瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外阻滯控制性降壓對(duì)腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)患者免疫功能的影響

賈俊香　姚向國　李冰　林鵬

【摘要】 目的：研究瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外阻滯控制性降壓方式對(duì)行腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)患者免疫功能的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院于2015年11月-2016年8月收治的76例擇期行腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)患者為研究對(duì)象，按就診編號(hào)分為兩組，單號(hào)納入對(duì)照組（n=38），雙號(hào)納入研究組（n=38）。對(duì)照組采用常規(guī)麻醉，研究組采用瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外阻滯控制性降壓。比較兩組術(shù)野清晰度、術(shù)中出血量、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）及免疫功能（CD4+、CD8+ T淋巴亞群比率，血清IgG、IgA、IgM免疫球蛋白含量）變化。結(jié)果：研究組Fromme分值低于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BUN、Scr比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組、研究組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BUN、Scr與術(shù)前1 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+明顯改變，且對(duì)照組變化幅度顯著大于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組IgG、IgA和IgM含量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：行腹腔鏡婦科腫瘤根治術(shù)患者給予瑞芬太尼復(fù)合硬膜外阻滯控制性降壓方式，可顯著減少術(shù)中出血量，提高術(shù)野清晰度，且對(duì)患者免疫功能無明顯影響，優(yōu)勢(shì)顯著，具有臨床推廣意義。

【關(guān)鍵詞】 瑞芬太尼； 控制性降壓； 婦科腫瘤根治術(shù)； 免疫功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）32-0001-04

Effects of Remifentanil Combined with Epidural Anesthesia in Controlled Hypotension on Immune Function in Patients with Laparoscopic Gynecologic Oncology Radical Operation/JIA Junxiang，YAO Xiangguo，LI Bing，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（32）：1-4

【Abstract】 Objective：To study the effects of Remifentanil combined with epidural anesthesia in controlled hypotension on immune function in patients with laparoscopic gynecologic oncology radical operation.Method：76 patients with laparoscopic gynecologic oncology radical operation in our hospital from November 2015 to August 2016 were selected as the research object，and they were divided into two groups by registration order.The odd numbers were included into control group（n=38），and the even numbers were included into research group（n=38）.Control group was given routine anesthesia，while research group was given controlled hypotension with Remifentanil combined with epidural anesthesia.The surgical field clarity，intraoperative bleeding volume，blood urea nitrogen（BUN），serum creatinine （Scr），immune function （ratio of CD4+，CD8+，T-lymphocyte subsets，content of serum IgG，IgA，IgM） were compared between the two groups.Result：The Fromme score in research group was lower than that in control group and the intraoperative bleeding volume was less than that in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The BUN，Scr in control group at each time had no statistical difference compared with research group（P>0.05）.Compared with preoperative 1 day，the BUN and Scr in the two groups at each time had no statistical difference（P>0.05）.After operation，the CD3+，CD4+，CD8+ significantly changed，and the changing amplitude of control group was significantly bigger than that of research group（P<0.05）.The content of IgG，IgA，IgM in research group were higher than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Remifentanil combined with epidural anesthesia in controlled hypotension for patients with laparoscopic gynecologic oncology radical operation is significantly effective，it can reduce intraoperative bleeding volume，increase surgical field clarity，has no significant effects on immune function，which is worthy of clinical generalization.endprint

【Key words】 Remifentanil； Controlled hypotension； Gynecologic oncology radical operation； Immune function

First-authors address：Xiamen Maternal and Child Health Hospital，Xiamen 361003，China

