸訓(xùn)練：患者站立或取坐位，放松全身肌肉，手掌內(nèi)面輕壓在上腹部，用鼻緩慢而均勻地深吸氣，自覺腹部慢慢隆起，然后微微張開嘴，徐徐呼出氣體，腹部自然緩慢凹下，之后控制呼出氣體速度，吸∶呼比為1∶2～3。每次鍛煉時(shí)間不少于10～15 min，每天2～3次，共12周。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 6MWD 在一段30 m長的封閉走廊上測試患者6MWD。為避免影響測試結(jié)果，測試過程禁止他人陪同，到時(shí)間后告知患者停止步行，測量記錄步行距離。

1.3.2 SGRQ評分 由專職醫(yī)護(hù)人員為患者做SGRQ調(diào)查并統(tǒng)計(jì)分值，SGRQ評分包括癥狀、活動(dòng)能力與生活質(zhì)量的改善情況。問卷結(jié)束后計(jì)算整張調(diào)查問卷的總分值。

1.3.3 肺功能測定 治療前后檢測各組患者的肺功能，指標(biāo)包括：第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pre)、百分肺活量(VC%)、單位肺泡容積的一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比(DLCO % pred)。在隨訪日相同的時(shí)間進(jìn)行，測量前不使用支氣管舒張藥物。

2 結(jié)果

觀察期間丟失5例，其中2例因感染后出現(xiàn)病情反復(fù)、1例因出現(xiàn)血壓控制不佳、2例因出現(xiàn)胸痛而終止訓(xùn)練。

2.1 6MWD及SGRQ評分 治療后，A組6MWD及SGRQ評分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組、C組患者6MWD提高(P<0.05，P<0.01)，SGRQ評分下降(P<0.05，P<0.01)，且C組6MWD、SGRQ的改善程度優(yōu)于B組(P<0.05)。見表1。2.2 治療前后肺功能比較 治療后，A組FEV1%、VC%、DLCO%與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組VC%、DLCO%升高(P<0.05)，而FEV1%治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組FEV1%、VC%、DLCO%均升高(P<0.05)；C組FEV1%、VC%的改善程度優(yōu)于B組(P<0.05)。見表 2。

表1 三組患者6MWD、SGRQ評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

表2 三組患者治療前后肺功能比較(%)

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

3 討論

RA-ILD中晚期臨床癥狀與ILD類疾病特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)相似，患者存在不同程度的肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力減退。運(yùn)動(dòng)耐力是衡量ILD疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)，也是判斷療效和預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)[6]。近年研究表明，大劑量NAC口服可作為IPF的輔助治療手段，延緩肺功能惡化進(jìn)程[1,7]，而適當(dāng)?shù)姆慰祻?fù)訓(xùn)練可以減輕ILD患者呼吸困難的程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力及肺功能，改善生存質(zhì)量[2]。目前，國內(nèi)將兩者聯(lián)合應(yīng)用于治療RA-ILD的臨床報(bào)道較少。

NAC是一種經(jīng)典的化痰藥物，研究表明，NAC不僅具有黏液溶解作用，還具有較強(qiáng)的抗炎、抗氧化、擴(kuò)血管等多種生物活性，因而對呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病等有治療作用[8-9]。有報(bào)道，早期吸入NAC，可延緩IPF(尤其是全血高谷胱甘肽高水平患者[7])的病情進(jìn)展。另外，NAC聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IPF，可降低氧分壓及肺彌散功能下降速度，改善癥狀及肺功能，無明顯的不良反應(yīng)[10]。本研究選取部分RA-ILD患者(B組)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予口服大劑量NAC，經(jīng)過12周的觀察期發(fā)現(xiàn)，治療后，B組患者的肺功能(VC%和DLCO%)、6MWD及SGRQ評分有顯著變化。說明大劑量NAC口服在一定程度上可以改善RA-ILD患者的癥狀、肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力。

ILD患者普遍存在肺部氣體交換障礙、呼吸肌失用及疲勞、運(yùn)動(dòng)耐力下降等現(xiàn)象，且隨著疾病的慢性進(jìn)展，患者常因活動(dòng)受限等因素而焦慮、抑郁。有研究表明，深而緩慢的腹式呼吸能增加膈肌移動(dòng)度，改善輔助呼吸肌不合理淺促呼吸方式，從而提高潮氣量，減少無效通氣，增加肺泡通氣量，降低氧耗和功耗，改善自覺癥狀，增加自信心[11]。本研究中，C組患者采用聯(lián)合NAC和肺康復(fù)治療，其中肺康復(fù)除包含呼吸訓(xùn)練外，還包括有氧踏車運(yùn)動(dòng)、大肌群的阻抗訓(xùn)練。結(jié)果顯示，治療后，C組患者的6MWD及肺功能指標(biāo)優(yōu)于A組、B組，而患者睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，焦慮、悲觀、抑郁等負(fù)面情緒明顯減輕，SGRQ評分降低，生活質(zhì)量得到顯著改善。因此，聯(lián)合應(yīng)用NAC及肺康復(fù)治療對RA-ILD患者有更重要的臨床意義。

綜上所述，在常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上給予NAC聯(lián)合肺康復(fù)治療，可以提高RA-ILD患者的日常生活自理能力，增強(qiáng)體能，改善患者的生活質(zhì)量。此外，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對患者相關(guān)知識的宣教，定期隨訪督導(dǎo)，提高患者訓(xùn)練的依從性。

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Effect of N-acetylcysteine combined with pulmonary rehabilitation on the exercise endurance and quality of life of patients with rheumatoid arthritis-interstitial lung disease

YIN Ting-ting1,GU Xiao-yan2*,FENG Wei-zhong2,HOU Yu-kun2,YU Tian-pei2,LI Min2

(1.First Sanatorium of Qingdao Navy,Qingdao 266071,China;2.Department of Rehabilitation,the 454th Hospital of PLA,Nanjing 210002,China)

Objective To explore the clinical effect of N-acetylcysteine (NAC) and pulmonary rehabilitation in the treatment of the exercise endurance and quality of life of patients with rheumatoid arthritis-interstitial lung disease (RA-ILD).Methods Totally 48 RA-ILD patients were randomly divided into three groups:conventional drug treatment group (group A),NAC treatment group (group B) and NAC+pulmonary rehabilitation treatment group (group C).Each group consisted of 16 cases.Six-minute walk distance (6MWD),St.George′s Respiratory Questionnaire (SGRQ) and lung function were determined before and after treatment.Results There was no significant difference in 6MWD,SGRQ,FEV1% pred,VC% and DLCO % pred among the three groups before treatment (P>0.05).After treatment,all the indicators of group A showed no significant change (P>0.05);the 6MWD and lung function in group B and group C increased (P<0.05),while the SGRQ score decreased (P<0.05),and there were significant differences in 6MWD,SGRQ scores and pulmonary function (FEV1% pred and VC%) between group C and group B (P<0.05).Conclusion NAC combined with pulmonary rehabilitation can significantly improve the exercise endurance and quality of life of RA-ILD patients.

N-acetylcysteine;Pulmonary rehabilitation;Rheumatoid arthritis-interstitial lung disease

2016-09-13

1.海軍青島第一療養(yǎng)院，青島 266071；2.解放軍第四五四醫(yī)院，南京 210002

全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目(14QNP040)

10.14053/j.cnki.ppcr.201703014

*通信作者