腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的療效評(píng)價(jià)

王超 楊陽(yáng) 楊維維 曹永麗 魏東

腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的療效評(píng)價(jià)

王超1楊陽(yáng)2楊維維2曹永麗2魏東2

目的 研究腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合PPH術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床療效。方法 選擇2011年3月至2012年11月手術(shù)治療的直腸黏膜內(nèi)脫垂患者94例，按手術(shù)方式分為兩組。A組共48例，實(shí)施腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合PPH術(shù)，B組46例實(shí)施PPH術(shù)。術(shù)后24個(gè)月分別對(duì)兩組患者Longo和Wexner評(píng)分、術(shù)后有效率、并發(fā)癥等情況進(jìn)行分析。結(jié)果 A、B兩組Longo評(píng)分平均值術(shù)前分別為15.39±4.15、14.86±3.06，術(shù)后24個(gè)月降至5.37±0.87、7.84±1.23。A組（t=16.37，p＜0.01）和B組（t=14.46，p＜0.01）組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24個(gè)月A組Longo評(píng)分平均值顯著低于B組評(píng)分（t=-11.28，p＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B兩組Wexner評(píng)分平均值術(shù)前分別為14.25±3.37、14.58±3.14，術(shù)后24個(gè)月降至4.85±0.51、7.52±0.94。A組（t=19.11，p＜0.01）和B組（t=14.61，p＜0.01）組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24個(gè)月A組Wexner評(píng)分平均值顯著低于B組評(píng)分（t=-17.21，p＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.84，p＜0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.20，P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合PPH術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的短期效果較單用PPH術(shù)好，但遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步研究。

直腸； 直腸懸吊； 直腸黏膜內(nèi)脫垂； 盆底修復(fù)

直腸黏膜內(nèi)脫垂（internal rectal prolapse，IRP）是導(dǎo)致出口梗阻型便秘最常見(jiàn)的類型之一［1］。目前治療直腸內(nèi)脫垂的手術(shù)方法眾多，但是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，治療效果差異較大，并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究對(duì)腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合PPH手術(shù)方法與單用PPH手術(shù)方法資料進(jìn)行對(duì)比，探討兩種手術(shù)方式對(duì)IRP的治療效果。

資料與方法

一、 一般資料

選取2011年3月至2012年11月期間中國(guó)人民解放軍第150中心醫(yī)院肛腸外科收治的直腸黏膜內(nèi)套疊患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)直腸指診、肛門鏡檢查、排糞造影、電子腸鏡、結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、肛門直腸動(dòng)力檢測(cè)診斷為直腸黏膜內(nèi)脫垂，符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［2］及中國(guó)慢性便秘診治指南［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有腸道腫瘤；（2）合并傳輸型便秘、混合型便秘者；（3）合并會(huì)影響腸道運(yùn)輸功能的內(nèi)分泌疾?。谞钕俟δ芙档?、糖尿?。┑?；（4）合并腸道功能紊亂或炎性腸??；（5）既往有腹部或肛周手術(shù)史；（6）合并有精神疾?。ㄒ钟舭Y、分裂癥）。根據(jù)手術(shù)方式的不同將所有患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組采用腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合PPH術(shù)，B組采用PPH術(shù)。所有患者術(shù)前均知情并簽署手術(shù)同意書，并由同一組醫(yī)師施行手術(shù)。

