根分叉病變的檢查之教學(xué)見解

余挺++趙莉++秦文光++章錦才++軒東英

【摘要】根分叉病變（Furcation involvement，F(xiàn)I）是爭論保牙還是拔牙的問題焦點。在我國牙周病學(xué)教學(xué)實踐中，初學(xué)者對FI缺乏認識，檢查能力不足，導(dǎo)致治療決策失范或牙周轉(zhuǎn)診意識缺乏。因此，有必要針對FI的檢查進行教學(xué)式反思。在教學(xué)內(nèi)容上，F(xiàn)I的檢查主要包括視診、探查、影像學(xué)、圍手術(shù)期檢查。在教學(xué)形式上，F(xiàn)I 的檢查可分為理論、實驗、臨床三部分。本文以FI的檢查為導(dǎo)向，對其教學(xué)內(nèi)容和形式上的問題分別進行闡述，最終得出，我國針對FI檢查的教學(xué)內(nèi)容和形式結(jié)合不足，理論聯(lián)系實際缺乏，進一步影響到治療決策或?qū)？妻D(zhuǎn)診。對此提出建設(shè)性意見——針對FI的檢查教學(xué)，應(yīng)多種檢查方法相結(jié)合，多階段循序漸進，知行合一，促進理論向?qū)嵺`的知識提升。

【關(guān)鍵詞】牙周病學(xué)；教學(xué)；根分叉病變；檢查

【基金項目】[基金項目]國家自然科學(xué)基金（81371151，81470750，81700985）基金名稱【2015年度廣州醫(yī)科大學(xué)校級科研項目（項目編號：2015A34）】。

【中圖分類號】R781.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-3089（2017）17-0027-02

根分叉病變（Furcation involvement，F(xiàn)I）是中重度牙周炎累及多根牙的重要伴發(fā)病變，是牙周炎的重要危險因素和患牙預(yù)后的判斷因素，是失牙的主要原因，也是近年歐洲牙周病學(xué)會爭論保牙還是拔牙的問題焦點。[1-3]牙周病學(xué)是中國口腔醫(yī)學(xué)教育相對滯后的學(xué)科，本科教育要求低，學(xué)生畢業(yè)后診治能力不足。[4，5]針對FI的牙周病學(xué)教育，一定程度上反映醫(yī)師的牙周病診治能力，也體現(xiàn)了牙周病學(xué)的學(xué)科發(fā)展水平。然而，在牙周病學(xué)的理論和臨床教學(xué)實踐中，初學(xué)者（包括實習(xí)生和初級醫(yī)師）對FI常缺乏基本認識，理論向臨床的知識遷移能力薄弱，檢查能力不足或有意忽視，導(dǎo)致對FI治療決策失范或牙周轉(zhuǎn)診意識缺乏。究其原因，部分歸結(jié)為我國針對FI檢查的教學(xué)內(nèi)容和形式結(jié)合不足，理論聯(lián)系實際缺乏，進一步影響到治療決策或?qū)？妻D(zhuǎn)診。據(jù)此，有必要針對FI的檢查進行教學(xué)式反思。

在教學(xué)內(nèi)容上，F(xiàn)I的檢查主要包括視診、探查、影像學(xué)、圍手術(shù)期檢查等方法。這些檢查方法在國際知名專著和國內(nèi)牙周專科教材上，均有不同程度闡述。[6-8]然而，具體到教學(xué)實踐，仍存在不少問題需要闡明。在教學(xué)形式上，F(xiàn)I 的檢查可分為理論、實驗、臨床三部分。其中，理論教學(xué)以講授為主；實驗教學(xué)以模型演練、同伴檢查為主；臨床教學(xué)包括見習(xí)、實習(xí)等形式。在針對FI的實際教學(xué)實踐中，要達到合格的檢查水平，必須內(nèi)容和形式交叉結(jié)合，理論與實踐相結(jié)合，相輔相成。本文擬從教學(xué)形式和內(nèi)容方面，對FI檢查應(yīng)注意的問題進行總結(jié)。

一、理論教學(xué)

