手外傷帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)后感染相關(guān)因素分析以及預(yù)防對(duì)策

蔡 鷹,邢梅利

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院手外科二病區(qū)(西安 710054)

手外傷帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)后感染相關(guān)因素分析以及預(yù)防對(duì)策

蔡 鷹,邢梅利

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院手外科二病區(qū)(西安 710054)

目的：分析手外傷帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)后感染的相關(guān)因素，并找出相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策。方法：分析行帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)的80例手外傷患者的臨床資料，對(duì)術(shù)后感染率進(jìn)行分析，對(duì)創(chuàng)傷后的就診時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，患者年齡等因素進(jìn)行分析。結(jié)果：80例行帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)患者中發(fā)生8例感染，感染率為10.00%；共檢出8株病原菌，以革蘭氏陰性菌為主；患者年齡>60歲，就診時(shí)間≥8 h，手術(shù)時(shí)間≥2 h，傷口有污物殘留，皮瓣面積<創(chuàng)面面積的10%～15%，有基礎(chǔ)疾病的術(shù)后感染率分別為25.00%，27.78%，23.81%，26.67%，20.68%，20.83%；患者年齡≤60歲，就診時(shí)間<8 h，手術(shù)時(shí)間<2 h，傷口無(wú)污物殘留，皮瓣>創(chuàng)面面積的10%～15%，無(wú)基礎(chǔ)疾病的感染率分別為5.00%，7.14%，5.08%，6.15%，3.92%，5.35%，各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析表明：創(chuàng)傷后的就診時(shí)間，傷口污物殘留，皮瓣面積是術(shù)后感染的主要因素。結(jié)論：手外傷帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)后感染因素多，應(yīng)及時(shí)了解，制定相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，及時(shí)進(jìn)行有效的控制。

本文回顧性分析80例行帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)的手外傷患者的臨床資料，對(duì)術(shù)后感染情況進(jìn)行分析，討論影響的因素，并提出相對(duì)應(yīng)預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年11月1日至2016年11月1日在我院行帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)的80例手外傷患者，男性患者42例，女性患者38例，年齡最小14歲，最大79歲，平均年齡(48.96±2.56)歲，爆炸炸傷20例，占25.00%，切割傷28例，占35.00%，機(jī)器受傷7例，占8.75%，重物砸傷18例，占22.50%，其他7例，占8.75%。所有患者均有不同程度的手部皮膚軟組織缺損，5例手心皮膚缺損合并指骨骨折；7例合并掌骨骨折；皮部缺損面積最大8 cm×7 cm，最小1 cm×1 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均了解支持本研究并自愿簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法：患者平臥，患肢向外伸展90°，在臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)所有患者認(rèn)真清創(chuàng)止血。設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，起點(diǎn)是腹股溝韌帶中點(diǎn)下2 cm處，沿髂前上棘方向?yàn)檩S線，在深筋膜淺層(分離形成皮瓣)。根據(jù)“寧松勿緊的原則”將皮瓣轉(zhuǎn)移到手部創(chuàng)面。術(shù)后加強(qiáng)管理。平臥，將患肢用繃帶固定，將肘部墊高與腹部達(dá)到同一水平，避免牽拉皮瓣蒂部。為防止感染，給予患者抗生素，采用適當(dāng)?shù)捏w位和必要的制動(dòng)，早期下地活動(dòng)，繃帶固定。

2.2 調(diào)查方法：查閱80例患者的病歷原始記錄，初步判斷感染的危險(xiǎn)，對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的感染率進(jìn)行分析，包括性別、年齡、患者創(chuàng)傷后的就診時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，傷口污染程度，皮瓣形態(tài)，基礎(chǔ)疾病。

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]清楚感染診斷，結(jié)合病例的治療，護(hù)理記錄，實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)檢查等資料。

結(jié) 果

1 感染率 80例行帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)的手外傷患者感染8例，感染率為10.00%。

2 手術(shù)感染病原菌的分布 感染的病原菌中，革蘭氏陰性菌5株，占62.50%，革蘭氏陽(yáng)性菌3例，占37.50%,見表1。

3 術(shù)后感染的單因素分析對(duì)比分析 患者的性別，年齡，創(chuàng)傷后的就診時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，傷口污染程度，皮瓣形態(tài)，合并外傷及基礎(chǔ)疾病。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的感染率在年齡>60歲與年齡≤60歲(25.00%VS5.00%，χ2=6.66，P<0.05)、就診時(shí)間≥8 h與就診時(shí)間<8 h(27.78%VS7.14%，χ2=5.169，P<0.05)、手術(shù)時(shí)間≥2 h與手術(shù)時(shí)間<2 h(23.81%VS5.08%，χ2=6.034，P<0.05)、傷口有污物殘留與傷口無(wú)污物殘留(26.67%VS6.15%，χ2=5.698，P<0.05)、皮瓣面積<創(chuàng)面面積的10%～15%與皮瓣>創(chuàng)面面積的10%～15%(20.68%VS3.92%，χ2=5.776，P<0.05)、有基礎(chǔ)疾病與無(wú)基礎(chǔ)疾病間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(20.83%VS5.35%，χ2=4.471，P<0.05)。