二、 手術(shù)方法

A組具體手術(shù)方法：平臥位，建立氣腹后在臍上放置10 mm套管作為觀察孔，在腹直肌兩外側(cè)緣約平臍水平及左下腹腹直肌外側(cè)對(duì)應(yīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置分別放置3個(gè)5 mm套管作為輔助操作孔，在右下腹腹直肌外側(cè)靠近麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置放置12 mm套管作為主操作孔，首先助手使用三葉鉗將子宮向上頂起用并用腸抓鉗于直乙交界處鉗夾腸壁并向左肩方向牽拉顯露道格拉斯腔右側(cè)緣，術(shù)者用3-0 VLOCL0614 V-20可吸收縫合線（COVIDIEN公司生產(chǎn)）在骶子宮韌帶與直腸右側(cè)壁的附著處進(jìn)針，將盆腔右側(cè)壁腹膜與右側(cè)直腸壁系膜間沿腸壁向遠(yuǎn)端進(jìn)行連續(xù)縫合，以關(guān)閉道格拉斯腔右側(cè)部，然后將鉗夾的乙狀結(jié)腸向頭側(cè)牽拉，顯露道格拉斯窩最深部，術(shù)者在道格拉斯窩前方盆壁的上緣、道格拉斯窩最底部腹膜、直腸漿膜層間由右至左進(jìn)行連續(xù)縫合，關(guān)閉道格拉斯腔前部，繼續(xù)將鉗夾的乙狀結(jié)腸向右肩方向牽拉顯露道格拉斯腔左側(cè)緣，沿腸壁向近端方向在直腸左側(cè)壁系膜和左側(cè)盆壁間進(jìn)行連續(xù)縫合關(guān)閉道格拉斯腔左側(cè)部。繼續(xù)沿腸壁向近端方向連續(xù)縫合直腸左側(cè)壁系膜和骶骨上方壁層腹膜，直至縫合至骶骨岬水平，將直腸固定于骶骨前方。檢查手術(shù)區(qū)無(wú)出血，關(guān)閉氣腹，移走套管，縫合切口。PPH術(shù)具體手術(shù)步驟見(jiàn)參考文獻(xiàn)［4］。

三、 觀察指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用術(shù)前及術(shù)后24個(gè)月Longo出口梗阻型便秘癥狀評(píng)分、Wexner便秘嚴(yán)重程度評(píng)分作為觀察指標(biāo)。Longo評(píng)分范圍為0~40分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重［5］；Wexner評(píng)分范圍為0~30分，分值越高，便秘越嚴(yán)重，健康人小于8分［6］。療效評(píng)定：治愈，恢復(fù)正常排便，排糞造影示直腸黏膜脫垂、套疊征象消失；好轉(zhuǎn)，便秘癥狀明顯改善，但仍有輕微癥狀，術(shù)后排糞造影較術(shù)前明顯改善；無(wú)效，便秘癥狀和排糞造影無(wú)改善。以前兩種視為有效。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，均數(shù)用x±s表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本次共有98例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，隨訪24個(gè)月，4例失訪，共有94例患者納入研究。其中A組48例，B組46例，兩組患者在年齡、性別、病程、病情方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組具有可比性（表1）。

A、B兩組Longo評(píng)分平均值術(shù)前分別為15.39±4.15、14.86±3.06，術(shù)后24個(gè)月降至5.37±0.87、7.84±1.23，A組（t=16.37，p＜0.01）和B組（t=14.46，p＜0.01）組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24個(gè)月A組Longo評(píng)分平均值顯著低于B組評(píng)分（t=-11.28，P＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1~3）。

表1 兩組患者一般資料比較

A、B兩組Wexner評(píng)分平均值術(shù)前分別為 14.25±3.37、14.58±3.14，術(shù)后 24個(gè)月降至4.85±0.51、7.52±0.94。A組（t=19.11，P＜0.01）和B組（t=14.61，P＜0.01）組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24個(gè)月A組Wexner評(píng)分平均值顯著低于B組評(píng)分（t=-17.21，P＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1~3）。

術(shù)后24個(gè)月A組有效率為89.6%，B組有效率為69.6%。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.84，P＜0.05）（表4）。

術(shù)后24個(gè)月內(nèi)兩組均無(wú)危及生命的并發(fā)癥，A組出現(xiàn)疼痛8例，尿潴留4例，吻合口出血1例；B組出現(xiàn)疼痛6例，尿潴留3例，吻合口出血1例，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。兩者并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.20，P＞0.05）。

