持續(xù)性床旁血液濾過聯(lián)合灌流在毒蛇咬傷救治中的意義*

趙 燕，戴 維

1．西安市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(西安710003)，2. 陜西省人民醫(yī)院急診外科(西安 710068)

持續(xù)性床旁血液濾過聯(lián)合灌流在毒蛇咬傷救治中的意義*

趙 燕1，戴 維2△

1．西安市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(西安710003)，2. 陜西省人民醫(yī)院急診外科(西安 710068)

目的：探討床旁血濾(CRRT)串聯(lián)血液灌流(HP)治療重型蛇咬傷的臨床效果。方法：對收治的重型毒蛇咬傷30例進行分組。對照組8例、血液凈化組22例。兩組患者基礎(chǔ)治療方案一致，血液凈化組患者在咬傷后24h內(nèi)行血液灌流(HP)+連續(xù)性床旁靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療。檢測兩組患者治療前及治療3 d后的相關(guān)指標(biāo)，包括：白細胞、血小板計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白、肝功、腎功、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、動脈氧分壓、二氧化碳分壓。結(jié)果：治療3 d后，血液凈化組較對照組多項生化指標(biāo)均有明顯改善，平均住院日明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：早期血液凈化HP+CRRT治療模式的介入，能夠持續(xù)有效的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減輕組織器官的功能損害，促進器官功能恢復(fù)，提高救治率。

多種血液凈化技術(shù)的聯(lián)合已廣泛應(yīng)用在各種原因?qū)е录毙阅I功能衰竭、多器官功能障礙綜合征(MODS)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)等重癥患者的搶救中，已成為危重患者的基礎(chǔ)治療。血液灌流(HP)運用孔隙較大的中性吸附樹脂作為吸附劑, 無選擇性吸附中大分子，已廣泛應(yīng)用于各種藥物、農(nóng)藥的中毒。床旁血濾(CRRT)聯(lián)合血液灌流(HP)的血液凈化方式已應(yīng)用在重癥胰腺炎、呼吸衰竭、重癥感染、橫紋肌溶解、中毒等疾病的治療中，獲得了令人滿意的效果，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2010年1月至2015年1月陜西省人民醫(yī)院急診外科收治的重型毒蛇咬傷患者，排除資料不全者，共30例。年齡16～70歲，平均(40士13.5)歲。其中男22例，女8例，30例患者分為兩組：對照組8例、血液凈化組22例。22例血液凈化患者均經(jīng)患者及家屬簽字同意，8例對照組因患者及家屬各種原因未行血液凈化治療。兩組一般情況無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 基礎(chǔ)治療：兩組患者基礎(chǔ)治療方案一致，早期傷口切開擴創(chuàng)排毒，傷口周圍浸潤封閉，常規(guī)服用季德勝蛇藥片、使用破傷風(fēng)抗毒素、抗蝮蛇毒血清6000 u(皮試陰性)靜滴。支持治療：堿化尿液、激素、補充能量、糾正貧血、維持血壓、保肝、營養(yǎng)心肌、利尿等。

2.2 血液凈化治療：血液凈化組患者在就診后24 h內(nèi)行血液灌流(HP)+連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療。貝朗型床邊血液治療機，HA330灌流器，行HP治療2～3次；德國費森尤斯AV-600S濾器，CVVH治療3～5次，每次時間12～48 h，抗凝劑使用：根據(jù)患者凝血象、血小板數(shù)量、出血情況選用低分子肝素鈣或無肝素抗凝。血液流速：HP+CVVH治療期間為120～150 ml/min，單獨CVVH治療期間為180～220 ml/min，采用南京軍區(qū)總醫(yī)院腎內(nèi)科置換液配方，置換液速度2.0L/h。

3 觀察指標(biāo) 檢測兩組患者治療前及治療3d后的相關(guān)指標(biāo)，包括：白細胞、血小板計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白、肝功(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、間接膽紅素、膽堿酯酶)、腎功(尿素氮、肌酐)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、動脈氧分壓、二氧化碳分壓。記錄兩組患者的住院日。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 20.0軟件對檢測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)軟年處理，兩組組間比較采用t檢驗，P<0.05 為顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組住院日比較 對照組住院日程25～32 d，平均住院日28.25 d，血液凈化組住院日程20～27 d，平均住院日25.3 d，兩組平均住院日具有顯著差異(P<0.05)。

