全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中后交叉韌帶保留與切除與否的對比研究

王 林 宋 磊 韓偉峰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科,北京 100050)

·臨床研究·

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中后交叉韌帶保留與切除與否的對比研究

王 林 宋 磊*韓偉峰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科,北京 100050)

目的比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，對后交叉韌帶采取保留與切除兩種處理方式的臨床療效。方法回顧性分析2007至2014年度，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病患者56 例，其中男性21 例，女性35 例；左側(cè) 20 例，右側(cè) 36 例；年齡52～78 歲，平均年齡(66.56±10.33)歲，病程 6～15 年。術(shù)中保留后交叉韌帶者34 人；術(shù)中行后交叉韌帶切除者22人。比較二者的手術(shù)時間、術(shù)中出血、膝關(guān)節(jié)評分及關(guān)節(jié)活動度等指標(biāo)。結(jié)果56例患者經(jīng)12～36個月隨訪，平均(25.6±7.3)個月。后交叉韌帶保留組和后交叉韌帶切除組，手術(shù)時間分別為(103±21)min、(98±23)min(P>0.05)；術(shù)中出血分別為(361±120)mL、(355±98)mL(P>0.05)；膝關(guān)節(jié)評分分別為90.2與88.6分(P>0.05)；關(guān)節(jié)活動度分別為伸：-1.0與-2.5(P<0.05)，屈：111與112(P>0.05)。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、膝關(guān)節(jié)評分及關(guān)節(jié)總活動度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但伸展位活動度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中后交叉韌帶的保留與否對手術(shù)效果影響不大，應(yīng)依據(jù)術(shù)中膝關(guān)節(jié)具體情況以及術(shù)者習(xí)慣，選擇最合適的手術(shù)方式。

全膝關(guān)節(jié)置換；后交叉韌帶；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病發(fā)病率呈逐年增高趨勢，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA) 作為治療膝關(guān)節(jié)退行性病變的有效措施，能有效矯正畸形、減輕疼痛、提高膝關(guān)節(jié)功能[1]。而在各種退行性骨關(guān)節(jié)病中又以膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病最為常見、影響最大。目前全膝關(guān)節(jié)置換有保留后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL) 和非保留PCL 2大類型，對于術(shù)中后交叉韌帶的保留與否尚存爭議[2]。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院自2007年6月至2014年6月，對保守治療無效的56例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者施行了人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換，其中 34 例術(shù)中保留了后交叉韌帶，22例予以切除?，F(xiàn)將2種手術(shù)方式和結(jié)果分析比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共入選 56 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病患者，其中男性21 例，女性35 例；左側(cè) 20 例，右側(cè) 36 例；年齡52～78 歲，平均(66.56±10.33)歲，病程 6～15 年。其中組1(畸形較輕,G1)保留后交叉韌帶，共34 人；組2(嚴(yán)重畸形,G2)予以后交叉韌帶切除，共22人。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和術(shù)前膝關(guān)節(jié)(hospital special surgery knee score,HSS)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

1.2 測量指標(biāo)

主要指標(biāo)為術(shù)后至少6個月以上膝關(guān)節(jié)評分、關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)、手術(shù)時間、出血量。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)HSS評分標(biāo)準(zhǔn)[1]：滿分為100分，其中疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不穩(wěn)定10分?？偡衷?5分以上者為優(yōu)，70～84分者為良，60～69分者為尚可，60分以下者為差。

1.4 手術(shù)方法

麻醉后患肢上止血帶，取膝關(guān)節(jié)前正中切口，向外側(cè)掀起髕骨進(jìn)入關(guān)節(jié)，切除滑膜、脂肪墊、髕上囊、前交叉韌帶及雙側(cè)半月板，22例切除后交叉韌帶，34例保留后交叉韌帶。松解軟組織，逐步行脛骨平臺、股骨遠(yuǎn)端及股骨髁前后方截骨，測量并選擇假體，以試模測試合適后安裝假體，清除骨贅，檢查活動范圍，徹底止血，留置引流管，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后48 h或引流量小于50 mL/d時拔除引流管，術(shù)后第二天開始連續(xù)被動活動(continuous passive montion,CPM)功能鍛煉。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本組56例患者經(jīng)12～36個月隨訪，平均(25.6±7.3)個月。膝關(guān)節(jié)疼痛及畸形明顯減輕，伸膝活動度明顯改善。詳見圖1和圖2。

后交叉韌帶保留組和切除組，手術(shù)時間分別為(103±21)min、(98±23)min(P>0.05)；術(shù)中出血量分別為(361±120)mL、(355±98)mL(P>0.05)；膝關(guān)節(jié)評分分別為90.2與88.6分(P>0.05)；關(guān)節(jié)活動度分別為伸：-1.0與-2.5(P<0.05)，屈：111與112(P>0.05)。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膝關(guān)節(jié)評分及關(guān)節(jié)總活動度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但伸展位活動度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1和表2。

圖1 TKA術(shù)前Fig.1 Pre-operation of TKA

TKA：total knee arthroplasty.