此部分一般通過理論授課首先進行，在系統(tǒng)全面地灌輸FI的多種概念時，應(yīng)注意層次分明。總體來講，應(yīng)闡明FI的三方面內(nèi)容，包括牙體自身、牙體與牙槽骨的關(guān)系、牙體與牙齦的關(guān)系。

牙體自身方面，需要掌握根分叉角度、根柱長度、根面凹陷、雙根分叉嵴等影響診斷和預(yù)后的概念，以及上下后牙根分叉的區(qū)別。初學(xué)者常將根分叉位置與根管位置相混淆，因為二者在數(shù)量上剛好一樣，而初學(xué)者思維常停留在牙根上而非牙根之間。

牙體與牙槽骨的關(guān)系方面，重點掌握FI關(guān)于牙槽骨破壞的分度，主要為Glickman水平向分度。[6]FI分度與治療方案的選擇密切相關(guān)，比如I度FI通過基礎(chǔ)治療或額外輔助牙體成形術(shù)即可控制，下頜磨牙II度FI在角化齦量充足時可考慮再生手術(shù)。

牙體與牙齦的關(guān)系方面，除了根分叉與齦緣的相對關(guān)系，還需注意根分叉周圍探診深度、角化齦量等決定治療方案和預(yù)后的因素。比如上頜磨牙遠中頰根經(jīng)探診和影像學(xué)檢查顯示骨吸收達根尖水平，而其他兩根骨吸收較輕，可考慮截根術(shù)。

由于FI的復(fù)雜性，通過理論教學(xué)，初學(xué)者對以上三方面關(guān)系的認識很淺顯。比如，初學(xué)者容易選擇性掌握FI“牙體與牙槽骨的關(guān)系”（尤其是Glickman分度），而忽視另外兩方面內(nèi)容。為此，必須通過實驗和實習(xí)教學(xué)鞏固理解。而針對FI檢查的實驗和實習(xí)教學(xué)，恰恰是國內(nèi)很多口腔醫(yī)學(xué)院校不夠重視的。

二、實驗教學(xué)

FI的實驗教學(xué)，常通過模型演練、同伴檢查實現(xiàn)。該階段主要鍛煉學(xué)生對FI的視診和探查能力。

（一）模型演練

模型演練的樣本主要包括離體牙、頜骨樣本、人造模型。

離體牙可真實展現(xiàn)FI“牙體自身”方面內(nèi)容，如進一步認識釉珠、釉突的位置。特別是釉突，在實際臨床工作中經(jīng)常碰到（發(fā)生率8.6%至28.6%）。[6]

頜骨樣本可真實展示FI“牙體與牙槽骨的關(guān)系”方面內(nèi)容，包括多根牙周圍正?；虍惓Ｑ啦酃切螒B(tài)、根分叉形態(tài)。若有必要，可在模型上人造不同的牙槽骨吸收形態(tài)，并展示牙體成形術(shù)或骨成形術(shù)等手術(shù)操作。

離體牙和頜骨樣本無法展示FI“牙體與牙齦的關(guān)系”方面，可通過人造頜骨模型實現(xiàn)。市面上有較多人造頜骨模型，帶有可拆卸的彈性義齦，借此模型，可通過根分叉探針演示進入“牙周袋”探查根分叉。然而，這種模型常常過于簡單，少見針對FI檢查專門設(shè)計，與臨床存在較大差別。比如模型的上頜磨牙根分叉內(nèi)，未模擬臨床實際存在的軟硬組織屏障，通過根分叉頰側(cè)口可直接探到腭根堅硬根面，這容易造成探查上的認識偏差。

如果有條件，帶牙齦的頜骨固定標本更適合真實展現(xiàn)FI的三方面內(nèi)容。但由于樣本珍貴，可行性方面不如實習(xí)教學(xué)。新鮮動物頜骨（比如豬骨）亦不適合用于FI檢查的教學(xué)演練，因為其與人類牙體形態(tài)差別較大。