討 論

直腸黏膜內(nèi)脫垂是由于不同原因致使直腸黏膜層套疊入遠(yuǎn)端直腸腔或肛管內(nèi)而未脫出肛門的一種疾病。疾病主要特點(diǎn)是黏膜松弛并且下移折疊，黏膜堆積于直腸肛管內(nèi)，致使肛門堵塞，導(dǎo)致出現(xiàn)排便不暢，排便不盡感，肛門墜脹等癥狀。這些出口梗阻癥狀使患者長(zhǎng)期用力排便，這會(huì)進(jìn)一步加重直腸黏膜下移堆積程度，形成惡性循環(huán)。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法有經(jīng)腹腔和經(jīng)肛門手術(shù)二種途經(jīng)，如直腸內(nèi)黏膜下注射術(shù)、直腸松弛黏膜點(diǎn)狀結(jié)扎術(shù)或柱狀結(jié)扎術(shù)、直腸減容手術(shù)等。經(jīng)肛的手術(shù)方法手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但是有的術(shù)后療效不佳，復(fù)發(fā)率高；經(jīng)腹的手術(shù)方法雖然治療較好，但是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多［7-11］。本研究腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合PPH手術(shù)與單純采用PPH手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，兩組術(shù)前Longo評(píng)分和Wexner便秘評(píng)分與術(shù)后24個(gè)月比較，均明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明兩種手術(shù)方法均是治療直腸黏膜內(nèi)套疊的有效方法。術(shù)后24個(gè)月A組Longo評(píng)分和Wexner便秘評(píng)分與B組比較，A組的治療效果明顯優(yōu)于B組（P＜0.05），說(shuō)明腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合PPH的手術(shù)方法治療直腸黏膜內(nèi)套疊的療效明顯優(yōu)于單純PPH術(shù)。

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后24個(gè)月Longo便秘癥狀評(píng)分及Wexner便秘嚴(yán)重程度評(píng)分比較（x±s，分）

表3 兩組術(shù)后24個(gè)月Longo便秘癥狀評(píng)分及Wexner便秘嚴(yán)重程度評(píng)分比較（x±s，分）

表4 兩組患者術(shù)后24個(gè)月療效比較（例，%)

近年來(lái)，因PPH術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、安全有效，被廣泛應(yīng)用于治療直腸黏膜內(nèi)套疊。但存在的問(wèn)題是術(shù)后復(fù)發(fā)率高，長(zhǎng)期療效欠佳。這是因?yàn)橹蹦c黏膜內(nèi)套疊所產(chǎn)生解剖結(jié)構(gòu)的變化，包括三個(gè)方面，一是黏膜松弛套疊所產(chǎn)生的直腸腔內(nèi)狹窄、阻塞，排便費(fèi)力困難；二是黏膜松弛和長(zhǎng)期用力排便造成齒狀線下移，肛管變短，排便感覺(jué)和控制能力減弱；三是長(zhǎng)期用力排便，盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，盆底下移形成盆疝。而PPH術(shù)只能上提下移的齒狀線，恢復(fù)肛管的正常結(jié)構(gòu)，切除部分直腸遠(yuǎn)端脫垂黏膜，不能切除全部的脫垂黏膜，尤其是對(duì)中高位直腸黏膜脫垂效果不佳，而盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合PHH既能恢復(fù)盆底結(jié)構(gòu)，解決黏膜脫垂，又恢復(fù)了肛管的正常結(jié)構(gòu)。本組24個(gè)月A組和B組的有效率分別為89.6%和69.6%，A組明顯優(yōu)于B組（p＜0.05），說(shuō)明盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合PPH的手術(shù)方法較好的解決了直腸黏膜脫垂解剖結(jié)構(gòu)變化的三個(gè)方面的問(wèn)題，有效的防止了術(shù)后復(fù)發(fā)，大大降低了手術(shù)復(fù)發(fā)率，同時(shí)二組手術(shù)并發(fā)癥對(duì)比沒(méi)有顯著差異，聯(lián)合手術(shù)不增加手術(shù)并發(fā)癥。