宮頸癌是婦科臨床常見的一種惡性腫瘤，具有較高發(fā)病率及病死率，嚴(yán)重危害廣大女性患者的健康。手術(shù)是治療婦科惡性腫瘤的重要方式。腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快受到廣大患者及臨床醫(yī)師的青睞[1]。但由于手術(shù)操作復(fù)雜，易出現(xiàn)術(shù)中大出血，不利于手術(shù)操作[2]。因此，對(duì)此類手術(shù)患者實(shí)施控制性降壓，可以減少出血，改善術(shù)野，對(duì)于提高腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)的手術(shù)效果具有重要意義[3]。本研究中選取76例行腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)的患者分別給予常規(guī)麻醉、瑞芬太尼復(fù)合硬膜外阻滯控制性方式進(jìn)行降壓，比較兩組術(shù)野清晰度、術(shù)中出血量及免疫功能指標(biāo)，旨在探究瑞芬太尼復(fù)合硬膜外阻滯控制性降壓對(duì)婦科腫瘤根治術(shù)患者免疫功能的影響效果[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院于2015年11月-2016年8月收治的76例擇期行腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)患者為研究對(duì)象，按就診編號(hào)分為兩組，單號(hào)納入對(duì)照組（n=38），雙號(hào)納入研究組（n=38）。對(duì)照組患者年齡33～65歲，平均（46.75±2.57）歲；病理類型：鱗癌28例，腺癌10例。研究組患者年齡35～68歲，平均（46.51±2.47）歲；病理類型：鱗癌30例，腺癌8例。對(duì)照組平均年齡、病理類型與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予對(duì)照組患者常規(guī)麻醉，具體措施如下：麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150602）0.05 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150803）0.2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150901）0.2～0.3 μg/kg，阿曲庫胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150806）0.12 mg/kg，置入喉罩，檢測(cè)通氣良好后行控制呼吸，Vt：6～8 ml/kg，RR：12～16次/min，

I∶E=1∶2，氧流量1.5 L/min，維持PETCO2在35～40 mm Hg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚（Fresenius Kabi AB，生產(chǎn)批號(hào)：20150502），Narcotrend維持D1～E1；根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)計(jì)數(shù)大于1追加阿曲庫胺0.02 mg/kg維持肌松，氣腹壓均維持在12～15 mm Hg。手術(shù)開始患者分次靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg，使平均動(dòng)脈壓（MAP）波動(dòng)范圍維持在±10%并維持鎮(zhèn)痛，必要時(shí)注射艾司洛爾（陜西博森生物制藥股份集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20151001）、阿托品（上海六合堂生物科技項(xiàng)城制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150903），以保證患者穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)。手術(shù)結(jié)束沖洗時(shí)，暫停使用阿曲庫銨、丙泊酚[5-6]。使用舒芬太尼時(shí)間≥30 min的患者應(yīng)追加氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150803）1 mg/kg及舒芬太尼0.1 μg/kg；時(shí)間<30 min患者只追加氟比洛芬酯1 mg/kg。術(shù)后使用氟比洛芬酯2 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+0.9氯化鈉注射液稀釋至100 ml，2 ml/h，維持48 h。

1.2.2 研究組 給予研究組患者瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外阻滯控制性降壓，具體措施如下：取側(cè)臥位，于L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，置管，并經(jīng)導(dǎo)管注入3 ml濃度為的2%利多卡因（紫光古漢集團(tuán)衡陽制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150704），確定未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，給予麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)方式與用藥與對(duì)照組相同。手術(shù)開始后注入15 ml的0.25%的羅哌卡因（阿斯利康有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150601），間隔40 min追加

5 ml；同時(shí)泵注0.2～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼，15～20 min后達(dá)到降壓目標(biāo)：MAP≥60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或MAP降低20%～30%。手術(shù)結(jié)束沖洗時(shí)，應(yīng)立即停止降壓措施，并追加服用氟比洛芬酯（1 mg/kg）、舒芬太尼（0.1 μg/kg），停止使用阿曲庫銨及丙泊酚[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組術(shù)野清晰度、術(shù)中出血量、BUN、Scr。①術(shù)野清晰度。采用Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分1～5分，評(píng)分越高表示術(shù)野清晰度越差[8-9]。②BUN、Scr。采用羅氏Cobas C8000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。（2）免疫功能檢測(cè)。觀察比較術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d患者的IgG、IgA、IgM免疫球蛋白含量等指標(biāo)的變化情況。具體方法：血液標(biāo)本經(jīng)離心機(jī)分離獲取血清后，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+ T淋巴亞群比率，所有試劑盒由法國迪龍公司提供，散射比濁法檢測(cè)血清IgG、IgA、IgM免疫球蛋白含量[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，兩組Fromme評(píng)分、術(shù)中出血量、BUN、Scr、Ig G、Ig A、Ig M免疫球蛋白含量等計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)野清晰度、術(shù)中出血量

研究組Fromme評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。endprint

2.2 BUN、Scr

對(duì)照組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BUN、Scr與研究組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BUN、Scr與術(shù)前1 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比例變化比較

手術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+明顯改變，對(duì)照組變化幅度顯著大于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組免疫球蛋白含量變化比較

手術(shù)前，兩組免疫球蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后，各組的IgG、IgA和IgM含量變化顯著，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組IgG、IgA和IgM含量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)被廣泛應(yīng)用于婦科腫瘤的臨床治療中，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。由于毗鄰輸尿管、大血管等重要組織器官，增加腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)的操作難度，故要求通過麻醉可以提高較為清晰的手術(shù)視野[13]。