（二）同伴檢查

學(xué)生間相互檢查，是對理論和模型教學(xué)的補充。通過相互檢查，合作式學(xué)習(xí)，激發(fā)熱情，有利于加強對FI多種概念的理解。然而，學(xué)生自身的FI罹患率不高，F(xiàn)I往往為陰性。在帶教老師的引導(dǎo)下，偶爾可發(fā)現(xiàn)I度到淺II度的FI。在此階段，應(yīng)重點通過三人一組的相互練習(xí)，完成基于牙周檢查表的檢查和記錄。現(xiàn)有實驗教學(xué)常重點關(guān)注探診深度、牙齦退縮、牙齒松動度等指標，但對FI探查和分度演練不足?？紤]到學(xué)生中典型的FI不多，一經(jīng)老師引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)組織其他學(xué)生一起檢查。除此之外，借助口內(nèi)演練，需要規(guī)范FI的探查方向，分清上下頜根分叉區(qū)別。endprint

三、臨床教學(xué)

對FI的理論和實驗教學(xué)認識，必須通過臨床教學(xué)，實現(xiàn)理論向應(yīng)用的提升。

這在我國牙周病學(xué)教學(xué)當中，是較薄弱的環(huán)節(jié)，導(dǎo)致實習(xí)生畢業(yè)后對FI學(xué)而不知、學(xué)而不檢，在日后臨床工作中更缺乏向牙周專科轉(zhuǎn)診的意識。

FI的臨床教學(xué)，可包括見習(xí)、實習(xí)等形式。其中，見習(xí)主要掌握針對FI的視診、影像學(xué)、圍手術(shù)期檢查等能力。實習(xí)除了實踐這幾種能力，還需掌握探查能力。

（一）視診

通過帶教見習(xí)和實習(xí)，針對FI做探查前，應(yīng)首先觀察后牙周圍的角化齦量、牙齦退縮情況、釉突是否存在、根分叉是否暴露等。初學(xué)者常忽視釉突或釉珠的存在及處理，導(dǎo)致這一危險因素遺漏。

通過視診教學(xué)，可發(fā)現(xiàn)復(fù)雜的臨床問題，通過引導(dǎo)、討論加強對FI的認識。比如，修復(fù)體侵犯根分叉入口區(qū)，或充填體未遵循根分叉形態(tài)，甚至進行根分叉區(qū)充填（圖1）。諸如此類問題，恰恰反映了較多的非牙周專科醫(yī)師在學(xué)生階段，未得到規(guī)范的FI教學(xué)。

（二）探查

狹義上，針對FI的探查僅為確認FI形態(tài)及分度。廣義上講，針對FI的探查還包括探診深度、牙齦退縮、角化齦寬度、松動度等指標，以及與FI相關(guān)的咬合檢查（咬合創(chuàng)傷）、牙體牙髓檢查（根裂、牙周牙髓聯(lián)合病變）等。

對于初學(xué)者，較難的是確認FI形態(tài)及分度。臨床上，不同患者、不同牙位的FI形態(tài)多樣，骨吸收不規(guī)則，根分叉內(nèi)外常有軟硬組織阻擋，探查難度較實驗教學(xué)明顯增加。比如，F(xiàn)I探查時，尤其注意上頜磨牙近、遠中根分叉應(yīng)優(yōu)先從腭側(cè)進入。上頜第一前磨牙的近、遠中根分叉，在探查和記錄時容易被忽略。在探查確認FI的水平向分度時，深I(lǐng)I度與III度對于初學(xué)者常難以辨認，特別對于根分叉區(qū)牙槽骨破壞不規(guī)則的患牙。對此，可將注射器針頭人工彎制成近似Nabers探針的形態(tài)，進入根分叉并注射雙氧水沖洗液，觀察根分叉其他入口是否有泡沫冒出，并依此確認FI是否為III度（圖2）。需要注意的是，F(xiàn)I 的形態(tài)及分度，必須結(jié)合探查、影像學(xué)甚至手術(shù)暴露方可最終確認。

（三）影像學(xué)

