腹部手術(shù)后急性胰腺炎的診斷及治療

項(xiàng)和平 李賀 張長(zhǎng)樂

手術(shù)后急性胰腺炎( postoperative acute pancreatitis,PAP) 發(fā)生在非胰腺手術(shù)后，發(fā)病率并非罕見, 一些文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)5%以上^［1］, 以腹部手術(shù)后多見^［2］。 因受手術(shù)因素的影響, PAP癥狀不典型, 病程發(fā)展快, 往往誤診率和病死率都很高。因此只有提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí), 早期采取預(yù)防措施, 及時(shí)做出正確診斷,進(jìn)行積極有效的針對(duì)性治療, 才能及時(shí)控制患者病情，提高治愈率，減少病死率。安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院近3年來收治此類患者8例, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例, 男5例, 女3例, 年齡22～65歲。其中膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)3例, 胃癌行根治性全胃切除2例，門脈高壓行門奇斷流+脾切除術(shù)1例，肝葉切除術(shù)1例，腹腔自發(fā)性出血行剖腹探查腹腔內(nèi)止血術(shù)1例。確診時(shí)間2～7 d, 其中術(shù)后2 d 2例, 3、4 d各2例, 5、7 d各1 例, 平均3.8 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐8例,呼吸頻率增加, 呼吸困難甚至ARDS 1例，輕度黃疸5例。5例血淀粉酶均大于正常值上限3倍以上，6例放置腹腔引流管的病例腹水淀粉酶均大于正常值上線3倍以上。6例CT提示胰腺明顯腫脹,胰周有明顯滲出，2例CT提示胰腺無(wú)明顯異常。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組2003年制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中的急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)^［3］分型, 輕型急性胰腺炎5例, 重癥急性胰腺炎3例。

2 結(jié)果

8例中非手術(shù)治療5例, BUS引導(dǎo)下腹膜后膿腫引流2例，胰腺假性囊腫1例后期行內(nèi)引流術(shù)。8例患者均痊愈出院。

特殊病例:患者男，39歲，因“腹腔自發(fā)性出血”于2011年9月5日在外院行剖腹探查見患者胃后方胰腺上緣一血管破裂出血，予逢扎止血。術(shù)后患者心率在130～150次/min，腹腔乳膠管有暗血性液體引出，行腹腔BUS提示腹盆腔大量積液，考慮腹腔仍有出血，術(shù)后第2天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院準(zhǔn)備再次行手術(shù)治療，家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。入本院后行CT檢查提示，肝周、脾周、盆腔積液，胰腺周圍組織毛躁、胰周滲出，雙側(cè)胸腔積液（圖1）。血常規(guī)：HB 101 g/L，HCT 29%?？紤]術(shù)后重癥急性胰腺炎，查血淀粉酶：439 U/L,腹腔引流液淀粉酶：4939 U/L,支持術(shù)后重癥急性胰腺炎診斷。決定暫予保守治療，維持生命體征，保護(hù)臟器功能。予以禁食和胃腸減壓；吸氧；心、肺、肝、腎功能的監(jiān)測(cè)；生大黃、蓖麻油導(dǎo)瀉；皮硝腹部外敷，制酸、抑制胰酶分泌^［4］；美羅培南防治感染；抗休克、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；營(yíng)養(yǎng)支持等治療；在抗休克同時(shí)予以人血白蛋白應(yīng)用，以減輕胸腹水。動(dòng)態(tài)復(fù)查CT了解胰腺形態(tài)變化，9月9日復(fù)查CT胸腹腔積液明顯減少，但胰腺周圍滲出增多?；颊吆粑贝佟⒑粑щy，PO₂ 56 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），診斷ARDS予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸支持。無(wú)創(chuàng)呼吸支持5 d患者自主呼吸正常予解除呼吸支持。術(shù)后11 d在胃鏡下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后15 d患者高熱達(dá)39℃，行CT示胰腺尾部大量積液（圖2）。遂在BUS定位下行腹膜后積液穿刺，當(dāng)時(shí)即抽出300 ml膿性液體，并留置引流管。后多次在BUS定位下行胰周積液穿刺引流。10月28日復(fù)查CT胰腺周圍滲出基本吸收（圖3），患者痊愈出院，總住院時(shí)長(zhǎng)53 d。