2 生化指標(biāo)比較 治療3 d后，血液凈化組與對照組多項指標(biāo)均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血液凈化組各項檢測指標(biāo)與對照組比較，均明顯好轉(zhuǎn)，相關(guān)數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療前后生化指標(biāo)

注： 與治療前比較, *P<0.05；與對照組比較, #P<0.05

討 論

毒蛇咬傷是一種急性生物毒性損傷，根據(jù)指南[1]，分為輕型、重型、危重型。重型、危重型死亡率高、傷殘率高。我省秦嶺山脈已蝮蛇最常見，其毒液是以血液毒素為主的混合毒素，以溶血及溶解組織為主，臨床多表現(xiàn)為彌漫性血管內(nèi)溶血、出血、肝、腎衰竭、心力衰竭、肌肉溶解等[2]，各組織器官缺血缺氧，繼而導(dǎo)致炎性細胞大量激活，腫瘤壞死因子α、白細胞介素1、6等[3]炎癥因子瀑布式的接連反應(yīng)，組織碎片堵塞微循環(huán)、最終導(dǎo)致MODS。早期血液凈化治療的介入，持續(xù)有效的清除機體內(nèi)的蛇毒成分，去除細胞壞死后的產(chǎn)物，減輕機體炎癥反應(yīng)，減弱瀑布效應(yīng)，減輕組織器官的功能損害，防止多器官功能衰竭的發(fā)生。在李波的研究中，應(yīng)用HP+CVVHDF，能顯著降低重型蝮蛇咬傷MODS的發(fā)生率，對照組為35.7%，而血液凈化組為7.1%[4]。

HP+CRRT的治療模式已廣泛應(yīng)用于重癥胰腺炎[5]、肌溶解[6]、SIRS[7]等的治療，有效的糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、有效的清除循環(huán)中的細胞因子和炎癥介質(zhì)。HP能與CRRT形成良好的互補作用，無選擇性吸附游離及與血清、組織結(jié)合的分子量較大的毒素及蛋白，阻斷炎癥反應(yīng)鏈，促進器官功能恢復(fù)[8]。

總之，血液凈化模式多種多樣，根據(jù)不同疾病病因、發(fā)病機制，將多種血液凈化模式有機的組合，取長補短，有效的降低疾病的死亡率、傷殘率。隨著材料科學(xué)、生物工程、醫(yī)療器械的發(fā)展，血液凈化治療將在多種疾病的治療中發(fā)揮巨大作用。

[1] 謝銳光，余培南．毒蛇咬傷中西醫(yī)救治指南[M].山西科技出版社,2008： 58-85.

[2] 徐 科.國產(chǎn)蝮蛇毒液及其神經(jīng)毒素的研究[J].生理學(xué)報,2012,64(3):349-354.

[3] Athappan G,Balajl MV,Acute renal failure in snake envenomation :a large prospective study[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2008,19(3):404-410.

[4] 李 波,萬婭莉,唐忠志.重型蝮蛇咬傷患者在ICU早期血液凈化治療分析[J]. 臨床急診雜志,2013,14(11):549-551.

[5] 邱合信.連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流對重癥急性胰腺炎的治療作用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(4):152-152.

[6] 于志敏.床邊血濾串聯(lián)灌流治療重癥橫紋肌溶解7例[J].中國藥業(yè),2014,23(1):71-72.

[7] 郭 翠,王 鵬.連續(xù)性血液凈化在SIRS合并ARF患者中的應(yīng)用及護理對策[J].昆明醫(yī)學(xué)大學(xué)學(xué)報,2015,36(4):129-132.

[8] 王質(zhì)剛.雜合腎臟替代概念及發(fā)展前景[J].中國血液凈化,2009,12(8):639-642.

*陜西省科技發(fā)展攻關(guān)項目(2016SF-224)

△通訊作者

蛇咬傷 @血液灌流 血液濾過

R659

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.041

(收稿：2017-03-18)