根分叉探查在視野和可進入性方面存在一定的局限性，需要輔助影像學(xué)檢查。

然而，國內(nèi)教學(xué)常過度依賴影像學(xué)檢查，而忽視探查能力的培養(yǎng)。影像學(xué)檢查相對于視診和探查亦存在盲區(qū)，比如軟組織情況和I度FI。對于上頜磨牙和前磨牙近、遠中FI，二維片（根尖片、全景片）識別能力有限，影像學(xué)改變可側(cè)面反映FI的存在，但難以判斷根分叉區(qū)骨破壞情況。CBCT對于FI的評估具有三維優(yōu)勢，比根尖片更能準確判斷各方向的骨破壞程度，甚至比牙周探查具有更高的FI識別率，常常是術(shù)前診斷和方案制定的必要檢查手段。[9]

影像學(xué)對于FI的檢查非常重要，但不是全部。在教學(xué)形式上，必須放在多樣化的案例中，與探查相結(jié)合，與治療決策相印證，經(jīng)過反復(fù)練習(xí)和討論，才能學(xué)會準確識別和分析。[10]

（四）圍手術(shù)期檢查

FI的檢查在圍手術(shù)期也很重要，此階段具有最直接最真實的視野沖擊，伴隨治療前后明顯的根分叉病情變化，對于教學(xué)效果的提高十分必要。此階段常以見習(xí)為主、實習(xí)為輔。

具有根分叉手術(shù)指征的患牙，在翻瓣前的麻醉狀態(tài)下，通過骨探查直達牙槽嵴頂，可獲得普通探查無法測量的齦緣-牙槽嵴頂間距數(shù)據(jù)。在翻瓣狀態(tài)下，位于齦下的釉突可被發(fā)現(xiàn)，并即刻磨除；根分叉區(qū)的殘留牙石、根面凹陷清晰可見；根分叉區(qū)牙槽骨形態(tài)一目了然，骨高度更容易測量，以便確認去骨量。經(jīng)過手術(shù)治療的FI，其檢查并非一勞永逸，在復(fù)診復(fù)查階段，亦需要反復(fù)檢查，評估治療效果，防止復(fù)發(fā)或加重。比如，行根分叉隧道成形術(shù)的患牙復(fù)查時，應(yīng)提醒初學(xué)者再次檢查確認根分叉區(qū)的可進入性，同時排除繼發(fā)性根面齲。

由于我國牙周病學(xué)臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)周期短或時間分散，此部分教學(xué)常蜻蜓點水。為保證初學(xué)者對FI診斷和治療的全程學(xué)習(xí)機會，應(yīng)延長或集中實習(xí)時間，合理安排手術(shù)帶教，從而有效提高針對FI的臨床教學(xué)效果。

綜上所述，F(xiàn)I概念和影響因素的復(fù)雜性，決定了針對FI的教學(xué)，應(yīng)多種檢查方法相結(jié)合，多階段循序漸進，方能準確評估FI情況及傳達治療決策理念。鑒于目前國內(nèi)針對FI的教學(xué)在內(nèi)容和形式上結(jié)合欠缺，施教者需要不斷改善教學(xué)方法，初學(xué)者則需要知行合一，雙方共同促進理論向?qū)嵺`的知識提升。隨著技術(shù)發(fā)展，口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)將變得更加可視化和高效，比如虛擬現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展可能對諸如FI這類復(fù)雜問題進行更好的模擬和展示。[11]牙周內(nèi)窺鏡，作為一種微創(chuàng)檢查和治療手段，其開展亦將有助于在非翻瓣情況下，更有效評估FI。[12]這些前沿技術(shù)的學(xué)習(xí)和教學(xué)應(yīng)用，將加快理論向?qū)嵺`的知識提升效率。

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（A，虛線顯示正常冠修復(fù)邊緣）以及不利充填體未遵循根分叉入口形態(tài)，造成明顯懸突（箭頭），導(dǎo)致根分叉病變和拔牙（B，C）。

（A），探入根分叉（B），注射雙氧水沖洗液，在根分叉另一入口若有泡沫冒出（三角箭頭），則可判斷為III度根分叉病變。endprint