表1 感染病原菌分布構(gòu)成比

4 術(shù)后感染的多因素分析 經(jīng)多因素分析顯示，創(chuàng)傷后的就診時(shí)間，傷口污物殘留，皮瓣面積是術(shù)后感染的主要因素，見表2。

表2 術(shù)后感染的多因素分析

討 論

手是人體的重要器官之一，日常生活、工作中的高使用率伴隨著高受傷率，因此手外傷是臨床的較常見的多發(fā)病，具有較高的致殘率[2]。手外傷包括手指和肌腱組織的損傷[3]，皮瓣修復(fù)術(shù)是手外傷常用手段，修復(fù)無(wú)法自行修復(fù)的手部軟組織損傷，包括游離皮瓣和帶蒂皮瓣兩種，帶蒂皮瓣安全有效，易被患者接受，在手外傷治療中具有皮瓣存活率高，外觀精致，術(shù)后固定體位舒適的特點(diǎn)[4]。而在臨床治療時(shí)不僅要保證前期的治療成功，還要管理好術(shù)后恢復(fù)的情況。感染是手外傷帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)后的常見問題，而手外傷患者術(shù)后感染感染發(fā)生率在醫(yī)院外科感染中可高達(dá)13.0%～40.0%，若感染嚴(yán)重，不僅影響治療效果，而且會(huì)加重患者手的創(chuàng)傷，是影響受損皮膚、手外形及功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

本研究對(duì)手外傷患者行帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)術(shù)后感染因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，患者年齡>60歲術(shù)后感染的幾率較大，由于老年患者各器官功能隨著年齡的增加在不斷衰退，免疫能力也在迅速下降，抗菌能力在同等情況下比較弱，另外，大多數(shù)老年人本身的潛在疾病比較多，比如糖尿病，被認(rèn)為是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素之一[5]。

創(chuàng)傷后的就診時(shí)間是術(shù)后感染的主要因素，患者受傷后到手術(shù)前這段時(shí)間內(nèi)的感染可能性最高，時(shí)間越長(zhǎng)，患者攜帶耐藥菌的概率會(huì)更大，而在手術(shù)過(guò)程中不能殺死這些耐藥菌，術(shù)后便會(huì)容易發(fā)生感染，因此要選擇合適的手術(shù)時(shí)間[6-8]。對(duì)于傷口有污物殘留的患者，如果處理不當(dāng)，會(huì)影響手術(shù)的成功，在手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格控制操作條件，遇到傷口有污物的患者，先用大量的生理鹽水徹底的沖洗患者的受損部位，直到創(chuàng)口沒有污染物，將創(chuàng)口的清潔工作做好后再進(jìn)行皮瓣的移植。在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，如果皮瓣血管沒有在皮瓣內(nèi)包裹，蒂部沒有封口緊密就會(huì)增加感染的概率，所以需要根據(jù)創(chuàng)面的的形狀設(shè)計(jì)皮瓣，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)皮瓣面積>創(chuàng)面的10%～15%時(shí)，感染的概率小。

綜合全文，手外傷帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)后感染的因素有很多，最主要的是創(chuàng)傷后的就診時(shí)間，傷口污物殘留，皮瓣面積，需采取科學(xué)有效的措施進(jìn)行預(yù)防，減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì)，促使患者早日康復(fù)。

[1] 程伯溪, 葉毅杰, 龔恩來(lái). 外科手術(shù)患者感染的相關(guān)因素分析及對(duì)策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(16):3894-3895.

[2] 夏 芳,閆 青,周子航. 手外科開放性創(chuàng)傷術(shù)后傷口感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對(duì)策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(15):3657-3658，3668.

[3] 徐 兵. 中西醫(yī)結(jié)合治療手外傷術(shù)后肌腱粘連140例療效觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016,10(5)：163-164.

[4] 劉麗珠，劉 薇，王文杰，等. 脛骨感染及缺損合并血管損傷患者應(yīng)用腓骨皮瓣交腿修復(fù)臨床療效觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46(7)：882-884.

[5] 高長(zhǎng)城. 經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎前路術(shù)后切口感染50例[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(5):595-596.

[6] 張曉宏. 開放性手外傷術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 實(shí)用手外科雜志, 2015,29(3):326-327.

[7] 趙國(guó)紅，謝振軍，鄭競(jìng)舟，等.皮瓣移植在手外傷后軟組織缺損中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2012，10：877-880.

[8] 方復(fù)清，蔣小紅.開放性手外傷術(shù)后傷口感染的相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，8：1699-1701.

外傷 手 外科皮瓣 感染

R658.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.034

(收稿：2017-04-28)