控制性降壓是一項(xiàng)血液保護(hù)技術(shù)，能夠有效降低人體血管張力，減少手術(shù)中出血，改善手術(shù)視野，便于手術(shù)操作[14-15]。

T淋巴細(xì)胞亞群：T淋巴細(xì)胞是核心免疫細(xì)胞。CD3+，成熟T淋巴細(xì)胞；CD4+，T輔助/誘導(dǎo)細(xì)胞亞群[16]。（1）和免疫記憶有關(guān)，癌細(xì)胞等因子初次攻擊機(jī)體時(shí)，CD8和NK細(xì)胞直接作用，溶解癌細(xì)胞等，癌細(xì)胞再次攻擊時(shí)維持持久的抗癌作用的便是CD4+細(xì)胞；（2）分泌細(xì)胞因子（IL-2）調(diào)動(dòng)CD8免疫功能，從而調(diào)節(jié)免疫功能[17]。CD8+，T抑制/細(xì)胞毒T細(xì)胞亞群：其中細(xì)胞毒T細(xì)胞（CTL）直接殺傷靶細(xì)胞。在機(jī)體的免疫防線遭到破壞或者功能異常時(shí)，T淋巴細(xì)胞及其亞群的數(shù)量、免疫球蛋白的水平即會(huì)發(fā)生變化，當(dāng)CD3+、CD4+、CD8+ 分子水平下降時(shí)，說明機(jī)體的免疫能力下降，免疫球蛋白可異常增高。IgM在婦科腫瘤根治術(shù)后早期即增高，以后隨病情的恢復(fù)而降至正常水平。IgM的增高與病程早期血中出現(xiàn)特異性IgM抗體相一致。婦科腫瘤根治術(shù)后患者的IgG發(fā)熱期多數(shù)上升，至恢復(fù)期達(dá)最高值。婦科腫瘤根治術(shù)后患者血中非特異性lgG含量與特異性IgG含量增高過程相一致[18]。IgA在整個(gè)婦科腫瘤根治術(shù)后病程中均為正常范圍或偏高。瑞芬太尼是臨床上常用的控制性降壓藥，但關(guān)于該藥對(duì)于腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)患者免疫功能的影響的相關(guān)研究缺乏，因此，本研究選用CD3+、CD4+、CD8+ T淋巴亞群比率，血清IgG、IgA、IgM含量作為評(píng)價(jià)瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外阻滯控制性降壓對(duì)腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)患者免疫功能的影響。

本研究的研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)患者應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合硬膜外阻滯控制性降壓干預(yù)，可顯著減少術(shù)中出血量，提高術(shù)野清晰度。手術(shù)后患者的CD3+、CD4+、CD8+明顯改變，對(duì)照組變化幅度顯著大于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組IgG、IgA和IgM含量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明瑞芬太尼應(yīng)用于復(fù)合硬膜外阻滯控制性降壓對(duì)腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)患者的免疫功能無干擾，不會(huì)影響患者的正?；謴?fù)，雖然研究組的CD3+、CD4+、CD8+指標(biāo)高于對(duì)照組，提示研究組患者免疫恢復(fù)效果更佳，但尚不能證明是瑞芬太尼的藥物影響，需要進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果表明，對(duì)腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)患者采用瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外阻滯控制性降壓，不會(huì)對(duì)患者免疫功能造成影響。瑞芬太尼是一種短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有藥效強(qiáng)、起效快，可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，臨床上常常將其用作控制性降壓藥物。其控制性降壓的作用可能為：（1）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制，興奮中樞迷走神經(jīng)，激活阿片受體；（2）促使內(nèi)皮釋放一氧化氮及前列環(huán)素，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管舒張；（3）對(duì)交感-腎上腺-髓質(zhì)系統(tǒng)進(jìn)行抑制，最大程度減少兒茶酚胺的釋放[19]。硬膜外阻滯是臨床最常用的麻醉方法之一。具有擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性、減低血壓作用，從而提高瑞芬太尼控制性降壓效果[20]。

綜上所述，對(duì)腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)患者采用瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外阻滯控制性降壓，可顯著減少術(shù)中出血量，提高術(shù)野清晰度，且對(duì)患者免疫功能無影響，優(yōu)勢(shì)顯著，具有臨床推廣意義。

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（收稿日期：2017-07-08）endprint