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否保留后交叉韌帶尚有爭議。支持保留后交叉韌帶的研究者[3]認(rèn)為：有效地股骨后滾運(yùn)動可使屈曲活動范圍更大，對比不保留后交叉韌帶假體具有絕對優(yōu)勢，而且保留后交叉韌帶可以使髕股關(guān)節(jié)面的應(yīng)力下降約30%，改善髕股關(guān)節(jié)功能，股骨髁的后滾運(yùn)動可延長股四頭肌力臂，提升力量。保留后交叉韌帶還可以保留膝關(guān)節(jié)的本體感覺。支持切除后交叉韌帶學(xué)者[1]認(rèn)為保留后交叉韌帶容易引起張力過高，部分患者本身存在后交叉韌帶痙攣，屈膝時脛骨與股骨后部發(fā)生撞擊，影響關(guān)節(jié)屈曲，甚至發(fā)生后交叉韌帶斷裂，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。下面讓筆者是通過兩種假體的設(shè)計特點(diǎn)來分析二者的利弊。

3.1 后交叉韌帶保留型假體的特點(diǎn)

交叉韌帶保留型假體：通過后交叉韌帶發(fā)揮膝關(guān)節(jié)的后滾機(jī)制[4]，平坦的脛骨平臺表面減少對膝關(guān)節(jié)的限制，繼而改善膝關(guān)節(jié)的活動度。

后交叉韌帶保留型假體的問題：該假體是希望由后交叉韌帶的本體感受器受到機(jī)械應(yīng)力刺激，誘發(fā)神經(jīng)反射從而引起相關(guān)肌肉韌帶緊張，形成膝關(guān)節(jié)的后滾運(yùn)動，使膝關(guān)節(jié)能夠有較好的屈曲功能。但由于需要接受膝關(guān)節(jié)置換患者交叉韌帶大多已經(jīng)失去正常功能，很難形成神經(jīng)反射[5]，因而也就沒有了后滾機(jī)制。對于攣縮的后交叉韌帶進(jìn)行松解平衡非常困難，需要較長學(xué)習(xí)曲線，難以取得理想效果。

ItemGroup1(n=34)Group2(n=22)t/χ2PAge/a65．0±5．9066．0±2．9-0．8620．393Gender(male/female)13/218/140．790BMI/(kg·m-2)27．2±1．7225．8±3．341．9910．052HSS48．2±6．6747．5±6．270．4010．690Rangeofmotionofknee Extension7．5±2．228．6±1．30-1．9710．054 Flexion115．0±2．16112．0±7．331．8900．070 BMI：bodymassindex；group1：preservationofthePCL；group2：resectionofthePCL；HSS：hospitalspecialsurgerykneescore；PCL：posteriorcruciateligament；mRI：magneticresonanceimaging．

表2 測量指標(biāo)Tab.2 Measurement index

3.2 不保留后交叉韌帶假體特點(diǎn)

后交叉韌帶替代型假體不保留后交叉韌帶，通過立柱及盒式結(jié)構(gòu)發(fā)揮后滾機(jī)制以改善膝關(guān)節(jié)的屈曲功能[6]。屈膝時立柱與其后側(cè)的盒式結(jié)構(gòu)相互作用，使股骨髁與脛骨平臺接觸點(diǎn)后移，變相形成后滾作用。相關(guān)運(yùn)動學(xué)研究[7]也證實了后穩(wěn)定型假體后滾運(yùn)動的趨勢。碟型結(jié)構(gòu)的脛骨平臺內(nèi)襯提高了與股骨髁的吻合程度減少了磨損的機(jī)會。操作相對簡單，容易掌握。

不保留后交叉韌帶假體存在的問題：①該類型的假體通過立柱與盒式結(jié)構(gòu)的相互作用形成后滾，應(yīng)力會通過股骨髁或者脛骨平臺向上下傳導(dǎo)，增加了骨與骨水泥之間的界面應(yīng)力，增加假體松動概率[8]。②立柱—槽式結(jié)構(gòu)前側(cè)撞擊征：膝關(guān)節(jié)過伸及屈曲旋轉(zhuǎn)時立柱前方與股骨髁組件髕骨面碰撞、摩擦可導(dǎo)致前側(cè)的磨損。因此應(yīng)用后穩(wěn)定型假體在假體安置時，應(yīng)避免脛骨平臺假體的屈曲放置及股骨假體的過伸放置[9]。