3 討論

3.1 病因

術(shù)后胰腺炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與以下因素有關(guān)：(1)直接胰腺損傷^［5］，胰腺周圍的一些手術(shù)如行胃癌根治術(shù)時(shí)的胰腺包膜清除、清掃淋巴結(jié)，脾切除時(shí)的胰腺尾部損傷等可直接損傷胰腺實(shí)質(zhì)致使小胰管損傷，如處理不當(dāng)可引起胰腺炎^［6-7］。(2)胰液排除障礙，行膽道探查或十二指腸手術(shù)時(shí)引起Odd is 括約肌和十二指腸乳頭損傷、痙攣、水腫,及膽囊切除術(shù)時(shí)小的結(jié)石擠壓排入膽總管通過十二指腸乳頭時(shí)均可使胰液排出受阻引起胰腺炎^［8］。(3)胰腺組織缺血，麻醉及手術(shù)出血過多造成術(shù)中血壓長(zhǎng)時(shí)間過低,胰腺血液灌注不良以及其他任何導(dǎo)致胰腺血運(yùn)不良等因素均可導(dǎo)致手術(shù)后胰腺炎^［9-10］。(4)患者由于神經(jīng)、心理和情緒等因素影響, 引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂導(dǎo)致胰酶分泌增多；Oddis'括約肌痙攣引起胰液排泄不暢, 加上大手術(shù)后胰液中胰蛋白酶抑制物濃度的下降也是造成胰腺炎的一個(gè)因素^［11］。本文所介紹特殊病例的術(shù)后胰腺炎原因可能與術(shù)中縫扎止血引起胰腺損傷及患者失血過多引起胰腺組織缺血有關(guān)。

3.2 診斷

手術(shù)后胰腺炎最早可在手術(shù)當(dāng)日發(fā)生，但大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后第 1～4 天。主要表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸頻率加快、呼吸困難、心率加快、血壓下降、黃疸等,病狀體征多不典型,易被腹部手術(shù)后其他并發(fā)癥掩蓋而漏診、誤診。如果患者術(shù)后出現(xiàn)不能解釋的腹部癥狀，又無(wú)法用其他合理原因解釋時(shí)應(yīng)想到術(shù)后急性胰腺炎的可能。對(duì)懷疑術(shù)后胰腺炎的患者應(yīng)及時(shí)行血清、腹腔引流液淀粉酶測(cè)定，腹腔引流液淀粉酶特異性更高,更能及早診斷^［12-13］。腹部CT檢查是診斷術(shù)后胰腺炎所必須的,其一方面能夠?qū)σ恍┑矸勖覆桓叩幕颊咦龀鲈\斷，另一方面可以判斷胰腺炎嚴(yán)重程度及腹腔情況。我院對(duì)于術(shù)后急性胰腺炎患者常規(guī)行CT平掃或增強(qiáng)掃描，并且動(dòng)態(tài)觀察患者病程的CT表現(xiàn)，對(duì)診斷和治療有很大幫助。

3.3 治療

術(shù)后胰腺炎一經(jīng)診斷均應(yīng)立即針對(duì)性治療，治療原則仍以保守治療為主，主要治療措施如前面特殊病例介紹。在對(duì)PAP患者的治療中，筆者總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)供大家參考^［14］：(1)PAP的治療同一般急性胰腺炎一樣首選保守治療。(2)對(duì)于需要外科處理的術(shù)后重癥胰腺炎，避免早期手術(shù)。(3)如果能夠通過介入或穿刺治療解決患者問題，應(yīng)盡量避免創(chuàng)傷大的開腹手術(shù)^［15］。(4)如果預(yù)測(cè)到患者長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法經(jīng)口飲食，應(yīng)放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，可在透視下或胃鏡下放置。

3.4 預(yù)防

提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)是預(yù)防的關(guān)鍵，做好充分的圍手術(shù)期處理，維持術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，避免低血壓引起胰腺血流灌注不足和微循環(huán)障礙。手術(shù)操作輕柔、 細(xì)致認(rèn)真，盡量減輕對(duì)胰腺的刺激和損傷，包括探查和拉鉤對(duì)胰腺的刺激。對(duì)于術(shù)中可能引起胰腺損傷的高?；颊呷缥赴└涡g(shù)、脾切除、膽道手術(shù)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，監(jiān)測(cè)血淀粉酶。做到盡量避免術(shù)后發(fā)生PAP，一旦出現(xiàn)則應(yīng)早期診斷治療。

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（收稿日期：2012-01-14）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.027

作者單位：230601 合肥,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科(項(xiàng)和平、李賀)；230032 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科（張長(zhǎng)樂）

通信作者：項(xiàng)和平,Email:xhping1968@yahoo.com.cn

中華急診醫(yī)學(xué)雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P908-910