為達(dá)到良好的治療效果，我們體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)前應(yīng)積極治療引起直腸黏膜脫垂的各種因素，如長(zhǎng)期咳嗽、便秘、腸炎、前列腺增生等；（2）術(shù)中充分牽拉直腸，顯露子宮骶骨韌帶，以確定縫合的線路；（3）縫合從右側(cè)宮骶韌帶中下1/3起針，向下至子宮直腸凹陷，并且一定要縫合到子宮直腸凹陷的底部，再向左縫合和直腸系膜左側(cè)宮骶韌帶，并沿此韌帶向上懸吊直腸至左側(cè)骶骨岬水平；（4）應(yīng)先行腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊，再行PPH術(shù)，這樣在行PPH術(shù)時(shí)可更有效糾正下移的直腸肛管及脫垂的直腸黏膜；（5）術(shù)后保持大便通暢，避免用力大便及久蹲，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)；（6）鼓勵(lì)患者術(shù)后早期行提肛運(yùn)動(dòng)。

總之，本研究腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合PPH術(shù)較單純行PPH術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的效果好。該術(shù)式既考慮到盆底解剖功能的恢復(fù)［12］，彌補(bǔ)了單純行PPH手術(shù)的局限性，又具有腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性，符合微創(chuàng)外科的理念，其操作簡(jiǎn)單，安全有效，術(shù)后并發(fā)癥少，避免了異體材料的置入［12-14］，是治療直腸黏膜內(nèi)脫垂較好的手術(shù)方式，值得進(jìn)一步推廣。

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Clinical effect of laparoscopic rectal suspension with basin repair combined with the PPH for rectal internal mucosal prolapse

Wang Chao1, Yang Yang2, Yang Weiwei2, Cao Yongli2, Wei Dong2.
epartment of Anus &Intestine Surgery, Sanmenxia Central Hospital, Sanmenxia 472000, China;2Institute of Anal-Colorectal Surgery, No.150 Central Hospital of PLA, Luoyang 471031, China

Wei Dong, Email: Wd150yyw5k@yeah.net

Objective To analyze clinical efficacy of laparoscopic rectal suspension with basin repair combined with the PPH for rectal internal mucosal prolapse. Methods From March 2011 to November 2012, 94 cases of patients who had internal rectal mucosal prolapse were treated.Patients were divided into two groups in terms of different surgical techniques.Group A (n=48)

laparoscopic rectal suspension with basin repair combined with the PPH,Group B (n=46) received PPH.Longo Score and Wexner Score,postoperative effect,postoperative complications in the two groups were assessed respectively before surgery and 24 months after surgery. Results The average preoperative Longo score of A,B two groups were 15.39±4.15、14.86±3.06,after 24 months fell to 5.37±0.87、7.84±1.23. Group A (t=16.37,p＜0.01)and group B (t=14.46,p＜0.01) within the group of preoperative and postoperative comparative difference was statistically significant. Average Longo score of group A after 24 months were significantly lower than those of group B (t=-11.28,p＜0.01), the difference was statistically significant.The average preoperative Wexner score of A, B two groups were 14.25±3.37、14.58±3.14, after 24 months fell to 4.85±0.51、7.52±0.94. Group A (t=19.11,p＜0.01) and group B (t=14.61,p＜0.01) within the group of preoperative and postoperative comparative difference was statistically significant.Average Wexner score of group A after 24 months were significantly lower than those of group B (t=-17.21,p＜0.01), the difference wasstatistically significant. The total effective rate among the two groups was statistically significant (χ2=5.84,p＜0.05). The complications of two groups were not statistically insignificant (χ2=0.20, P＞0.05). Conclusion The short term efficacy of laparoscopic rectal suspension with basin repair combined with the PPH is better than PPH, but the long term effect need further research.

Rectum; Rectal suspension; Rectal internal mucosal prolapse; Basin repair

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.008

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（No.2011030031）

472000 三門峽市中心醫(yī)院肛腸科1；471031 洛陽(yáng)，中國(guó)人民解放軍第150中心醫(yī)院肛腸外科研究所2

魏東，Email: Wd150yyw5k@yeah.net

2017-06-28）

楊明）

王超, 楊陽(yáng), 楊維維, 等. 腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的療效評(píng)價(jià)[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(6): 484-487.