在本研究中，盡管結(jié)果表明后交叉韌帶保留和切除組在伸展位活動度存在差異，但二者在術(shù)中出血、膝關(guān)節(jié)評分及關(guān)節(jié)總活動度等方面未證實差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所以在手術(shù)操作過程中手術(shù)者并不需要過多考慮后交叉韌帶的切除或保留與否，依據(jù)術(shù)中膝關(guān)節(jié)具體情況(后交叉韌帶是否存在正常功能等)以及術(shù)者習(xí)慣，選擇最合適的手術(shù)方式有利于取得更好的治療效果[10]。

當(dāng)然本研究所納入病例數(shù)和患者隨訪時間有限，進(jìn)一步的證據(jù)尚需更大規(guī)模及更長隨訪時間的臨床研究作為參考。

[1] 凌卓彥,李柳炳,董啟榕.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中切除后交叉韌帶的優(yōu)缺點(diǎn)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(10): 958-960.

[2] 羅世興,趙勁民,蘇偉,等.保留和不保留后交叉韌帶全膝置換療效的Meta分析[J].中國矯形外科雜志,2010,18(14): 1145-1149.

[3] 吳彥生,李永勝,陳百成.后交叉韌帶保留與否對膝關(guān)節(jié)本體感覺的影響[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2013,27(7):851-854.

[4] Li C,Zeng Y,Shen B,et al.Patients achieved greater range of movement when using high-flexion implants[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015,23(6):1598-1609.

[5] Ries M D,Mooradian M,Jusitn D F,et al.Systems and methods for mobile bearing prosthetic knee: US,US 20110040387 A1[P],2014.

[6] Sang M L,Sang C S,Lee S,et al.Outcomes of the different types of total knee arthroplasty with the identical femoral geometry[J].Knee Surg Relat Res,2012,24(4): 214-220.

[7] Chaudhary R,Beaupre L A,Johnston D W.Knee range of motion during the first two years after use of posterior cruciate-stabilizing or posterior cruciate-retaining total knee prostheses.A randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(12): 2579-2586.

[8] Kwak J Y,Jeong J H,Lee S H,et al.Comparison of the clinical outcomes after total knee arthroplasty with the LCS rotating platform mobile bearing knee system and the PFC sigma RP-F mobile bearing knee system[J].Clin Orthop Surg,2012,4(4): 256-262.

[9] Li N,Tan Y,Deng Y,et al.Posterior cruciate-retaining versus posterior stabilized total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2014,22(3): 556-564.

[10] 劉鑫，王惠，宋啟威，等.改良Possum系統(tǒng)對全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后并發(fā)癥率的預(yù)測價值[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18(6)：921-924.

Comparingposteriorcruciate-retainingandposteriorcruciate-excisingtotalkneearthroplasty

Wang Lin,Song Lei*,Han Weifeng

(DepartmentofOrthopedics,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

ObjectiveThis study was performed to compare the clinical outcomes between patients with posterior cruciate-retaining (CR) and posterior cruciate-excising (CE) total knee arthroplasty (TKA).MethodsFrom 2007 to 2014,56 patients (21 males and 35 females;20 left,36 right) with an average age of (66.56±10.33)years (from 52 to 78 years) were enrolled in this study.Patients were randomly divided into two groups,including group 1 of 34 patients subjected to CR TKA,and group 2 of 22 patients subjected to CE TKA.The evaluation parameters included operative time,blood loss,knee score and range of motion of knee.ResultsFifty-six patients after an average follow-up of (25.6±7.3)months (from 12 to 36 months).Operative time was (103±21)min,(98±23)min (P>0.05).Blood loss was (361±120)mL,(355±98)mL (P>0.05).Knee score was 90.2 and 88.6 points (P>0.05).Range of motion of knee was,extension:-1.0 and-2.5 (P<0.05),flexion: 111 and 112 (P>0.05).Although there was no significant difference between operative time,blood loss,knee score and the total range of motion of knee,the difference of extension range of motion of knee between the two groups was statistically significant.ConclusionCruciate-retaining and cruciate-excising TKA function equally well postoperatively.It should be decided on the specific circumstances and the surgeons’ habit.

total knee arthroplasty;posterior cruciate;knee osteoarthritis

*Corresponding author，E-mail：tiantansongl@163.com

時間：2017-12-13 21∶09

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2109.032.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.026]

R68

2017-01-24)

編輯 孫超淵